老年高血壓診斷治療新進展

中國醫科大學附屬第一醫院白小涓2010年8月北京老年高血壓診斷治療新進展2010-ESCESH2010年6月18日,挪威,奧斯陸歐洲高血壓學會隆重開幕本屆年會設119場會議106個國家參會1890篇摘要參會人6000人全球規模最大的高血壓會議老年高血壓診斷治療新進展2010-ESCESH2010新觀點-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風險早期干預，早期獲益提高治療依從性和達標率

早期血管老化(EVA)—新的研究方向

早期血管老化（EarlyVascularAging，EVA）是一個新的研究方向。目前有一些證據顯示，糖尿病患者存在EVA。主要講了高血壓和糖尿病的問題。他指出，絕大多數2型糖尿病患者需要干預高血壓。PeterNilsson教授2010-ESC增齡、血管老化、老年高血壓三者密切相關2010-ESC觀點一

以852例健康個體的BAS積分為因變量，時序年齡為自變量，做散點圖及回歸直線（包括95%可信限）.BAS與時序年齡的相關系數為0.893(P＜0.001).

四組的意義(＜45歲組的衰老速度最慢，45-59歲組的衰老速度迅速加快，至60-74歲組達到峰值，之后衰老速度進入穩定的平臺期)BAS=0.248（CA)+0.195(IMT)-0.196(EDV)-0.167(E/A)-0.166(MVEL)+0.188(PP)+0.182(FIB)+0.193(CYSC)XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整體衰老評價—生物學年齡積分我們的研究XiaojuanBai,LuluHan,etal.EvaluationofBiologicalAgingProcessAPopulation-BasedStudyofHealthyPeopleinChina.Gerontology2010;56:129-140整體衰老評價—生物學年齡積分心臟：二尖瓣E峰/A峰比值單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。二尖瓣環E峰側壁血流速度單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。血管：脈壓頸動脈內中膜厚度頸動脈舒張期血流速度腎臟：血清胱蛋白酶抑制劑C炎癥：纖維蛋白原我們的研究心血管衰老評價—心血管衰老積分我們的研究CAS1=1.49(IMT)-0.04(EDV)-0.93(MVLE)+0.06(MVAA)+0.02(PP)+0.14(TC)+0.28(FIB)+6.51白小涓，劉強，等.中國北方健康人群心血管衰老生物學定量評價與規律分析.中華醫學雜志,87(34):2385-2389F1：血管衰老因子脈壓頸動脈內中膜厚度頸動脈舒張期血流速度F2：心臟衰老因子二尖瓣環A峰前壁二尖瓣環E峰側壁F3：血脂及炎癥因子總膽固醇纖維蛋白原血管衰老與高血壓Framingham心臟研究<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲50-79歲≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg（n=1924）

增齡是血管衰老的獨立危險因素老年高血壓診斷治療新進展2010-ESCESH2010新觀點-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風險早期干預，早期獲益提高治療依從性和達標率血壓變異的重要意義本次會議不斷有血壓變異性方面的研究結果發表。血壓變異性對高血壓患者的預后具有重要意義，尤其是卒中。有很多治療手段能夠改善高血壓患者的預后。添加標題2010-ESC添加標題血壓變異(bloodpressurevariability,BPV):一定時間內血壓波動程度,是體內神經內分泌動態調節綜合平衡的結果。添加標題2010-ESC觀點二添加標題血壓變異Ⅰ.RandomBPvariationinresponsetochangeina.Mentalactivityb.Physicalactivityc.EnviromentBeat-bybeatBPvariationShort-termBPvariationWhitecoatresponseWorkplaceelevationDay-by-dayBPvariationⅡ.PeriodicBPvariationPulseMayerwaveRespiratorywaveDaily(circadian)variationWeekyvariationMonthlyvariationYearly(annual)variation2010-ESC心血管的反應與呼吸反應一般來說是不同步的，血壓的變化呈現出以十秒為一各周期的規律性變化，稱為”MayerWave”。血壓變異PeriodicBPvariation1.CircadianbloodpressurevariationWhitecoathypertensionMaskedhypertensionMorninghypertensionNocturnalhypertensionNocturnaldippingstatusWorkplacehypertension2010-ESC動態血壓類型杓型血壓添加標題非杓型血壓添加標題反杓型血壓添加標題夜間血壓變化趨勢添加標題10%~20%添加標題<10%添加標題＞0添加標題血壓變異單擊此處添加小標題Acauseofmaskedhypertension單擊此處添加小標題‘abnormalcircadianBPvariation’non-dipperandinverteddipper單擊此處添加小標題2010-ESC老年高血壓血壓晝夜節律與左室肥厚的關系我們的研究室間隔厚度左室后壁厚度左室質量指數

異常血壓節律比節律正常者有較高的心、腦、腎等靶器官的損害。反杓型比杓型和非杓型血壓更容易導致和加重左室肥厚的發生發展dfcebde陳歆悅，白小涓；動態血壓節律變化對老年高血壓患者左心功能的影響，中國動脈硬化雜志，待發；c:與杓型組比較P<0.05,d:與杓型組比較P<0.01;e:與非杓型組比較P<0.05,f:與非杓型組比較P<0.01;血壓晝夜節律與心臟及腎臟功能的關系我們的研究射血分數E/A比值腎小球濾過率dfc

射血分數、E/A比較結果提示血壓晝夜節律消失與左心功能密切相關

血壓晝夜節律對腎小球濾過率也有影響,盡管未達到顯著意義陳歆悅，白小涓；動態血壓節律變化對老年高血壓患者左心功能的影響，中國動脈硬化雜志，待發；c:與杓型組比較P<0.05,d:與杓型組比較P<0.01;e:與非杓型組比較P<0.05,f:與非杓型組比較P<0.01;老年高血壓診斷治療新進展2010-ESCESH2010新觀點-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風險早期干預，早期獲益提高治療依從性和達標率血壓低限與心血管風險2010-ESCProf.Grassi對J曲線現象進行了闡述:針對不同類型高血壓患者的臨床試驗INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT結果表明：當BP降至接近或低于120~125/70~75mmHg時，心血管事件發生危險不再降低，反而出現升高的趨勢（J曲線）。血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險對于心肌梗死和冠心病死亡而言，不論是冠心病患者，還是高心血管風險的高血壓患者，均可在其血壓明顯降低時出現心血管風險尤其是冠心病風險的增加。2010-ESC觀點三2010-ESCINVEST、TNT、ONTARGET及VALUE試驗得出一致結論添加標題添加標題添加標題添加標題血壓低限與心血管風險2010-ESC2010-ESC觀點三當干預組與對照組之間的血壓差別在15mmHg時，干預組的心血管獲益非常明顯。但當大于15mmHg，獲益沒有進一步增加，而當高于25mmHg時，還有可能增加心血管風險。2001年以前發表的所有降壓治療臨床試驗薈萃分析血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險剛公布的ACCORD與NAVIGATOR在設計上明顯差異，但結果相似:ACCORD試驗將血壓分別為120mmHg和140mmHg兩組患者進行比較，結果發現兩組間存在約15mmHg的血壓差別，在心血管終點事件(即心肌梗死、腦卒中和血管性死亡)，強化降壓帶來了10%左右的臨床獲益。然而，這種獲益幾乎全部來自于腦卒中風險的下降，并且在腦卒中死亡率下降的同時，冠心病和非心血管事件的死亡率卻明顯增高。ACCORD研究、NAVIGATOR研究與心血管事件2010-ESC血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險NAVIGATOR試驗:采用纈沙坦或那格列奈對高血壓合并糖耐量異常患者進行干預，觀察其是否能減少糖尿病和心血管事件的發生。試驗過程中，纈沙坦組低血壓或低血壓事件的發生率明顯高于安慰劑組。盡管NAVIGATOR尚未根據基線血壓進行更多分析，但當把血壓降到130mmHg以下時，可能會出現無法耐受的低血壓。當血壓下降過低時，可能不僅沒有心血管獲益，還會有心血管風險.2010-ESC血壓低限與心血管風險2010-ESC血壓低限與心血管風險2010-ESC老年高血壓診斷治療新進展ESH2010新觀點-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風險早期干預，早期獲益提高治療依從性和達標率早期干預早期獲益APROS研究了高血壓患者靶器官損傷評估的作用.研究顯示:如果不參考患者的心血管危險因素和靶器官檢查的結果，大部分患者處于中度風險狀態，無人處于高危狀態。當參考心臟超聲和頸動脈超聲檢查結果評估左心室肥厚和頸動脈粥樣硬化時，大約半數患者將處于高危狀態。Prof.Grassi教授

2010-ESC觀點四2010-ESC早期干預早期獲益2010-ESC觀點四2010-ESCGrassi領導的APROS研究探討了高血壓患者靶器官損傷評估的作用（圖1）。早期干預早期獲益2010-ESC降壓治療已經進入到了“早期干預”的時代Prof.Grassi指出，在心血管事件鏈的各個階段上，降壓治療在早期階段的獲益更大。隨著疾病進展，尤其是進展到發生心血管疾病、心血管事件后，降壓治療的獲益將遠遠小于在危險因素、亞臨床靶器官損傷階段進行干預。亞臨床靶器官損傷檢測—最大亮點靶器官損傷與患者預后明顯相關，應盡早干預。在靶器官損傷的檢測目標中，尤以左心室肥厚、GFR或肌酐清除率及微量蛋白尿三項為重。相比左心室肥厚，腎小球濾過率及微量蛋白尿在靶器官損傷檢測中所占的地位更加突出，尤以腎小球濾過率明顯。2010-ESC亞臨床靶器官損傷檢測—最大亮點LIFE-ECHO亞組研究發現，腎小球濾過率與心血管事件的發生風險呈線性相關。

ACCOMPLISH研究證實，腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2的患者，其心血管事件的發生率比腎小球濾過率>60ml/min/1.73m2的患者高約50%。

ADVANCE研究提示，尿微量蛋白、腎小球濾過率與心血管終點事件存在一定相關性。

歐洲指南再評估中強調，心血管的功能受到了心臟以外其他臟器功能的高度影響。2010-ESC靶器官損害-腎臟功能與心血管危險度的關系GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2FRSAgegroup(Years)*****35-4445-5455-6465-7475->7504080120160200GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)024681012FraminghamRiskScore???我們的研究在健康人，隨增齡增加，心血管危險積分增加腎功能隨增齡下降

XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)靶器官損害-腎臟功能與心血管危險度的關系GlomerularFiltrationRate(ml/min.1.73m2)LowModerateHigh020406080100120140160180FraminghamScoreRiskLevel***GFRCGGFRMDRD1GFRMDRD2我們的研究在健康人，Framingham危險積分的增加，腎小球濾過率下降XiaojuanBai,LuluHan,etal.Therelationshipbetweenage-relatedkidneydysfunctionandFraminghamriskscoreinhealthypeopleinChina.CurrentAgingScience.2010(Accepted)劉靜，白小涓，等。健康人群心血管危險因素與腎小球濾過率的相關性研究。中華醫學雜志，2009;29(24):3172-3176我們的研究靶器官損害-腎臟功能與心血管危險度的關系肌酐清除率(CG公式)和評估的腎小球濾過率(CG公式、MDRD和改良MDRD公式)隨Framingham積分的增加而下降eGFRCGeGFRMDRDeGFRMDRD2CCrCGLuluHan,XiaojuanBai,etal.Lackofindependentrelationshipbetweenageing-relatedkidneyfunctiondeclineandcarotidintima-mediathicknessinahealthyChinesepopulation.NephrologyDialysisTransplantation,2010,25(6):1859-1865A隨著年齡的增加，健康人腎小球濾過濾（eGFR）逐漸下降(P<0.001)B健康人頸動脈內中膜厚度（IMT）隨增齡上升(P<0.001)我們的研究靶器官損害-腎臟功能隨齡變化趨勢老年高血壓診斷治療新進展ESH2010新觀點-早期血管老化與高血壓血壓變異血壓低限與心血管風險早期干預，早期獲益提高治療依從性和達標率提高依從性及達標率2010-ESC會議再評價通過對既往單純高血壓、糖尿病患者、老年患者及有心血管疾病患者中開展的研究進行了回顧和分析，得到了新的信息：對于單純高血壓患者，大部分研究在目標SBP<140mmHg時，患者可以獲益。因此，支持既往指南的推薦：“1級和2級高血壓患者或者總體心血管風險為低危和中危的患者，SBP應降至<140mmHg”；2010-ESC觀點五提高依從性及達標率2010-ES