毒性休克(refractorysepticshock,RSS)病死率仍居高不下[1-3]。歐洲IntensiveCare,ESPNIC)將RSS定義為復蘇持續6h后血清乳酸水平仍升高(>童RSS病死率超過55%[1]。Weiss等[4]研究也發現，嚴重膿毒癥(包括SS)拯救膿毒癥運動(survivingsepsiscampaign,SSC)指南最早于20年發布，之后每4年更新1次，已更新至2021年第5版[5](以下簡稱2021持和保護等幾方面，其中前3版(2004版、2008版、2012版)雖包含兒童內容危重病醫學會(AmericanCollegeof第3版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南》[6](以下簡稱2017版ACCM指南),核心內容仍為早期目標導向治療中改善灌注和保荷的評估。SSC在2020發布首個兒童膿毒癥診療指南[7(]以下簡稱2020版脈血壓(arterialbloodpressure,ABP)監測[6-7]。2021版SSC成人指南動力學監測[6],并通過監測上腔靜脈氧飽和度(Scv02)以了解組織灌注。使用[11]。Ranjit等[12]對年齡范圍為1月齡至16歲的48例液體無反應3.1兒茶酚胺類藥物兒童SS有多種血流動力學表現。嬰幼兒主要表現為心肌功能障礙，出現低心輸出量，而大齡兒童通常出現血管擴張性/分布性休克，通常表現為高心輸出量[13]。因此，與成人首選NE作為一線升壓藥物[5]不同，兒童通常優先選 [14]對液體無反應性RSS患兒的研究發現，多巴胺組病死率明顯高于腎上腺素組(20.6%vs.7.0%),且多巴胺與死亡和醫療相關感染風險增加有關。Ramaswamy等[15]比較了多巴胺和腎上腺素在液體無反應性RSS中的療效，發現腎上腺素組比多巴胺組在復蘇的第1個小時內休克糾正率更高，且改善器官功能優于多巴胺組。2017版ACCM指南推薦對兒童液體無反應性RSS可選擇腎上腺素或NE作為一線血管活性藥物[6],其中外周血管阻力增高者推薦使用腎上腺素，外周血管阻力降低者推薦NE,多巴胺僅用于心率較慢或心動過緩的患兒。2020版兒童SSC指南未就一線血管活性藥物、正性肌力藥物提出明確建議[7],僅推薦使用腎上腺素和NE,不推薦多巴胺。若患兒需要大劑量的兒茶酚胺，推薦VP及其類似物特利加壓素(terlipressin,TP)作為有效的血管收縮藥物pressin,AVP)缺乏有關[16]。SS患兒的VP水平差異很大，就定兒茶酚胺藥物[7],但僅作弱推薦且證據質量低。3.3左西孟旦左西孟旦的有效性和安全性在兒童中尚不明確[6],但對于兒茶酚胺類藥物及off等[22]報告了2例左西孟旦用于液體復蘇無效和兒茶酚胺抵抗的低心輸出量SS患兒的潛在有益作用。3.4糖皮質激素出不同的結果，目前還沒有明確的答案。2017版ACCM指南推薦氫化可的松替代治療僅考慮用于兒茶酚胺抵抗RSS[6],但對劑量、給藥方案、最佳療程、撤或重復推注的給藥方案及應激劑量和休克劑量的具體推薦。2020版兒童SSC指南推薦對液體復蘇和血管加壓藥物治療后血流動力學穩定的SS患者[7],不建盡管多個指南建議考慮使用應激劑量氫化可的松輔助治療兒童兒茶酚胺抵抗RS [20]的做法是給所有RSS成人患者靜脈輸注氫化可的松(首劑負荷50mg,隨后8mg/h維持),認為這些患者最有可能獲益，且幾乎沒有有害證據。迄今最大有明顯的血流動力學獲益或結果有差異[23]。3.5亞甲藍(methyleneblue,MB)MB通常用于治療高鐵血紅蛋白血癥，可將高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白。藥物[24],但禁用于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥。已知一氧化氮(NO)有血trada等[25]研究認為，在SS患者中，24h內開始使用MB可減少血管加壓藥指南[7]不建議常規使用IVIG治療SS,但認為患兒有可能會獲益。盡管當前的指南建議不應常規使用IVIG治療SS,Nandhabalan等[20]仍經驗性使用IV3.7維生素B1和維生素Cloretti等[29]研究顯示與僅使用氫化可的松相比，類固醇、維生素C和硫胺毒癥和SS患者病死率。Nandhabalan等[20]的成人做法是聯合維生素C(4.5使用維生素C和硫胺素。2021版SSC成人指南[5]對成人膿毒癥或SS患者，4.1體外生命支持體外膜氧合(extracorporealmembrane0禁忌證[13]。2017版ACCM指南[6]及2020版兒童SSC指南[7]均推薦Eg·min),其存活率幾乎是常規治療或ECMO標準流量的2倍[33]。4.2連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRR與病死率降低有關[35]。CRRT、ECMO4.3體外血液吸附治療流動力學，顯著降低白細胞介素(IL)-6和IL-10。但Wendel等[37]的研究S生存率的關鍵。但目前尚無明確、統一的兒童RSS挽救性策略，RSS未來的管ldren:aEuropeanSocietyofdefinition[J].IntensiveCareMed,2016,42ofpediatricseveresepsis:thesepsisprevale[3]RuthA,McCrackenCE,Fonsystemsdatabase[J].Pediatr[4]WeissSL,BalamuthF,HensleyJ,etal.[5]EvansL,RhodesA,Aticalcaremedicineclinicalpracticeparaortofpediatricandneonatalsepticshock[J].Crit45(6):1061-1093.ed,2020,46(S1):10-67.331(8):665-674.pressuredifferencesinsepticshockpatientsreceivingpinephrinetherapy[J].Shock,2013,40(6):527-[10]BhaskarB,GurjarM,MishraP,etal.Aormeasurementofmeanarterialpressureinsepticshockpati[11]IsmailJ,JayashreeM.Advancesinthemanagementofpediatric55(4):319-325.[12]RanjitS,AramG,KissooPediatrCritCareMed,2014,genationforrefractorysepticexperience[J].PediatrCritCareMed,2007,8(5):447-451.[14]VenturaAMC,ShiehHH,Boussverandomizedcontrolledtrialofdopamineversusepinephrineasfirs2015,43(11):2292-2302.[15]RamaswamyKN,SinghiS,Jayashreeed,2016,17(11):e502-e512.[16]ChernowB,RothBL.PharmacologicmanipulationoftheperipherrcShock,1986,18(2):141-155.[17]BibanP,GaffuriM.Vasopressina[18]ChoongK,BohnD,FraserDD,etal.Vasopressininpediatricva[19]Rodríguez-NúnezA,Oulego-ErrozI,Gil-AntónJ,etaousterlipressininfusionasldrenwithrefractorysepticshock[J].A(10):1545-1553.hock:ourpragmaticapproach[J].Crit[21]GordonAC,PerkinsGD,SingerM,[22]PapoffP,CarestaE,VersacciP,etal.Beneficialeffectsoflevosimendanineportof2cases[J].PediatrEmergCdiatrCritCareMed,2011,12(1):2-8.[24]RutledgeC,BrownB,Be[25]Ibarra-EstradaM,KattanE,Aguilera-GonzálezP,etal.Earlydjunctivemethyleneblueinpatientswithsepticshock:arandomcontrolledtrial[J[26]OteroLAV,JohnsonR,FunaroM,et370(15):1412-1421.[28]JarczakD,KlugeS,NierhausA.Ubulinsinsepsistherapy—ac[29]ColorettiI,BiagioniE,VenturelliS,[30]MarikPE,KhangooraV,RiveraR,etal.Hydrocortisone,vitk[J].Chest,2017,151(6):1229[31]SoléA,JordanI,Bobillo[32]RuthA,VogelAM,AdachiI,etal.Centralvenoartericenterexperience[33]OberenderF,GaneshalinghamA,Fortenberry9(10):965-972.2013,60(3):669-688.[35]GoldsteinSL,SomersMJ,BaumM