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文檔簡介

醫療保險定點管理制度第一章總則第一條為了規范醫院與醫療保險機構的合作，確保醫療保險服務的質量和可連續發展，訂立本規章制度。第二條醫療保險定點管理制度適用于我院與各級醫療保險機構的合作管理。第二章醫院定點管理第三條我院由管理負責人牽頭，依據相關法律法規和醫療保險政策要求，訂立醫院定點管理方案，明確醫院定點的范圍、標準和流程。第四條我院定點范圍包含門急診、住院、特殊檢查與治療等相關診療項目，定點標準依照醫療保險政策要求進行訂立。第五條醫療保險定點管理包含定點申請、備案、監管和評估等環節。醫院需按規定向醫療保險機構供應相關信息，并搭配醫療保險機構進行定點監管和評估工作。第三章定點合作與商定第六條醫院在與醫療保險機構簽訂合作協議前，需進行充分的準備工作，包含但不限于適應醫療保險政策、加強內部管理、提高醫療服務質量等。第七條合作協議應明確雙方的權益和義務，包含醫院定點范圍、醫保支出方式、醫療保險報銷流程等內容，并受相關法律法規和政策法規的管束。第八條醫院與醫療保險機構合作期限一般不超出三年，雙方可依據實際情況進行延期等適當調整。第九條醫院在與醫療保險機構合作期間，不得違反醫療保險政策規定，不得進行虛假報銷、騙取報銷和其他違法違規行為。第四章定點申請與備案第十條醫院在申請醫療保險定點時，需提交具備法定資質和條件的申請料子，包含但不限于醫院基本情況介紹、醫院設施設備情況、醫療服務本領和質量掌控措施等。第十一條醫療保險機構應依據醫院的定點申請料子進行審查，對符合要求的醫院進行備案，并及時告知醫院備案結果。備案料子應保管三年以上。第十二條醫院在備案后，應及時向醫療保險機構報送相關信息，包含但不限于醫院人員更改、設施設備更改、診療項目更改等。第五章定點監管與評估第十三條醫療保險機構有權對我院進行定期和不定期的定點監管，并及時反饋監管結果。醫院應依照要求搭配醫療保險機構進行監管工作。第十四條醫療保險機構定期對我院的定點服務質量進行評估，評估內容包含但不限于醫院的服務態度、服務質量、診療合理性等。評估結果可作為醫院定點管理和合作洽談的緊要參考依據。第十五條醫院在發現醫療保險定點管理中的問題或存在的困難時，可向醫療保險機構提出合理化建議，并樂觀搭配改進工作。第六章違規處理與糾紛解決第十六條若發現醫院存在違反醫療保險政策和違規行為的，醫療保險機構有權采取相應的處理措施，包含但不限于暫時停止定點資格、扣罰金額、追究法律責任等。第十七條在醫療保險定點合作中發生糾紛時，雙方應首先通過友好協商解決。如無法通過協商解決的，可依法向有關行政或司法機關申訴或起訴。第七章附則第十八條本規章制度由管理負責人負責解釋，并在實施過程中依據需要進行適當修

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