中班病例討論——普外科XXX男XX歲

ChiefConcern

：發現左腹股溝一突出腫塊一周余XXX

男XX歲

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：發現左腹股溝一突出腫塊一周余HistoryofPresentIllness

：患者一周前長時間步行時出現左側腹股溝一突出腫塊伴墜脹感，腫塊橢圓狀，乒乓球大小，質軟，平躺后腫塊自行消失，腫塊無觸痛感，患者無發熱畏寒，無腹痛腹瀉，無血便等不適，當時未予重視未予診治。后患者癥狀加劇，腫塊逐漸增大。患者今日左側腹股溝腫塊呈雞蛋大小墜脹感加劇，質軟，患者平躺休息后腫塊消失時間較之前久，腫塊無觸感，患者無發熱畏寒，無腹痛腹瀉，無血便等不適。遂來我院門診就診，門診查雙側腹股溝彩超檢查示：左側腹股溝區不均回聲包塊，提示腹股溝疝。為求進一步診治，擬“左側腹股溝疝”收住入院。

自病以來，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，二便無殊，體重無明顯減輕。

患者支氣管炎30余年，未藥物控制。患者高血壓病史6年，倍他樂可1/2#QD。高血壓:有、病情已控制、高血壓用藥情況倍他樂克1/2#QD腎臟疾病:有泌尿道結石其他：腹主動脈瘤內科疾病史:腹主動脈造影+覆膜支架腔內修復術1年余，恥骨上前列腺摘除+膀胱切開取石術3年余，上消化道出血2年。手術外傷史:磺胺類藥物藥物、食物中毒史:貳壹叁專科檢查SpecialExamofAreaofConcern呼吸:20次/分鐘;體溫(口):36.9度;脈搏:90次/分鐘;血壓:111/56mmHg;神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，全身未見皮疹。心肺查體無殊。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，Murphy‘s征陰性，麥氏點壓痛陰性，臍下可見8cm左右正中切口，左側腹股溝區可及一腫塊，大小約5x5cm，質地軟，邊界清楚，按壓可回納，咳嗽時可及沖擊感。雙側睪丸大小對稱，透光試驗陰性。雙下肢無水腫，神經系統查體陰性。010201.影像學檢查(Imaging)02.雙側腹股溝彩超檢查：左側腹股溝區不均回聲包塊，提示腹股溝疝初步診斷Impression01左側腹股溝疝02腹主動脈造影+覆膜支架腔內修復術后03恥骨上前列腺摘除+膀胱切開取石術04高血壓病05支氣管炎06胃體潰瘍07腹外疝腹腔內的組織和臟器連同腹膜的壁層，經腹壁的薄弱點、缺損或孔隙，向體表突出。01腹壁強度減低（發病基礎）先天性結構缺陷和發育異常02后天腹壁結構缺損和功能缺失0304膠原代謝紊亂腹內壓力增高（重要誘因）（該病人長時間行走時）05病因疝的組成疝囊疝環疝內容物小腸最常見！疝外被蓋臨床類型1243易復性疝（reduciblehernia）難復性疝（irreduciblehernia）嵌頓性疝（incarceratedhernia）絞窄性疝（strangulatedhernia）1234特殊類型030201滑動疝（slidinghernia）：病程較長，結腸和膀胱等臟器下移成為疝囊壁的一部分。多見于右側腹股溝疝，也屬于難復性疝。Richter疝：部分腸壁嵌頓。Littre疝：小腸憩室嵌頓，通常為Meckel憩室。特殊類型逆行性嵌頓疝：多個腸襻嵌頓。必須探查腹腔中腸襻！腹股溝疝(inguinalhernia)占腹外疝的90%患病率3.6‰美國每年有80萬腹股溝疝病人接受無張力疝修補手術，占外科手術總數的8%我國每年有300萬例以上的腹股溝疝病人需要手術。腹股溝區內界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下界：腹股溝韌帶腹股溝區解剖層次皮膚Camper筋膜Scarpa筋膜腹股溝區解剖層次腹外斜肌腱膜腹內斜肌腹橫肌外環口！腹股溝區解剖層次腹橫筋膜腹膜外間隙腹膜內環口體表投影：腹股溝韌帶中點上方2cm！腹股溝管前壁：腹外斜肌腱膜外1/3腹內斜肌后壁：腹橫筋膜、腹膜內1/3腹股溝鐮上壁：腹股溝鐮的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶、腔隙韌帶0102從腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，經腹股溝管出外環口。多見于嬰幼兒和青壯年。最多見：75~90%，男性多見，右側好發斜疝（indirecthernia）從腹壁下動脈內側的Hasselbach三角直接突出，不經過內環。多見于老年人。直疝（directhernia）腹股溝疝類型斜疝與直疝的區別斜疝直疝發病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，很少進入陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會較多極少一般術中可區別斜疝與直疝鑒別診斷睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻腫大淋巴結子宮圓韌帶囊腫腹股溝區脂肪瘤成人腹股溝疝不可自愈，手術是唯一有效方法01非手術療法：嬰幼兒無并發癥合并其他嚴重疾病存在手術禁忌02治療原則單純疝囊高位結扎術：01嬰幼兒及兒童02絞窄性疝，局部嚴重感染。03手術治療Ferguson手術Bassini手術Halsted手術McVay手術Shouldice手術自體組織修補術手術治療無張力疝修補術（使用補片）開放手術（Lichtenstein，腹膜前）腹腔鏡手術手術治療排除相關禁忌癥后手術治療手術名稱：開放左側腹股溝斜疝無張力修補術（ProGrip自粘連補片）術中所見：左側腹股溝內環處可見1約直徑3cm大小疝環，位于腹壁下動脈外側，其內未見明顯疝內容物。01術中診斷：02左側腹股溝斜疝03腹主動脈造影+覆膜支架腔內修復術后04恥骨上前列腺摘除+膀胱切開取石術05高血壓病06支氣管炎07胃體潰瘍術后Day3患者訴手術部位輕微疼痛，余無明