醫院感染監測規范編號：WS/T312—200901中華人民共和國衛生部發布發布：2009-04-01實施：2009-12-0102中華人民共和國衛生行業標準附錄A~附錄H均為規范性附錄。本標準由衛生部醫院感染控制標準專業委員會提出。本標準主要起草單位：中南大學湘雅醫院、北京大學第一醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院、山東省立醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院。本標準主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細毛、鄧敏、李衛光、陸群、龔瑞娥、呂一欣。前言長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。醫院感染監測nosoialinfectionsurveillance01是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。患者日醫院感染發病率nosoialinfectionincidenceperpatient-day02術語和定義連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。全院綜合性監測hospital-widesurveillance針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。目標性監測targetsurveillance術語和定義術語和定義抗菌藥物

antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等?？咕幬锸褂寐蕌sagerateofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率?？咕幬锸褂脛┝縟oseofantibioticuse住院患者抗菌藥物的每日使用量。規定日劑量頻數（DDD頻數）numberofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。術語和定義醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。01醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。02監測的管理與要求報告01醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。025例以上的醫院感染暴發。由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。5例以上疑似醫院感染暴發；3例以上醫院感染暴發。12h內報告按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告10例以上的醫院感染暴發事件。發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染?？赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍乐睾蠊尼t院感染。。醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。01監測計劃內容人員方法對象時間等等01醫院感染監測計劃新建或未開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。醫院按以下要求開展醫院感染監測人員要求醫院應按每200張~250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。01設施要求醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。01人員與設施醫院感染監測方法全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。目標性監測手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。具體調查方法按照附錄H進行。臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。02具體調查方法按照附錄G進行。患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。01醫院感染調查方法宜主動收集資料。患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。03010204監測信息的收集住院患者監測對象醫務人員。監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者全院綜合性監測基本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。010302監測內容（最小數據量要求）醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。3124各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室醫師應及時報告醫院感染病例。各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。監測方法資料分析總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。手術部位感染監測監測對象被選定監測手術的所有擇期和急診手術患者基本資料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。01手術資料手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C．1），包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見表C．2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。02手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。03監測內容宜采用主動的監測方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合。每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。0102監測方法表C.1危險因素評分標準危險因素評分標準分值手術時間（h）≤75百分位數0＞75百分位數1切口清潔度清潔、清潔—污染0污染1ASA評分I、II0III、IV、V1表C.2ASA評分表分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。資料分析手術部位感染發病率不同危險指數手術部位感染發病率資料分析：3外科醫師感染發病專率1外科醫師感染發病專率2不同危險指數等級的外科醫師感染發病專率資料分析：3外科醫師感染發病專率3平均危險指數4醫師調正感染發病專率總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測ICU感染指患者在ICU發生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其它病房后，48小時內發生的感染仍屬ICU感染?；举Y料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。醫院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。ICU患者日志每日記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值（表D．1）。監測內容ICU患者各危險等級登記表，見表D．3。填寫醫院感染病例登記表。每天填寫ICU患者日志，見表D．2。宜采用主動監測，也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。監測方法表D.2ICU患者日志臨床病情等級評定對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表D.1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數（見表D.3）。資料分析病例感染發病率和患者日感發病率2器械使用率及其相關感染發病率器械使用率2器械使用率及其相關感染發病率器械相關感染發病率調整感染發病率平均病情嚴重程度調整感染發病率總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。新生兒病房（包括新生兒重癥監護室）醫院感染：發生在新生兒病房或新生兒重癥監護室的感染。監測對象新生兒病房或新生兒重癥監護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。新生兒病房醫院感染監測基本資料住院號、姓名、性別、天數、出生體重（BW，分≤1000g，1001g~1500g，1501g~2500g，>2500g四組。體重均指出生體重）。醫院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。新生兒日志按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住在新生兒數、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數。010203監測內容宜采用主動監測：也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。新生兒發生感染時填寫醫院感染病例登記表。填寫新生兒病房日志（表E.1）和月報表（表E.2）。010203監測方法表E.1新生兒病房日志表E.1新生兒病房日志表E.2新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表體重組別（g）新住進新生兒數已經住在新生兒數臍或中心靜脈導管使用日數使用呼吸機日數≤10001001~15001501~2500＞2500監測時間：年月資料分析日感染發病率2.1器械使用率2.2器械相關感染發病率總結和反饋結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。細菌耐藥性監測細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。1監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。2監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。3不同病原體的構成比。01主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。02主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。03MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。04泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及絕對分離數。05VRE占腸球菌屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。06資料分析總結和反饋結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師和醫院藥事管理機構反饋。醫院感染患病率調查調查對象指定時間段內所有住院患者。基本資料監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。醫院感染情況感染日期、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。按科室記錄應調查人數與實際調查人數。調查內容應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查。填寫醫院感染患病率調查表。每病區（室）填寫床旁調查表。調查方法資料分析醫院感染患病率實查率總結和反饋結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。01目的調查抗菌藥物使用情況，促進