羊

水

栓

塞羊水栓塞歷史發生在手術室…患者，31y,G5P1孕39+2W，前置胎盤，疤痕子宮。

9:20入室，測血壓135/79mmHg、HR91bpm、SpO298%。

9:30開始麻醉，麻醉順利，平面T10-S，血壓為100/64mmHg、HR101bpm、SpO298%。

9:55開始切皮

10:01在進腹后準備打開子宮時，主刀醫生感到有“溫水”滴在腳上，既叫巡回看看，巡回看了說是血性羊水。此時患者突然出現煩躁，幾乎同時出現呼吸心跳驟停，監護儀上心電圖直線，SpO2為0。10:02立刻進行CPR，氣管插管心外按壓，靜推地米20mg、罌粟堿60mg、氨茶堿0.25g、阿托品1mg，腎上腺素1mg、手控通氣。右上肢建立一條外周靜脈通道。快速輸入賀斯。

10:04出現室顫，立刻除顫成功，靜推多巴胺20mg、腎上腺素1mg等藥物支持(這是內科處理的)。此時血壓83/31mmHg，HR164bpm，SpO289%。頸內靜脈置管(抽取一注射器的血，立刻送上級醫院化驗)。泵多巴胺10ug/min/kg。

10:15出現皮疹(過敏反應)，可以看到皮膚上的大片皮疹。立刻靜注氫考500mg。

10:30出現子宮出血，各穿刺點出血，診斷DIC。此時心率開始逐漸下降，速度由慢到快，很快心率就降到50bpm一下，再次胸外按壓，使用腎上腺素、多巴胺等。同時立即行子宮切除術。開始輸血漿(1100ml)。

10:45開始輸冷沉淀(26袋)、懸紅(2500ml)。此時氣管內出現大量粉紅色泡膜樣痰，很多很多，都來不及吸。只能間斷通氣。

11:15心電圖一直線，最終搶救無效。

羊水栓塞歷史問題：病因？機制？臨床表現、分期、診斷？治療原則？羊水栓塞歷史定義：在分娩過程中羊水進入母體血液循環引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎功衰竭或突發死亡的分娩期并發癥。發病率：1：5000～1：8000產婦死亡率：70%～80%羊水栓塞歷史病因：羊水主要經宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內壓力過高：宮縮過強、強直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術羊膜腔穿刺、大月份鉗刮羊水栓塞歷史好發因素：高齡產婦、多產婦、過強宮縮、急產誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產術羊水栓塞歷史機制：A、急性呼吸循環衰竭B、急性彌散性血管內凝血（DIC）C、急性腎功能衰竭羊水栓塞歷史臨床表現：發病時期：90%以上的病例發生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強前驅癥狀：寒戰、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭羊水栓塞歷史1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環衰竭及變態反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱羊水栓塞歷史2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血羊水栓塞歷史3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥羊水栓塞歷史診斷：臨床表現：病史、不明原因的休克輔助檢查：

1.查羊水有形物質：肺動脈、下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

羊水栓塞歷史治療原則臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

改善低氧血癥抗過敏抗休克防治DIC

防治腎功能衰竭預防感染羊水栓塞歷史（一）改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數為佳羊水栓塞歷史（二）抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現前驅癥狀時立即應用腎上腺皮質激素原理：改善、穩定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg

2.地塞米松

20mg3甲基強地松龍80～200mg羊水栓塞歷史（三）抗休克補充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據中心靜脈壓指導輸液調整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.間羥胺

20～80mg＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min羊水栓塞歷史糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2.速尿

40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。

3.營養心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質測定監測。羊水栓塞歷史（四）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內凝血,發病10分鐘內使用效果更佳。首次應用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25～35分鐘左右。抗纖溶藥物：在應用肝素的基礎上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。羊水栓塞歷史（五）防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～40mg＋25%GS20mliv羊水栓塞歷史（六）預防感染應用腎毒性小的廣譜抗生素羊水栓塞歷史（七）產科處理羊水栓塞發生在胎兒娩出前，應積極搶救，待病情穩定，迅速結束分娩、剖宮產。宮口開全，先露棘下應助產。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續進入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術發生羊水栓塞應停止手術進行搶救。羊水栓塞歷史小結1羊水栓塞的原因比較是一由由胎兒細胞碎屑或是其他物質所誘發的過敏反應，反而不太像是栓塞所引起的反應，現已改名為妊娠過敏反應綜合征（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）。羊水栓塞歷史小結2目前多數學者認為，AFE不是一個“全或無”的疾病表現,而是可以從亞臨床（無癥狀）,

到迅速致命。雖然此病癥無從預知,或預防,治療也無十分把握,但臨床上只有高度的警戒心,一旦懷疑,及早治療,把握急救的第一時間,可以提高搶救成功率，并改善預后.

羊水栓塞歷史小結3根據目前對AFE的認識，在處理中應抓住抗過敏治療、降低肺動脈高壓和早期應用肝素等重要環節。羊水栓塞歷史小結4AFE是產科臨床急、危重癥，往往需要多學科協作才能獲得最佳效果。在AFE處理中麻醉科醫師可以大有作為的，例如：

1）迅速插管,確保母體與胎兒氧氣的供應,可提高復蘇后神經功能恢復率；

2）迅速行CVP插管,指導循環的維持，同時可以抽取右心靜脈血，以便監測胎

兒組織物質（fetaltissurematerials），作為日后診斷依據，並且可以由此給予急救藥物.

3）給予適當的麻醉,立即安排緊急剖腹產，以求第一時間能娩出胎兒,以提高胎兒的存活率.羊水栓塞歷史羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環機械阻塞較小的肺血管羊水內大量促凝血物質血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統迷走神經反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內抗原Ⅰ型變態反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環功能衰竭肺組織產生、釋放PGF