侵入性器械(操作)相關感染防控制度的落實醫院感染零發生是我們醫療機構不斷努力的目標和方向。大多數醫院感染是可防可控的，尤其是侵入性/器械操作的相關感染。隨著人們診療需求的不斷提升，診療過程中應用的侵入性器械/操作越來越多。為更好的保障患者健康和醫療安全，嚴格落實好侵入性器械/操作相關感染防控制度，下文向我們介紹侵入性器械/操作相關感染防控制度，并逐一指出防控措施重點及注意事項。為我們今后工作中此項工作的開展落實提供了寶貴的方法和思路。一、侵入性器械/操作相關感染防控制度醫院感染零發生是我們醫療機構不斷努力的目標和方向。大多數醫院感染是可防可控的，尤其是侵入性器械操作的相關感染。目前醫院感染主要工作內容包括：①傳染性醫院感染防控，包括血源性、經空氣/飛沫、經消化道、接觸傳播、水源性傳播等。②重點部位和重點人群醫院感染防控，包括下呼吸道、泌尿道、手術部位、血流感染、ICU、新生兒、血液透析等。③預防多重耐藥菌（MDRO）防控，預防多重耐藥菌的交叉感染。國際GMS（醫療保險和醫療補助服務中心）對侵入性操作的定義：“手術切開皮膚、黏膜和結締組織，或通過自然體腔引入器械。”排除使用諸如耳鏡之類的儀器用于檢或非常小的操作。侵入性器械/操作破壞了皮膚黏膜屏障，為感染源/傳染源提供了窗口、途徑。如果防控措施落實不到位，很容易造成CLABSI、CAUTI、VAP、SSI等。美國NHSN監測數據顯示侵入性操作相關感染占HAI的60%以上，發生后可造成病死率的增加、延長住院時間、增加管路留置時間及增加醫療花費等嚴重后果。近年來血液透析相關感染暴發事件頻繁發生，包括血源性傳染病感染和血管導管相關感染。2019年國家衛生健康委提出的《醫療機構感染預防與控制十項基本制度》其中第六項為侵入性器械/操作相關感染防控制度，主要包括兩個部分：①侵入性器械相關感染防控制度。侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于血液內導管相關血流感染、導尿管相關感染尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。②手術及其他侵入性操作相關感染防控制度。是指診療活動中與外科手術或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關感染預防與控制活動的規范性要求。侵入性操作大致包括以下主要類別：①手術（包括介入手術）；②導管相關操作（呼吸機、導尿管、中心靜脈導管）；③內鏡（胃腸鏡、支氣管鏡、喉鏡、膀胱鏡等）；④穿刺（胸穿、骨穿、腹部穿刺等）⑤注射（皮內、皮下、肌肉、靜脈注射）；⑥其它（血透、針灸等）。二、侵入性操作相關感染的主要危險因素侵入性操作相關感染的主要危險因素如下：1.診療器械未達到消毒滅菌要求、未規范使用2.未嚴格遵守無菌原則和操作規范（概念不清、消毒不嚴格、解剖部位不清、局部消毒不到位、管道護理不到位、選擇的器械材質不當）。3.隔離病人未采取相應的隔離措施。4.未嚴格掌握各種侵入性操作的適應征或留置時間過長。5.病人機體免疫功能下降。6.抗菌藥物使用不當。7.病區環境污染（如通過空調系統，引起的軍團菌感染）。三、導管相關血流感染的預防導管相關血流感染（簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段或外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。中心靜脈導管的類型包括非隧道式、隧道式、經外周中心靜脈導管（PICC）、完全植入式導管。其中，經外周中心靜脈導管（PICC），是經外周靜脈置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處。常用靜脈為貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈。可為患者提供7天至1年的中長期靜脈輸液治療。導管操作過程所涉及輸注藥物、接頭、敷貼、皮膚、導管、血源性等高危環節均應采取防護措施。導管相關血流感染預防要點：（一）管理要求1.醫療機構應當健全預防血管導管相關感染的規章制度，制定并落實預防與控制血管導管相關感染的工作規范和操作規程，明確相關責任部門和人員職責。2.醫療機構應當建議血管導管相關感染的監測和報告體系，開展血管導管相關感染的監測，定期進行分析反饋，持續質量改進，有效降低感染率。3.中心靜脈導管置管環境應符合《醫院消毒衛生標準》中醫療機構二類環境要求。4.操作人員應當取得醫師、護士職業資格。5.工作人員開展血管導管的留置、維護和使用前應該完成系統的學習并取得資格。6.熟練掌握操作規程。7.積極開展對患者及家屬相關知識宣教。8.對患者置管進行風險評估并實施相應預防控制措施。（二）防控措施1.置管前（1）嚴格掌握置管指征，避免不必要的置管。（2）對患者置管部位和全身狀況進行評估。選擇能夠滿足病情和診療需要的管腔最少、管徑最小的導管。選擇合適的留置部位，中心靜脈置管成人建議首選鎖骨下靜脈，其次選頸內靜脈，不建議選股靜脈；來連續腎臟代替治療時建議首選頸內靜脈。（3）患癤腫、濕疹等皮膚病或者呼吸道疾病（上感、流感等）的醫務人員，在未治愈前部應禁止置管操作。（4）為血管條件較差的患者進行中心靜脈置管或經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）有困難時，有條件的醫院可使用超聲引導穿刺。2.置管中（1）嚴格執行無菌技術操作規程。置入中心靜脈導管、PICC、中線導管、置入全植入式血管通路（輸液港）時，必須遵守最大無菌屏障要求：戴工作帽、醫用外科口罩，執行手衛生并戴無菌手套、穿無菌手術衣或無菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的大無菌單。（2）嚴格執行無菌技術操作規程。置管過程中手套污染或破損應立即更換。置管操作輔助人員應戴工作帽、醫用外科口罩、執行手衛生。完全植入式導管（輸液港）的置入與取出應該在手術室進行。（3）采用符合國家相關規定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。建議采用含洗必泰醇濃度＞0.5%的消毒液進行皮膚局部消毒。3.置管后（1）推薦使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。（2）應當定期更換置管穿刺點敷料。無菌紗布敷料：至少1次/2天；無菌透明敷料：至少1次/周。敷料出現潮濕、松動、可見污染時應及時更換。（3）操作過程中嚴格執行手衛生。（4）盡量減少三通等附加裝置的使用。保持導管連接端口的清潔，每次連接及注射藥物前，應當對端口周邊進行消毒，待干后方可注射藥物。端口內有血液等污染時，應當立即更換。合理選擇和規范管理導管接頭對降低臨床感染風險至關重要。建議選擇可拆卸、透明、表面光滑無針接頭的留置針。減少不必要的二次穿刺，減少感染風險。導管接頭消毒確保15秒以上的擦拭消毒，選擇能夠徹底消除污染的輸液接頭。指南及規范建議當輸注分子量大、黏度高、易沉淀、纖維蛋白等物質，如導管沖洗不干凈，則存在導管堵塞和細菌定植/感染的風險，需及時更換輸液接頭。（5）告知置管患者在沐浴擦身時注意保護導管，避免導管淋濕或浸入水中。（6）輸液24小時天或者停止輸液后，應當及時更換管路。輸血時，應在完成每個單位輸血或每隔4小時更換給藥裝置。單獨輸注靜脈內脂肪劑（IVFE）時，應每隔12小時更換輸液裝置。外周及中心靜脈置管后，應當用不含防腐劑的生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖封管，預防導管堵塞。（7）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在2天內盡快拔出導管，病情需要時更換穿刺部位重新置管。（8）每天觀察患者導管穿刺點及全身有無感染征象。當患者穿刺部位出現局部炎癥表現，或全身感染表現，懷疑發生血管導管相關感染時，建議綜合評估決定是否需要拔管。如懷疑發生中心靜脈導管相關血流感染，拔管時建議進行導管尖端培養、經導管取血培養及經對側靜脈穿刺取血培養。（9）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，無必要保留的導管應當盡早拔除導管。（10）若無感染征象時，血管導管不宜常規更換，不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管、肺動脈導管和臍帶血管導管。成年人外周靜脈導管3～4天更換一次。兒童及嬰幼兒使用前評估導管功能正常且無感染時可不更換。不宜在血管導管局部使用抗菌軟膏或乳劑。長期置管患者多次發生血管導管相關血流感染時，可預防性使用抗菌藥物溶液封管。如果患者出現感染，及時做根因分析，包括環境因素、器械因素、藥物因素、操作因素、醫務人員及患者因素等。防止CLABSI特殊方法：成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導管。對于年齡大于2個月的患者，使用含洗必泰的敷料。使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口保護連接器。對早產兒使用銀沸石浸漬的導管。在中心靜脈導管中使用抗菌藥物。對通過CVC進行血液透析的患者，在結束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子。局部用藥：對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI發生率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環素/利福平包裹的CVC。對于長期置管患者，雖然最大程度地執行無菌操作技術，但仍有多次CLABSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。不要在插管前或留置導管期間，為預防導管致病菌定植或CLABSI而常規全身預防性應用抗菌藥物。四、呼吸機相關肺炎的預防呼吸機相關肺炎（VAP）是指有創機械通氣（MV）器械48小時之后至脫機拔管后48小時內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎的重要類型。研究表明，機械通氣是VAP和其他并發癥的高危因素。其它并發癥包括ARDS、氣胸、肺栓塞、肺不張、肺水腫等情況。呼吸機相關肺炎增加了病死率，延長了機械通氣的時間，增加重癥監護和住院時間，增加抗菌藥物的使用，直接增加患者的醫療費用。機械通氣主要包括無創通氣、經口／鼻氣管插管、氣管切開＋插管。呼吸機相關肺炎發生的誘因：氣管插管使得原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界。口腔清潔困難。3.口咽部定植菌大量繁殖。4.胃內容物反流。5.氣管插管內外表面形成生物膜。6.需使用鎮痛鎮靜藥物，使咳嗽受到抑制。內源性感染主要由口咽定植菌、胃內定植菌的誤吸和吸入含有細菌的微粒引起。外源性感染主要由交叉感染和氣管導管表面細菌生物膜的形成引起。呼吸機相關肺炎的預防與控制措施：1.應每天評估氣管插管機械輔助呼吸的必要性，盡早脫機或拔管。2.若無禁忌癥應當將患者頭胸部抬高30～45度。3.應使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6～8小時一次。4.在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規程。5.宜選擇經口氣管插管。6.應保持氣管切開部位的清潔、干燥。7.宜使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。8氣囊放氣或拔出插管前確認氣囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸機管路濕化液應使用無菌水。10.呼吸機內外管路應按照規范做好清潔消毒。11.應每天評估鎮靜藥使用的必要性，盡早停用。預防誤吸的措施包括：①床頭抬高30～45度，且應盡可能維持24小時。②減少氣囊上方分泌物（保持氣囊有效壓力，選擇合適的負壓強度，保持吸引管路通暢，預防氣道粘膜受損，嚴格無菌技術操作）。③避免冷凝水直接返流入下呼吸道或者濕化瓶。④濕化瓶、霧化器應使用滅菌水，每24小時更換。★鎮靜治療方面包括：①使用呼吸機的患者盡可能不要使用大劑量鎮靜劑，對無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮靜劑（自發覺醒試驗）。②對于無禁忌癥的患者每天評估一次拔管的準備狀態（自主呼吸試驗）。③自主呼吸試驗與自發覺醒試驗相互組合配對。維持和改善身體狀況，進行早期訓練和活動，促進拔管，減少住院時間，早期活動項目能夠節約成本。★維護呼吸機管路方面：①出現有肉眼可見污漬或出現故障時，更換呼吸機管路。②復用的呼吸機螺紋管定期高水平消毒。③一次性螺紋管按照產品說明書，定期更換。★其他方面：①選擇性口咽部脫污染。②用洗必泰進行口腔護理，0.2%洗必泰每6～8小時一次。五、導尿管相關尿路感染尿路感染是歐美國家最常見的醫院感染類型，占12%～16%。尿路感染的70%～80%與留置導尿相關。留置導尿每天引起細菌定植的概率為3%～7%。導尿管相關尿路感染的歸因死亡率數據缺乏。有研究報道，21%的導尿管相關尿路感染會入血引起血流感染。導尿方式：①一次性導尿；②留置導尿（短期導尿＜7天、長期導尿＞28天）；③間歇導尿；④恥骨上引流；⑤陰莖套管引流。導尿管相關尿路感染的危險因素：導管的長期留置、女性、老年人、導管引流系統未保持密閉狀態。并發血流感染的危險因素：粒細胞減少、腎臟疾病、男性。ICU導尿管相關尿路感染預防與控制措施：1.嚴格掌握留置導尿指證，每日評估導尿管的必要性，盡早拔除導尿管。2.操作時應嚴格遵守無菌技術操作規范。3.置管時間超過3天者，宜持續夾閉，定時開放。4.應保持尿液引流系統的密閉性，不應常規進行膀胱沖洗。5.應做好導尿管的日常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。6.應保持集尿袋低于膀胱水平，防止反流。7.更換導尿管時應將集尿袋同時更換。8.采集尿標本做微生物檢測時，應在導尿管側面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其它目的采集尿標本時應從集尿袋開口采集。導尿管相關尿路感染防控不建議的措施：1.不建議常規使用抗菌導管。2.不建議篩查不癥狀菌尿癥。3.不建議治療導尿管著的無癥狀菌尿癥。4.不建議常規進行抗菌藥物導尿管沖洗。5.不建議全身預防用藥。6.不建議常規更換導尿管。六、手術部位感染（SSI）手術部位感染（SSI）包括表淺切口感染、深部切口感染、器官/腔隙感染三種。SSI的危險因素。患者因素：年齡、營養狀態、糖尿病、吸煙、肥胖、遠隔部位的共存感染、微生物聚居及群落化、免疫系統功能變化、術前等待時間等。手術因素：預防使用抗菌藥物、刷手時間、皮膚消毒、術前刮除毛發、術前皮膚準備、手術時間、手術間通風、器械消毒不充分、手術部位異物、外科引流、手術技術（止血不徹底、未消滅死腔、組織損傷）等。★SSI細菌來源：50%來自患者皮膚，35%來自手術人員，10%來自手術器械，5%來自空氣。★SSI發病機制：致病菌污染手術部位是SSI的必要前提。★SSI的風險可根據下列關系進行概括：SSI的風險=★導致SSI的致病菌種類：不同手術類型和不同地區之均有不同，我國主要是大腸桿菌。傷口被細菌感染需要每克組織上有10萬個細菌。但是異物或壞死組織存在的情況下，每克組織只需要200個細菌即可造成感染。預防SSI的措施從手術前、手術中、手術后三個時段介紹。手術前預防措施：①應縮短手術患者的術前住院時間。②擇期手術前宜將糖尿病患者的血糖水平控制在合理范圍內。③擇期手術前吸煙患者宜戒煙，結直腸手術成年患者術前宜聯合口服抗生素和機械性腸道準備。④擇期手術前患者應沐浴、清潔手術部位，更換清潔患者服。⑤當毛發影響手術部位操作時應選擇不損傷皮膚的方式去除毛發，應于當日臨近手術前，在病房或手術室限制區外進行。手術部位每克組織超過105微生物的污染則發生SSI的危險會顯著增加。對于SSI感染高危人群術前用2%葡萄糖氯己定洗浴或擦拭全身皮膚。建議術前每天沐浴一次，連續3天。專家小組建議，在接受任何外科手術的病人中，毛發不應被移除，如果必須去除的話，應僅用剪刀將毛發去除。刮毛發的方法，無論在術前病室內或手術室內都強烈被禁止。研究表明，術前刮毛可增加感染發生率。刮毛皮膚有劃痕，有助于細菌聚集，刮毛和手術間隔的時間越長，感染率越高。手術前皮膚準備：推薦含酒精的消毒液，特別是含酒精的氯己定，用于接受外科手術的患者的手術部位皮膚準備。機械腸道準備（MBP）與口服抗生素。術前聯合使用口服抗生素和MBP可以降低接受擇期結直腸手術的成年患者SSI風險。單獨使用MBP（不聯合抗生素）不宜用于以降低SSI為目的的擇期結直腸手術的成年患者。機械性腸道準備包括兩種方式：順行機械準備，即使用瀉劑；逆行性機械準備，即灌腸法。口服抗菌藥物為甲硝唑＋慶大霉素。圍手術期抗菌藥物預防用藥原則：1.清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人類無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需要預防用抗菌藥物。2.清潔－污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄植菌群，手術時可能污染手術部位導致感染，故類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術，此類手術需要預防用抗菌藥物。4.污穢－感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前就已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續，不屬于預防應用范疇。一類切口手術可考慮預防用藥情況：1.手術范圍大、手術時間長、污染機會增加。2.手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等。3.異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等。4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內或麻醉開始時給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需要輸注時間較長，應在手術前1-2小時開始給藥。2.在所有的剖宮產手術切皮前，均應預防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥途徑），與鉗夾臍帶后給予抗菌藥物相比，切皮前給藥患者發生產后子宮內膜炎的風險降低43%。術中追加抗菌藥物：術中是否追加抗菌藥物應充分考慮切口組織的血藥濃度及藥物的半衰期。若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期。失血量大約1500毫升。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時。心臟手術可視情況延長至48小時。污染手術必要時延長至48小時。手術前準備-血糖控制。CDC推薦：術后患者血糖應控制＜11.2mmol/L。英國NICE指南：控制血糖圍手術期患者血糖水平應維持在8-11.2mmol/L。快速手消優于刷手：刷指尖除外。傳統的刷手技術會增加手部皮膚的裂傷和劃傷。醇基洗手液快速殺菌、方便使用、減少時間消耗。手術中預防措施：1.擇期手術安排應遵循先清潔手術后污染手術的原則。2.潔凈手術間應保持正壓通氣，保持回風口通暢；保持手術間