老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念

TheBasicConceptsofCardiacRehabilitationinOlderCoronaryPatients

貴州省人民醫院貴州省心血管病醫院心內科楊天和1老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念老年冠心病Anderson,J.L.etal.JAmCollCardiol2007;50:e1-e157穩定性心絞痛2老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念冠心病事件后，應給予心臟病患者特別關愛，旨在恢復其生活質量、保持或改善臟器功能儲備。為患者提供咨詢，使之堅持藥物治療計劃和采取健康的生活方式，以防止心臟事件再次發生。=心臟康復（CR）

ESC、AHA和ACC等有關指南已將CR列為Ⅰ類適應癥。3老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念老年冠心病患者CR的必要性與死亡有關的冠心病患者，其中86.0％年齡在65歲以上。老年患者發生心肌梗死及其血運重建治療，其并發癥的風險通常比年輕患者要高，致使住院時間延長及繼之而來的更長時間的身體去適應狀態（physicaldeconditioning）。老年患者心血管事件初次發作前，其健康狀況通常比年輕患者差，因而冠心病臨床表現一旦出現其身體去適應狀態就顯得更加嚴重。因此，老年患者若接受正式的心臟康復（cardiacrehabilitation，CR）和運動訓練計劃，將尤為受益J.Am.Coll.Cardiol.doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033publishedonlineSep20,2007;4老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念CR的目標CR的人員結構CR的核心要素CR的時段分配CR的實施途徑CR的問題與挑戰針對老年冠心病的CR綱要5老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念針對ACS的CR目標通過提供靈活、安全、有效而持之以恒的CR服務，旨在對患者：解除憂郁和焦慮改善健康狀況（healthstatus）提高生存質量。賦予希望（hope)增強自信心（confidence）6老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念CR涉及的人員

Whoshouldbeinvolved?CanJCardiol2006,22(11):905-11

藥劑師（Pharmacist）護士（Nurse）咨詢醫師（Consultant）全科醫師（GP）營養學家（Dietician）運動教練（Exerciseinstructor）戒煙顧問（Smokingcessationadvisor）社會服務（SocialServices）心理學家（Psychologist）社區護士（DistrictNurses）實習護士（Practicenurses）保健隨訪人員（HealthVisitor）二級預防保健（Secondarycare）7老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念ACS后CR的核心要素患者評估體力活動咨詢運動訓練飲食/營養咨詢體重管理血脂管理血壓管理戒煙心理管理EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17Copyright?byEuropeanSocietyofCardiology8老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆患者評估（Patientassessment）病史：復習患ACS的臨床過程I(A)查體：檢查心血管體征、PCI穿刺部位和肢端血運I(A)運動能力和缺血性閾值：IIa(C)ACS急性事件后4周內進行踏車運動亞極量負荷試驗或ACS后4–7周內平板運動最大負荷試驗（如有可能的話，尚需心肺運動試驗）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-179老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆患者評估（Patientassessment）1110老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆體力活動咨詢

（Physicalactivitycounselling）運動負荷試驗指南：I(B)若運動強度達5MET（能量代謝當量）以上尚不出現癥狀，可以恢復日常體力活動；否則，體力活動只能恢復到最大運動能力的50%，并循序漸進增加運動量。體力活動：緩慢而循序漸進的中等強度的有氧運動，如散步、爬樓梯，以及通過增加日常活動（如園藝或家庭勞作）以不斷補充運動量。I(B）每周2天從事抗阻運動可能有益。IIb(C)EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1711老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆運動訓練（Exercisetraining）應在醫務人員監督下且需有醫師開出的有氧運動處方方能進行：I(B)

低危患者:每周至少3次有氧運動，每次30–60min，運動強度為55–70%極量負荷(METs)或心率達到開始出現癥狀為宜。低危患者每周消耗熱卡需≥1500kcal

。中高危患者:與低危患者類似，但起始運動負荷應低于50%的極量負荷(METs)。抗阻訓練:每套動作中重復動作10~15次，直至適度疲勞，每周至少1h。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1712老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆有氧和抗阻運動訓練禁忌癥絕對禁忌癥：不穩定冠心病（心絞痛）1周內的急性心肌梗死失代償性心力衰竭未控制心律失常包括竇性心動過速重度肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞55mmHg）嚴重和有癥狀的主動脈瓣狹窄急性心肌炎、心內膜炎或心包炎急性全身性疾病或發熱馬凡氏綜合征未控制的高血壓（收縮壓>

180mmHg；>舒張壓100mmHg）體位性低血壓（收縮壓下降≥20mmHg伴眩暈或頭暈癥狀）主動、脈夾層近期栓塞血栓性靜脈炎在增殖性視網膜病變或中度至嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變的患者中，進行高強度的抗阻運動訓練（80–100%RM）。13老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆飲食/營養咨詢

（Diet/nutritionalcounselling）熱量攝入應與能量消耗平衡I(C)（通過體力活動等）避免體重增加I(C)選擇健康的食品：I(C)食物多樣化；低鹽食品；地中海飲食：水果、蔬菜、全谷類和面包、魚（特別是肥魚）、瘦肉、低脂乳制品；飽和脂肪的取代食品：蔬菜中的單飽和和多不飽和脂肪（橄欖油和菜籽油中的油酸）和海類食品，以減少脂肪總量達總能量的30%以下，其中飽和脂肪含量1/3以下；避免：超重，尤其是飲料和添加糖食品和咸類食物。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1714老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆血脂管理

（Lipidmanagement）低膽固醇和低飽和脂肪的地中海飲食I(B)食物富含ω-3脂肪酸所有患者均服用他汀類藥物，強化調脂。總膽固醇<175mg/dl，高危患者<155mg/dl；LDL-C＜100mg/dL，高危患者＜70mg/dL；甘油三酯<150mg/dlEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1715老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆體重管理

(Weightcontrolmanagement)減肥：I(B)建議減肥的肥胖對象：BMI≥30，或腰圍男性≥102cm，女性≥88cm。可考慮減肥的超重對象：BMI≥25，或腰圍男性≥94cm，女性≥80cm。尤其是伴隨多種危險因素（如高血壓、高脂血癥、吸煙、胰島素抵抗或糖尿病等）。制定個性化戰略，使體重減少5–10%并改變相關的危險因素。若目標不能實現，建議到專科減肥門診。EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1716老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念

◆血壓管理（Bloodpressuremonitoring）如果靜息SBP≥140mmhg或的DBP壓是≥90mmHg，則開始藥物治療。I(B)預期結果：EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17◆通常需<140/90mmHg。◆若患糖尿病或慢性心、腎功能衰竭，則應<130/80mmHg。◆若左室功能不全，則應<120/80mmHg。17老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆戒煙（Smokingcessation）目標：▲徹底戒煙。

▲暴露環境中無煙草煙霧

5As:Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange患者每次診室就診應被詢問煙草使用狀況。ⅠB吸煙者每次就診均應被勸告戒煙。ⅠA愿意戒煙者每次就診應予評估。ⅠC應給予咨詢服務和制定計劃以幫助患者戒煙，可包括藥物戒煙和/或安排戒煙計劃。ⅠA

每次診室就診所有患者應該被告知無論是在工作、家庭和公共場所避免接觸環境中的煙草煙霧。ⅠB

提供尼古丁替代療法：安非他酮（bupropion）或瓦倫尼克林（varenicline），或兩者聯用。ⅠBEuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1718老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念評價：即心理壓力篩查，通過訪談和/或其他標準化的測量工具而量化所表現出的有臨床意義征兆：抑郁、焦慮、憤怒或敵意社會孤立、婚姻/家庭困擾性功能障礙/調整酒精和/或其他精神藥物濫用。◆心理管理（Psychosocialmanagement）EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-1719老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念干預：對個人和/或小群體提供教育和輔導，使之接受和適應心臟疾病狀態，進行壓力管理，改變健康有關的生活方式（重返職業、汽車駕駛與性生活）。I(B)只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成員、親朋好友和/或其他相關人員積極參與。教導和支持自助策略和獲得有效的社會支持能力。若有工作相關壓力，則提供職業咨詢。I(B)預期的結果沒有臨床意義的心理問題擁有了壓力管理的技能EuropeanJournalofCardiovascularPrevention&Rehabilitation2010;17:1-17◆心理管理（Psychosocialmanagement）20老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念CR時段分配（Structureof

CR）第1階段: 住院期間（初步接觸）第2階段: 出院后早期（開始于ACS后1~3周，持續3~6月，但常持續至1年）第3階段: ACS后3-4周第4階段: 長期而持續JACCVol.50,No.14,2007:1400–3321老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆第1階段（住院期間）對MI/ACS后住院患者提供預防和康復服務的計劃了解情況信息與教育風險因素的評估個人健康計劃心理評估/支持轉診藥物治療JAmCollCardiol2007;50:1400–33.22老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念對MI/ACS后門診患者提供的早期預防和康復服務計劃家庭訪視（Homevisits）電話支持（Telephonesupport）心臟康復門診（

Clinics）JAmCollCardiol2007;50:1400–33.◆第2階段（開始于ACS后1~3周）23老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念健康&危險因素首次評估。健康教育（HealthEducation）運動（Exercise）放松（Relaxation）◆第3階段(ACS后3-4周)

JAmCollCardiol2007;50:1400–33.24老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念◆第4階段(長期而堅持不懈)

堅持鍛煉和體力活動堅持且養成良好的生活方式JAmCollCardiol2007;50:1400–33.25老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念恐嚇：威脅生命的事件（心肌梗死，重大手術）慢性疾病：預期壽命縮短、癥狀身份發生了改變：無效的定時炸彈擔心家人和伴侶的嫌棄而孤獨威脅到就業和財務狀況藥物的副作用（嗜睡，陽痿）受到他人的區別對待神經功能障礙生活方式的變化：吸煙、飲食、活動JAmCollCardiol2007;50:1400–33.對患者及其家庭的挑戰26老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念單獨和群體均可完成地點: 家庭社區診所

菜單：混合了所有4個階段內容，提供了個性化的一攬子服務。受到他人的區別對待工作人員提供服務方法靈活多樣，可基于家庭、電話和InternetJAmCollCardiol2007;50:1400–33.CR的實施途徑27老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念ACS后CR獲益的證據迄今，一項最大的薈萃分析入選了47個隨機化研究，共10794例，比較了基于運動的心臟康復與常規治療的優劣。中長期隨訪（12個月以上），基于運動的心臟康復降低總體死亡率[RR0.87(95%CI0.75,0.99)，（3年死亡率下降20~25%）和心血管死亡率[0.74(95%CI0.63,0.87)]。10個涉及到與健康相關生活質量的研究，其中7個研究強烈的證據表明，基于運動的心臟康復治療比常規治療明顯提高了ACS患者的生活質量。28老年冠心病患者心臟康復治療的基本概念TheENRICHDInterventionDidImproveLateSurvival(>6Months)Latesurvivaldependedonwhetherdepressionimprovedoverthecour