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文檔簡介

中醫醫院病案管理制度實踐研究第一章總則為加強中醫醫院病案的管理，確保病案資料的安全、完整和有效利用，依據國家相關法律法規及醫院內部規范，特制定本制度。病案是患者就醫過程的重要記錄，包含患者的基本信息、病歷、診斷和治療經過等，直接關系到醫療質量和患者安全。第二章目標與適用范圍本制度旨在明確病案管理的流程和規范，提升病案管理的科學化水平，確保病案信息的準確性和及時性。適用于本醫院所有科室的病案管理工作，包括病案的收集、整理、歸檔、查閱和使用等。第三章病案管理職責病案管理由醫院病案管理部負責，具體職責包括：統籌病案管理工作，制定相關規章制度。組織病案資料的收集、整理、歸檔和保管。負責病案的查閱和利用，確保信息安全。定期對病案進行質量檢查和評估，提出改進建議。各科室需指定專人負責病案的初步記錄和整理工作，確保病案信息的準確錄入和及時更新。第四章病案的收集與整理病案的收集工作由各科室負責，內容包括：患者入院時，填寫病歷登記表，記錄患者基本信息。醫生在診療過程中，及時記錄病歷信息，確保信息的真實性和完整性。收集相關檢查報告、手術記錄及其他重要資料，確保病案信息全面。病案應按照患者的入院、治療、出院等時間順序進行整理，確保信息易于查閱。第五章病案的歸檔與保管病案資料的歸檔由病案管理部負責，歸檔時應注意以下事項：病案應按照科室、患者姓名、入院號等進行分類存放。歸檔材料需確保字跡工整、內容完整，符合醫院要求。采用電子和紙質雙重存檔方式，確保信息的安全性和可追溯性。病案存放應選擇符合防火、防潮、防盜要求的專用場所，禁止無關人員隨意出入。第六章病案的查閱與使用病案查閱工作需確保信息安全和患者隱私，查閱流程如下：查閱人員需填寫查閱申請表，并經病案管理部審批。查閱時，應遵循保密原則，不得擅自復制或篡改病案信息。查閱記錄應完整保存，確保可追溯性。特殊情況下，需外借病案時，須經醫院領導批準，并做好相應的登記和記錄。第七章病案的質量控制與評估病案管理部應定期對病案進行質量檢查，確保病案信息的準確性和完整性。具體措施包括：定期開展病案質量評估活動，針對發現的問題提出整改意見。加強對病案管理人員的培訓，提高其專業素養和責任意識。建立病案管理反饋機制，鼓勵各科室提出改進建議。第八章病案信息的保密與安全病案信息屬于患者的個人隱私，醫院應采取有效措施保障病案的安全和保密。具體要求包括：對病案管理人員進行保密培訓，確保其理解并遵守相關規定。建立病案信息訪問權限管理制度，限制無關人員訪問病案資料。對病案存放和查閱過程進行監控，確保信息安全。

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