重癥顱腦損傷的護理EICU顱腦損傷是常見的外科急癥，其發生率在全身各部位損傷中占第二位，僅次于四肢損傷，但病死率和致殘率均居首位。在中國每年大約60萬人發生顱腦損傷，其中死亡10萬人左右。常因交通和工礦作業事故、高空墜落、跌倒、銳器或鈍器擊打頭部所致，戰時多見于火器傷。0102一·概述顱腦損傷(headinjury)指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷）、顱骨骨折和腦損傷。（注：三者可單獨或合并存在）二·定義根據損傷部位可分為顱損傷和腦損傷兩部分。1·根據腦損傷發生的時間和機制分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷前者主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；后者主要有腦水腫和顱內出血。2·根據受傷后腦組織是否與外界相通分，分為開放性顱腦損傷(openbraininjury)和閉合性顱腦損傷(closedbraininjury)。凡硬腦膜完整的腦損傷均屬于閉合性腦損傷；有硬腦膜破裂、腦組織與外界相通者為開放性腦損傷，常伴有頭皮裂傷和顱骨骨折。傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷;有明顯神經系統陽性體征;體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。重型三·臨床癥狀和體征AB腦原發損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等;已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止2、特重型不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。早期CT檢查已發現的腦挫裂傷或顱內小血腫，病人無明顯意識障礙加重的，應多次CT復查以了解水腫范圍和血腫有無擴大，腦室有無受壓以及中線結構有無移位等。傷后6小時以內的CT檢查如為陰性結果，不能排除顱內血腫的可能。應多次重復CT，以便早期發現遲發性血腫。有利于非手術治療或術后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。CT檢查：3·輔助檢查1·嚴密監測意識、瞳孔、生命體征變化及肢體活動，其中意識觀察最為重要。意識障礙分類為：嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷總分15分，分值越低表示意識障礙越嚴重。15分表示意識清醒，8分以下為昏迷，3分以下為深昏迷或腦死亡，罕有生存。四·觀察要點昏迷：淺昏迷：意識遲鈍，反復呼喚偶爾能應，但不能正確回答問題，對強烈刺激有逃避動作，深淺發射存在。昏迷：意識喪失，常有躁動，強烈疼痛刺激反應遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發射尚存。深昏迷：對外界任何刺激均無反應，深淺反射，瞳孔對光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強。GCS昏迷評分量表：睜眼反應評分言語反應

評分

運動反應

評分自動睜眼4能對答，定向正確5可按指令動作

6呼喚睜眼3

能對答，定向有誤4

刺痛定位

5刺痛睜眼2語無倫次，不能對答3刺痛肢體回縮

4不能睜眼1只能發聲，無語言2刺痛時雙上肢過度屈曲3不能發聲1不能發音

1刺痛時四肢過度伸展2

刺痛時無動作1生命體征包括：意識、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對神經外科工作具有重要指導意義。血壓：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血壓升高，脈壓差差加大，表現出現顱內壓增高癥狀，此時極易發生腦疝，應提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節律，幅度，形態，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當腦疝發展至中期時，呼吸深而慢，到了晚期出現潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評估脈搏的脈率，節率，強弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。（2）生命體征瞳孔：評估雙側瞳孔的對光反射，瞳孔的大小，對稱性，等圓，對判斷病情和及時發現顱內壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。0203014．神經系統癥狀：原發性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時出現，不會繼續加重。繼發性腦損傷如顱內血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現。若同時還有意識障礙進行性加重表現，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統：下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍可致消化道出血，應觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。另外，長期留置導尿管易引發泌尿系感染，下丘腦變損可引起尿崩，應評估每小時尿量。應定期查尿常規，細菌培養等（6）泌尿系統：顱內壓增高臨床表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙及生命體征的變化等。顱內壓增高”三主征”:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫.1·頭痛是最常見的癥狀，系顱內壓增使腦膜血管和神經受刺激與牽拉所致。以清晨和晚間較重，多位于前額及顳部，以脹痛和撕裂痛多見。2·嘔吐多呈噴射狀，常出現與劇烈頭痛時，易發生與飯后，可伴惡心，系因迷走神經受激惹所致。3·視乳頭水腫因視神經受壓、眼底靜脈回流受阻引起。4·慢性顱內壓增高的病人往往神志淡漠，反應遲鈍；急性顱內壓增高的病人有明顯的進行性意識障礙甚至昏迷。2·嚴密觀察有無顱內壓增高的表現。中期：患側瞳孔散大，眼球固定，對側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到，繼而患側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常。藥物性瞳孔：雙側瞳孔散大：阿托品中毒。晚期：倆側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失。雙側瞳孔縮小：嗎啡，水合氯醛中毒。注意綜合分析判斷病情變化。腦疝：3·合并顱底骨折者注意耳、鼻腔有無液體流出。顱底骨折的臨床表現：

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷的腦神經顱前窩鼻漏

眶周、球結膜下（熊貓眼征）嗅神經、視神經顱中窩鼻漏

和耳漏乳突區面神經、聽神經顱后窩無乳突部、枕下部、咽后壁第9-12對腦神經4·開放性顱腦損傷病人注意密切觀察傷口局部是否清潔。意識障礙與腦損傷、顱內壓增高有關。清理呼吸道無效營養失調有廢用綜合征的危險潛在并發癥顱內壓增高腦疝癲癇等五·常見護理診斷現場急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護理記錄搶救工作一定要穩﹑準﹑快。01做好充分的思想準備，物品準備及搶救準備，如氧氣﹑吸引器﹑搶救車﹑治療盤﹑壓舌板等。將病人安置于搶救室或平車上就地搶救，盡量減少搬動，以免加重病情。02立即觀察意識﹑瞳孔﹑血壓及肢體活動情況并做好記錄。同時詢問病史，了解受傷時間，外力的性質，作用部位，傷后的意識狀態以及臨床表現。03急救護理措施顱內壓增高明顯或已發生腦疝者，應快速靜滴20%甘露醇250~500毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增強脫水效果，以爭取手術時機。保持呼吸道通暢，嘔吐者應將頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時，應去枕平臥并托起下頜，必要時應用通氣道，給與氧氣吸入。嚴重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑，必要時氣管插管，人工輔助呼吸。010201立即糾正休克。開放性顱腦損傷的病人，應迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時補充血容量，注意檢查有無胸﹑腹腔臟器及四肢脊椎的復合傷。立即做好術前準備。1·術前護理嚴密監測生命體征、意識及瞳孔的變化。立即行備皮、備血、導尿等術前準備。建立靜脈通路按醫囑應用脫水利尿劑。保持呼吸道通暢。糾正休克：失血性休克時，平臥保暖，補充血容量。六·護理措施預防顱內感染：及時清創和常規使用抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者，頭偏向患側，保持耳口鼻清潔，嚴禁填塞沖洗以及經鼻吸痰和插胃管。臥位：術后均應抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流減輕水腫。01生命體征觀察：定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動，并做好記錄。高熱患者做好降溫措施并記錄。02預防并發癥的發生：昏迷的病人定時翻身拍背排痰，清理呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎；做好皮膚護理，預防壓瘡發生；躁動病人應設專人守護，給予適當約束，防止墜床及意外發生。032·術后護理營養支持：靜脈輸液補充熱量，以后可根據病人的意識狀態和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。尿潴留，在膀胱高度膨脹時，用熱敷，按摩，誘導方法促進排尿，