產后出血的定義01產后出血的病因02產后出血的急救護理03產后出血的預防04產后出血01產后出血的定義產后出血（postpartumhemorrhage）是指胎兒娩出后24小時內，陰道流血量超過500ml者。產后出血是分娩期嚴重的并發癥，是我國目前孕產婦死亡的首要原因，發生率占分娩總數的2%-3%。02產后出血的病因1.子宮收縮乏力最常見的原因，占70%-80%2.胎盤因素胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤胎膜殘留3.軟產道裂傷4.凝血功能障礙03產后出血的急救護理1.協助產婦取平臥位，立即建立靜脈通道，給予保暖、吸氧2.做好急救物品及藥品準備，遵醫囑盡快輸液、輸血，并記錄出入量3.密切監測血壓、脈搏、呼吸、神志變化，觀察皮膚黏膜、嘴唇及指甲的顏色，注意宮縮及陰道流血情況，發現休克征象立即報告醫生4.根據產后出血的不同原因，協助醫生進行相應的止血措施5.根據醫囑準確采集各種標本，及時送檢04產后出血的預防1.妊娠期加強孕期保健，及時治療全身性疾病凡有血液病不宜妊娠者應及時終止妊娠對有產后出血傾向的孕婦，應加強產前檢查并積極糾正，提前入院待產2.分娩期：正確處理產程第一產程：嚴密觀察產程進展，安慰產婦，消除其思想顧慮，合理應用鎮靜劑，加強營養，注意休息；有產后出血可能者，保持靜脈通暢，做好輸血和急救的準備2.分娩期：正確處理產程第二產程：正確保護會陰，正確掌握會陰切開的時機，胎兒娩出不宜過快，勿使胎頭過早仰伸，陰道助產術要嚴格按操作規程進行。有出血可能者，當胎兒前肩娩出后，立即肌內注射或靜脈推注縮宮素10U2.分娩期：正確處理產程第三產程：在胎盤未剝離之前，避免擠壓子宮及牽拉臍帶，胎盤剝離后及時協助娩出。胎盤娩出后仔細檢查是否完整，有殘留者應及時取出，常規檢查軟產道有無損傷，有損傷及時縫合休克01心搏驟停02孕、產婦轉院與運送

03目錄CONTENTS掌握：休克、心搏驟停的臨床表現與處理措施。熟悉：1.休克的分類。

2.休克、心搏驟停等產科急癥的病因。了解：孕產婦轉院與運送的評估與注意事項。01休克添加需要標題添加需要標題添加需要標題添加需要標題概念

休克（shock）是機體受到致病因素的強烈侵襲后，發生的一種危重的臨床綜合征。是由于急性循環功能障礙、全身組織和臟器的血流灌注不足，引起組織缺血、缺氧、代謝紊亂及各種重要臟器功能發生嚴重障礙的綜合征。一、休克病理生理變化血管內有效循環血容量絕對或相對不足微循環的障礙，小動脈的痙攣,毛細血管的淤滯機體重要器官血流灌注不足，組織缺氧，代謝紊亂全身組織器官不可逆損害而引起孕產婦死亡一、休克分類產科失血性休克：妊娠期失血性休克分娩期失血性休克產后失血性休克產科非失血性休克：感染性休克、創傷性休克阻塞性休克、仰臥位低血壓綜合癥過敏性休克一、休克診斷早期診斷疑為休克的，判斷患者是否處于休克狀態判斷依據：臨床表現、實驗室檢查在積極搶救的同時查找原因一、休克急救措施監測生命體征血流動力學監測全身檢查積極抗休克糾正酸堿平衡和電解質紊亂一、休克急救措施-抗休克措施去除病因擴容血管收縮藥/血管舒張藥糖皮質激素：抗炎癥、抗過敏一、休克02心搏驟停添加需要標題添加需要標題添加需要標題添加需要標題疾病概念心搏驟停（cardiacarrest,CA）：指患者的心臟在正常或無重大病變的情況下，受到嚴重打擊引起的心臟有效收縮和泵血功能突然停止。CA導致循環中斷，引起全身嚴重缺血缺氧。二、心搏驟停臨床表現急性意識喪失及喘息后呼吸停止心音消失，橈動脈、股動脈或頸動脈搏動消失急性蒼白或發紺，出現痙攣性強直瞳孔急性無力性散大（心搏驟停30s后開始）腦電波低平，心電圖改變二、心搏驟停急救措施基礎原則搶救步驟基礎生命支持要點二、心搏驟停急救措施—基礎原則C胸外按壓A保持氣道通暢B人工呼吸二、心搏驟停急救措施—搶救步驟檢查呼吸胸外按壓開放氣道人工呼吸AED除顫藥物治療二、心搏驟停急救措施—搶救步驟胸外按患者置于硬木板或地板上手指上翹，兩臂伸直，垂直按壓按壓幅度：胸骨下陷至少5cm，緩慢放開按壓頻率：＞100次/min按壓與放開的時間比為1：1盡可能減少中斷胸外按壓的時間二、心搏驟停急救措施—搶救步驟人工呼吸仰頭抬頦法開放氣道正常吸氣即可，無需深吸氣持續吹氣1s以上避免過度通氣胸外按壓與人工呼吸比為30：2.二、心搏驟停急救措施—搶救步驟AED除意識喪失的3-5min立即實施CPR及除顫，存活率最高雙向波能量首劑量120-200J首次電復律電擊失敗，再次電擊時逐漸提高能量級別二、心搏驟停03孕產婦轉院與運送添加需要標題添加需要標題添加需要標題添加需要標題指征潛在產科并發癥和胎兒并發癥妊娠期合并內、外科急性病妊娠期外傷產后出血、產后感染等四、孕產婦轉院與運送四、孕產婦轉院與運送安全性評篩查醫療檢查、病情評估、平穩治療選擇有接診能力的醫院，并聯系好做好醫患溝通，交待轉送的利、弊、風險，并簽轉院同意書提交轉診病程記錄，并寫好病情介紹注意事項醫護人員全程陪同完成三項治療關鍵檢測內容四、孕產婦轉院與運送注意事項完成三項治療采取側臥位：左側傾斜臥位，預防仰臥位綜合征、胎盤早剝吸氧：增加孕婦的氧飽和度也會增加胎兒的氧飽和度靜脈輸液：至少一條通暢的靜脈通路低血容量應保證兩條外周靜脈通路四、孕產婦轉院與運送注意事項關鍵檢測內容生命體征母體心肺功能狀態，子宮收縮和胎心率等產后患者注意保暖，密切觀察子宮底有無增高及陰道流血情況新生兒體溫、呼吸、心率、膚色、氧濃度四、孕產婦轉院與運送識別01高危因素02并發癥03處理04目錄CONTENTS01識別胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出02高危因素肩難產史妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常第一產程延長或產程停滯陰道器械助產03并發癥母親軟組織損傷肛門擴約肌損傷產后出血子宮破裂恥骨聯合分離新生兒臂叢神經癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷04處理HELPERRH=

Help

(call

for

additional

assistance)尋求幫助E=

Evaluate

for

episiotomy評估是否要會陰切開L

=

Legs

(McRoberts

Maneuver)抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P=

Pressure

(suprapubic)恥骨上加壓E=

Enter

the

vagina手進入陰道R

=

Remove

the

posterior

arm取后臂R=

Roll

the

patient

(two

hands

and

knees)翻轉病人H=

Help

(call

for

additional

assistance)尋求幫助啟動針對肩難產的院內常規適當的通知方式增加護士增加援助人員：新生兒復蘇人員、產科及外科人員、麻醉人員E=

Evaluate

for

episiotomy評估是否要會陰切開肩難產不是軟組織造成的難產考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據臨床判斷及最初操作效果做出決策L

=

Legs

(McRoberts

Maneuver)抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部McRoberts操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起；增加骨盆的前后徑；使胎兒脊柱屈曲P=

Pressure

(suprapubic)恥骨上加壓助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復蘇作用力應能使前肩內收一開始持續用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘E=

Enter

the

vagina手進入陰道（1）Rubin操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內收并旋轉到斜徑上繼續Mcroberts操作E=

Enter

the

vagina手進入陰道（2）Woods旋轉操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉肩向恥骨結合Rubin操作：接生者兩手各作用于前及后肩協同旋轉E=

Enter

the

vagina手進入陰道（3）反向Woods旋轉法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉法反向旋轉胎當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成功R

=

Remove

the

posterior

arm取后臂順著后臂往下達到肘部：

通常在胎兒胸前在肘部使手臂彎曲使前臂由胸前娩出：

直接抓手并拉出會導致骨折R=

Roll

the

patient

(two

hands

and

knees)翻轉病人把病人轉為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩概念及病因02臨床表現與診斷03羊水栓塞概述0101

概述羊水栓塞是孕產婦死亡的重要原因之一；孕產婦死亡率是反映一個國家一個地區經濟、文化水平的突出標志。它要破壞三個家庭；降低孕產婦死亡率是我們的責任。主要死亡原因出血41.3%

妊高征11.9%

羊水栓塞10%妊娠和并心臟病9.6%妊娠合并肝病4%感染2%02概念與病因定義：羊水栓塞（AmnioticfluidambolismAFE)是指分娩過程中，羊水物質進入母血循環引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征羊水栓塞發生在足月妊娠、早產、晚期流產、中期引產是孕產婦死亡的重要原因之一發生率、死亡率差異較大主要原因根據臨床美國：1:8000-1:80000，死亡率80%以上澳大利亞：發病率1.03/10萬，孕產婦死亡第二位原因羊水栓塞引起死亡占孕產婦死亡的10%，英國占7%病因（1）羊水中內容物有胎兒角化上皮細胞、毳毛、胎脂、胎糞、粘液等有形物質，這些物質進入母體循環引起肺動脈栓塞，羊水中另有促凝物質進入母血中引起DIC，羊水中有形成分對母體是一種致敏原，導致過敏性休克。病因（2）過去認為，AFE導致肺部血管機械性梗阻，引起肺動脈高壓、急性肺水腫、肺心病、左心衰低血壓、低血氧癥，以致全身多器官功能衰竭近來，認為正常羊水進入母血可能無害，而羊水入血后引起血管活性物質的釋放才是重要因素病因（3）目前，AFE并不是IgE參與的I型變態反應，AFE可能是無抗體參加的過敏樣反應在反應中異體物質引起肥大細胞脫顆粒，異常的花生四烯酸代謝產物產生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等進入母體血循環，引起一些列嚴重的生理改變故有學者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”（AnaphylactoidSyndromofPregnancy）高危因素宮縮過強：產后過量使用催產素和前列腺素制劑的病史胎膜早破、人工破膜高齡初產、多胎初產過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術產、中期引產等羊水栓塞進入母體的途徑宮頸內膜靜脈胎盤附著處或附近胎膜周圍血管腿模血管通道病理性開放的血竇有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宮產史03臨床表現與診斷臨床表現（1）前驅癥狀心功能衰竭凝血功能障礙急性腎功能衰竭胎兒宮內缺氧臨床表現（2）前驅癥狀

煩躁不安、寒戰、氣急、嘔吐心功能衰竭

呼吸困難，心率加快，紫紺，血壓下降，昏迷，抽搐

也可尖叫一聲，呼吸心跳驟停

多發生在第一產程，也可發生在第二、三產程，1/3病人產后半小時內死亡臨床表現（3）凝血功能障礙

高凝期：抽血時血液迅速凝固；

出血：陰道出血、牙齦出血、皮膚出血、血尿、全身出血急性腎功能衰竭

少尿、無尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升胎兒宮內缺氧臨床表現（4）注意幾個特點：1.前驅癥狀后很快進入深度休克2.休克無法用出血解釋；3.較早出現深昏迷及抽搐；4.肺底較早出現濕羅音5.癥狀不一定同時出現，也不是從第一癥狀發展到第二癥狀，再發展到第三癥狀。可以休克為主要癥狀，也可以DIC為主要癥狀，千萬不要把羊水栓塞導致的產后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。臨床表現（5）注意幾個特點（2）6.可以猝死為表現7.胎膜也可以不破裂8.也可以發生在中期妊娠9.脈壓差減小，心率加快早于血壓下降病理、實驗室診斷（1）尸體解剖：右心室肥大、肺水腫、肺泡出血、肺內直徑小于1mm的微動脈和毛細血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的黏蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中病理、實驗室診斷（2）子宮切除標本：子宮頸旁靜脈叢及子宮下端周圍，特別是在切口周圍下子宮靜脈叢有羊水物質心內注射時取血：血標本取自右心室最好，臨床上可用中心靜脈壓測定時插管取上下腔靜脈血血標本離心靜置分成三層：取中層漿層鏡檢尸解肺臟毛細血管內染角化上皮，此為羊水內脫落的胎兒表皮細胞病理、實驗室診斷（3）過去認為：母親外周血中找到鱗狀上皮細胞或其他羊水成分是早期診斷的依據，簡單、易行、迅速。但近年有不同看法，認為外周血中找到鱗狀上皮無意義，因為穿刺時可將母體上皮細胞污染血液態度：可以做參考羊水栓塞預防與治療0404預防與治療預防合理使用催產素人工破膜應在活躍早期進行產力過強、急產——縮宮素抑制劑嚴格掌握羊水穿刺指證及技術對有誘發因素的產婦提高警惕剖宮產時先吸羊水再處胎頭，大月份鉗刮手術時應先破膜羊水流凈再鉗刮治療（1）早發現、早診斷、早治療國外主張針對三個方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止DIC建議-產房備有面罩、呼吸機、血氧飽和度檢測儀-要躲科協作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。治療（2）積極采取以下措施：1.正壓給氧：5分鐘無效或心肺功能停止，應即刻給予呼吸機，及早氣管插管給氧；2.合理呼吸支持基礎上及時阻斷ARDS發生3.給予大量晶體液糾正休克；4.早期使用肝素，防止微血栓形成；5.肺A插管，監測指導治療治療（3）國外提出：（1）在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降；（2）使用縮宮素過程中，出現過敏樣反應；以上兩點視為羊水栓塞的表現治療（4）——治療中出現的幾個問題立即使用激素：DXM20-40mgiv早期使用肝素纖維蛋白原用量要足：4.5-6g,同時也可用凝血蛋白復合物、血漿要有心、肺、腦復蘇的基本技術羊水栓塞搶救的9項措施關于子宮切除問題目前搶救存在的問題早期使用肝素（1）25-50mg肝素加入100mlNS中，1小時內滴完；或1mg/kg,,4-6小時重復一次24小時150mg-200mg可用凝血時監測肝素用量15’-20’適量或APTT>1倍<15’用量不足>30’過量早期使用肝素（2）試管法測定凝血時間方法：取靜脈血3ml;開始計時；取下針頭，將1ml血樣沿管壁注入3個內徑為8mm的玻璃試管；放入37度水浴，垂直；3分鐘后，每隔30s傾斜第一試管一次，傾斜度為30度，指導血液凝固；確認第一試管內血液凝固后，同法處理第二管，確定第二管凝固后處理第三管停止計時，所計時間為凝血時間（5-10min）早期使用肝素（3）或取5ml血6s凝固->200ml纖維蛋白原10-15s相當于纖維蛋白原150mg>30s凝固相當于纖維蛋白原<100mg早期使用肝素（4）結果判斷：

高凝<6s

異常凝血時>12s

凝血塊<40%凝血塊與1小時內溶解以凝血時估計纖維蛋白原<6>150mg%>6凝固、不穩定<100-150mg%

松解或溶化>30<100mg%早期使用肝素（5）DIC篩查

血小板≤10萬，重癥≤5萬或進行性下降

凝血酶原（PT）≥15s（對比照>3s）

纖維蛋白原<1.5g/L,APTT延長10s以上為內源性凝血因子缺乏，DIC。如，縮短為高凝狀態。羊水栓塞搶救九項措施DROP=CHHEBS九項措施D—多巴胺C—西地蘭R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罌粟堿B—輸血S—NaHCO2關于子宮切除問題（1）決定子宮切除前，可以討論考慮以下關于髂內動脈結扎問題、子宮動脈栓塞問題，一般由于病情危重，難以實施子宮切除指征，根據經驗應達到兩條（1）保守治療無效，已“彈盡糧絕”（2）病人陰道出血多，已威脅到生命安全，必須要通過子宮切除解決。關于子宮切除問題（2）子宮次全切除還是子宮全切？——可行全子宮切除術子宮切除術后富強內又有出血：不要急于開腹“二進宮”，可在B超引導下穿刺；主要是全身治療，治療DIC。定義及病因01處理02預后03預防04子宮內翻01定義及病因子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變。這是一種分娩期少見而嚴重的并發癥，多數發生在第3產程，如不及時處理，往往因休克、出血導致產婦在3～4小時內死亡。子宮內翻多數由于第三產程處理不當，但其先決條件必須有子宮壁松弛和子宮頸擴張存在。1.助產者強拉附著子宮底部的胎盤臍帶

2.臍帶過短或纏繞胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶3.先天性子宮發育不良或產婦過度衰弱，在產程中因咳嗽或第二產程用力屏氣，腹壓升高，4.產婦站立分娩，胎兒體重對胎盤臍帶的牽拉作用而引起子宮內翻。5.妊高征時使用硫酸鎂使子宮松弛。按發病時間：

急性子宮內翻

慢性子宮內翻按內翻程度：

完全性子宮內翻

不完全性子宮內翻02處理及時發現并明確診斷子宮翻出。積極地緩解疼痛，控制出血、感染和休克。治療措施：子宮回納術和子宮切除術。復位前禁用宮縮劑1.經陰道徒手復位2.經陰道水壓復位3.經腹手術復位03預后急性完全性子宮內翻，一般在發病后病人立即陷于嚴重休克狀態。若未及時發現并搶救，往往在發病3～4h內死亡，病死率為15%～16%，最高死亡率可達43%。常見死亡原因是休克、出血和感染。但如能及時發現，糾正休克的同時可經陰道行手法還納術，預后良好。

04預防1.加強接生人員的訓練，做好第3產程的處理是預防子宮內翻