兒童重癥癲癇的診斷和治療精品文檔

前言

兒童時期癲癇的發生率相當于成年人時期的

10～15倍；資料顯示，75%～80%的癲癇病人起病年齡在18歲以前。其發病率在4歲內最高。同時兒童癲癇的臨床表現復雜多樣，在國內外癲癇分類上，眾多的癲癇發作類型、癲癇及癲癇綜合征，幾乎在兒童時期都可以見到。精品文檔前言兒童重癥癲癇作為兒童癲癇臨床工作中重要的一環，它對兒童的生長發育、智力發育均產生了很大的影響。由于它發作的頻率多，對兒童的腦的發育影響大；同時對藥物的反應極差，治療困難，是難治性癲癇。因此對病人將造成終身的損害：尤其是功能性缺損，意外傷害、死亡等。影響病人的一生。對家屬和社會均造成了沉重的負擔。精品文檔

兒童重癥癲癇的類型大田原綜合征（Ohtaharasyndrome）早期肌陣攣腦病

嬰兒痙攣（West綜合癥）Dravet綜合征（嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇）Lennox-Gastaut綜合征（LGS）獲得性癲癇性失語（LKS）精品文檔一、大田原綜合征（Ohtaharasyndrome）

其本身并不是一種單獨的疾病，是由多種病因引起，有相同的臨床表現及EEG特點的綜合征。是一種早期發病的年齡依賴癲癇腦病。其特征是發病早、頻繁的強直痙攣發作、暴發-抑制性腦電圖改變1.病因大部分病人可找到病因或伴發疾病，少數病人找不到病因。

精品文檔一、大田原綜合征2.臨床表現在新生兒期及嬰兒早期發病，半數以上患兒在一個月以內發病。男女發病率無明顯差別。發作形式以強直痙攣（tonicspasm）為主，可以是單次或連續發作，表現為“前弓反張姿勢”：表現為極度低頭、腳伸向前，身體繃緊，持續10秒左右停止，間隔9-15秒后再出現發作一下，連續10-40下，清醒及入睡后均可發生，發作極為頻繁，每天可發作10-20次，每次抽動數十次。可有部分發作或半側發作，很少肌陣攣發作。精品文檔一、大田原綜合征3.腦電圖呈周期性爆發抑制性波形是本病的特點。表現為高波幅的爆發波之后出現幾乎平坦的抑制波，呈規律性。爆發波是由無規律的150-350μV的高波幅慢波混有棘波所組成，持續1-3秒，抑制波持續3-4秒，爆發波與爆發波之間約隔5-10秒。這種具有特征意義的爆發波抑制性波形在清醒和睡眠是均可見到。在強直痙攣時，EEG表現為彌漫性非同步性變化。但爆發抑制腦電圖并非大田原綜合征所特有，在成年人巴比妥過量所致的昏迷的病人及在急性中毒性腦病、缺血缺氧性腦病中也可見到。精品文檔伴爆發抑制的大田原綜合征精品文檔一、大田原綜合征4.其它檢查

腦CT、干聽覺、腦視覺誘發電位可有異常發現精品文檔一、大田原綜合征5.診斷和鑒別診斷

診斷標準：（1）發病年齡：新生兒及小嬰兒；（2）頻繁的、難以控制的強直或（和）強直痙攣發作；（3）以爆發抑制形式為特點的EEG；（4）嚴重的精神運動障礙；（5）多種病因；（6）可轉變為嬰兒痙攣。精品文檔一、大田原綜合征（1）、早期肌陣攣腦病兩者共性：起病早，發作頻繁及腦電圖特征性改變。均被稱為“早期嬰兒癲癇綜合征伴發暴發-抑制”。病因：大田原綜合征常為靜止性的腦器質病變；早期肌陣攣腦病有各種先天性代謝異常，家族性病例較多，又稱為代謝性腦病。精品文檔一、大田原綜合征（1）、早期肌陣攣腦病

在出生后3個月內起病，發作形式為肌陣攣，睡眠時EEG也有爆發抑制。主要的鑒別點為：

表現早期肌陣攣腦病大田原綜合征發作形式肌陣攣發作，部分性發作強直痙攣發作，很少肌陣攣發作EEG入睡后有爆發抑制，持續3-5個月后消失，以后可再度出現，且維持較長時間入睡及清醒均可見到爆發抑制，疾病開始時出現，6個月以內消失病因常有家族史或代謝病多無家族史，常有腦部病變（畸形）精品文檔一、大田原綜合征（2）、嬰兒痙攣二者均表現為強直痙攣，但兩者的發病年齡不同，大田原綜合征的發作不僅在清醒時可見到，入睡后也可見到；可成簇出現或單個出現，可有部分性發作；嬰兒痙攣主要表現為成簇出現，且在睡前和剛醒的困倦狀態好發；EEG也各有特點。精品文檔一、大田原綜合征6.治療治療困難，常用抗癲癇藥物，如CBZ、VPA、PB、BZ等療效均差，ACTH治療無效。本病預后極差，多有嚴重的精神運動障礙，部分病人6個月時轉為嬰兒痙攣。精品文檔二、早期肌陣攣腦病是一種少見的癲癇綜合征男女發病率大致相同出生3個月以內（多在1個月內）起病可有家族史，提示可能為先天代謝異常病前未見腦發育異常精品文檔二、早期肌陣攣腦病發作有4種類型1、不固定的或部分肌陣攣2、大范圍的肌陣攣3、單純部分發作4、強直型的嬰兒痙攣精品文檔二、早期肌陣攣腦病EEG特點：正常背景波消失，表現為“爆發-抑制”波，EEG異常表現在睡眠時明顯，尤其是深睡時神經影像學：疾病開始時可以正常，以后可以出現皮質萎縮、腦室周圍萎縮預后：預后不良，抗癲癇藥物及ACTH治療效果均不滿意，多數早期死亡，很少活到2歲精品文檔二、嬰兒痙攣（West綜合征）

嬰兒痙攣不是一種單獨的疾病，許多原因都可以引起本病。嬰兒痙攣并無與任何特定病原有特定關聯，但其年齡特點（腦處于發育階段）有重要的意義。其特點為：嬰兒期發病、特殊的發作形式、腦電圖為高度失律、預后不良。精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

1.病因

包括可分為癥狀性、隱原性和特發性。后兩者少見。產前因素（腦發育異常、宮內感染、結節性硬化癥）、圍生期因素（產傷、顱內出血、新生兒窒息及早產）、產后因素、代謝性疾病（苯丙酮尿癥）、中樞神經系統感染等均可引起。有時數種可能致病原因并存。精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

2.臨床表現

絕大多數在1歲內發病，約3%-10%的病例在1歲后發病。男性患病多于女性。有家族史少見。表現為體軸性強直痙攣。突然快速的頸部、驅干及肢體肌肉對稱性收縮，發作時頭前屈、彎腰，兩臂前伸或屈肘，兩手握拳，下肢屈至腹部，全身屈曲呈蝦狀，肌肉收縮過程很快，短于2秒鐘，形成的姿勢持續2-10秒，為體軸性強直，然后肌肉放松恢復原來狀態。大部分表現為前屈動作，少部分為伸展式發作或同時有屈曲及伸展動作。精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

2.臨床表現

發作時瞳孔散大，對光反應遲鈍，面色蒼白或發紅、出汗。發作后極度疲倦、嗜睡。在發作緩解后，可再次發作，形式同前，形成一連串的抽搐發作。這種成串的發作是本病的特點之一。發作頻率不等，每天數次或10余次呈串發作。清醒及睡眠均可發作，尤其在入睡及清醒后不久容易發生，吃奶時也容易發作。本病嚴重影響患兒智力發育，使發育遲滯，后退。智力低下嚴重程度與發作形式、確診早晚及治療手段無明顯關系。其與肌陣攣不同的是肌陣攣時肌肉收縮后立即恢復正常狀態，而沒有短時間的強直期。

精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

3.腦電圖

發作期EEG有多種表現：最常見為電衰減；為短程低波幅快節律，有時為爆發性高波幅棘慢復合波或尖慢復合波。發作間期EEG高度節律失調是本病的重要特征之一。為各區均有高幅、雜亂的慢波、棘波或尖波，各波出現的時間、部位有很大的隨即性，沒有同步現象。隨年齡的增長，雜亂程度有逐步減輕趨勢。但EEG高度節律失調并非是嬰兒痙攣所獨有，而是反映大腦有彌漫性器質性病變。可有限局性棘慢波，甚至EEG正常。精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

最常見的改變是腦萎縮和先天畸形。5.診斷與鑒別診斷診斷：一般不難，應與Lennox-Gastaut綜合征、良性肌陣攣性癲癇、早期肌陣攣性腦病、Aicardi綜合征、肌陣攣-猝倒性癲癇等鑒別。精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

良性肌陣攣性癲癇：多發生在6個月-3歲之間發育正常的兒童，為全身肌陣攣性抽搐，發作間歇期小兒其它方面均正常Aicardi綜合征：為女性患者，有痙攣和特殊的EEG（不對稱的爆發-抑制），胼胝體缺失，視網膜脫落和脊柱畸形精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）肌陣攣-猝倒性癲癇：起病始于7個月-6歲，多在2-5歲男：女為2：1，發育正常，預后不定發作為肌陣攣性、猝倒、肌陣攣-猝倒、有肌陣攣及強直成分的失神、強直-陣攣發作，常出現癲癇持續狀態EEG：開始正常或僅有4-7HZ節律，后為不規則快棘-慢波或多棘-慢波精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

6.預后

預后不良，影響預后的因素與病因密切相關。發病年齡越早，預后越差。患者的智力大多低于正常，僅有均10%-20%患兒智力能達到正常范圍。其的典型發作隨著年齡的增長而逐漸停止，而轉向其它發作形式的癲癇。

精品文檔三、嬰兒痙攣（West綜合征）

7.治療

激素：ACTH:30-40U/天，應用4-6周，可重復數個療程，獲得控制后以口服糖皮質激素。缺點是易復發及副作用苯二氮卓類藥物：可同時使用硝基安定或氯硝安定。抗癲癇藥物：可選用VPA、Lamotragine（LTG）、Topiramate（TPM）。其它：可應用大劑量維生素B6及大劑量丙種球蛋白。國外還用生酮飲食治療本病。精品文檔四、Dravet綜合征

也稱為嬰兒嚴重肌陣攣性癲癇（severemyoclonicepilepsyininfants,SME）。其占小兒各型肌陣攣性癲癇的29.5%，在3歲以下起病的癲癇中占7%。由于早期發作類似熱性驚厥；嬰兒期以后的癥狀類似于Lennox-Gastaut綜合征；缺乏特異性。精品文檔四、Dravet綜合征

1.臨床表現患兒出生及病前均正常，無任何陽性既往病史。可有癲癇及熱性驚厥家族史。1歲以內起病，男孩多于女孩。最初表現為由發熱誘發長時間的全身性或一側性驚厥發作，以陣攣性發作為主。常被診斷為熱性驚厥。精品文檔四、Dravet綜合征1-4歲后患兒逐漸出現無熱驚厥及第二類型的發作。發作形式以全身性和（或）散發性肌陣攣為主，可伴發部分性發作和非典型失神發作。一般發作時無意識障礙，但發作非常密集時可有意識減低，常發生癲癇持續狀態。精品文檔四、Dravet綜合征

發病后有進行性精神運動發育倒退，語言發育遲緩。有共濟失調、錐體束征、發作間期肌陣攣等2、影像學檢查：無異常精品文檔四、Dravet綜合征

3.腦電圖

起病時發作間期EEG正常，額、中央、頂區可有4-5HZ陣發性θ節律，以后出現快泛化性棘慢波和局限性異常，且不受睡眠影響。20%光敏性反應。1歲后EEG在發作間期全導棘慢波發放。全身性肌陣攣發作時可記錄到全導棘慢波或多棘慢波爆發。精品文檔四、Dravet綜合征

4.診斷與鑒別診斷在1歲內以癲癇發作開始，具有以上的臨床特點的需考慮SME可能。由于其具有發作的頑固性，神經系統的體征，精神發育遲緩。泛化或局灶的EEG變化，同時具有無致病因素，高比例的家族史，泛化性發作的早期癥狀和光敏性，因此認為其是特發性泛化性癲癇的一種嚴重類型精品文檔四、Dravet綜合征

4.診斷與鑒別診斷（1）熱性驚厥特點：發病年齡在6個月6歲之間多發生在感染性疾病的初期、體溫突然快速上升時，體溫多超過39℃。臨床多分為單純型及復雜型。對小于12個月有癲癇家族史的嬰兒，如有持續時間較長和/或單側熱性抽搐發作，應懷疑會發展為Dravet綜合征的可能。精品文檔四、Dravet綜合征

4.診斷與鑒別診斷

尤其是熱性驚厥短期內復發；或高或低的發熱均引起發作者。但診斷必須有肌陣攣發作或EEG上由閃光刺激產生棘慢波（2）良性肌陣攣性癲癇：在1-2歲才出現，起初也有熱性驚厥，發作時間短，頻率低，出現肌陣攣后熱性驚厥消失

精品文檔（3）Lennox-Gastaut綜合征：具有特征性的三聯征：a.發作形式多樣，包括短時間的強直發作，失張力性和不典型失神發作；b.發作間期EEG表現為慢的棘慢復合波；c.大多數伴有智力發育落后四、Dravet綜合征精品文檔三、Dravet綜合征

5.預后本病長期預較差，所有病人均有認知損傷，4歲以上患兒均有智力低下，并隨著年齡的增長而加重。10歲以上病人50%有嚴重智力低。11-12歲后轉為夜間發作；或轉為不典型發作。精品文檔四、Dravet綜合征

6.治療患兒應避免發熱。

抗癲癇藥物：各種發作類型，對各種治療療效差。VPA和BZ類藥物應作為首選，PB也可選用。PHT對控制發作無明顯效果，及可有嚴重副作用；CBZ可加重肌陣攣發作，均應慎用。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

是一種年齡相關性癲癇。約占小兒癲癇中的1%-10%。本綜合征具有特征性的三聯征：（1）發作形式多樣，包括短時間的強直發作，失張力性和不典型失神發作；（2）發作間期EEG表現為慢的棘慢復合波；（3）大多數伴有智力發育落后。另外還有兩點具有一定的診斷意義：（1）全身性強直發作；（2）EEG在慢波睡眠期有10HZ快節律。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

1.病因有70%-75%的病例可找到病因，稱為癥狀性LGS。其病因包括產前因素、圍生期因素、產后因素、慢性進行性腦病及腫瘤。約有25%-30%病例病因不明，病前智力、神經系統發育正常、無腦損傷病史，為隱源性LGS。LGS常繼發于其它癲癇，尤其繼發于West綜合征，其它類型的癲癇發作也可轉化為LGS，但原發性全身型癲癇很罕見轉為LGS。

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

2.臨床表現發病年齡1-7歲，3-5歲為發病高峰。20%病例發病在2歲以前發病。少數在少年期或更晚期發病，也有在成年發病的報道。臨床發作形式多樣，可以同時存在幾種發作形式，也可由一種形式轉變為其它形式。常見的發作形式有：強直發作、不典型失神發作、失張力發作、肌陣攣發作

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

2.臨床表現強直發作：

表現為持續時間很短的體軸性強直發作：低頭、彎腰、雙臂舉起屈肘，持續2-3秒，站立時發作會摔倒。這種低頭彎腰上肢呈包球狀的強直發作又稱為“球樣強直發作”。強直發作很輕微時，表現為眼球上轉，眨眼或眼球震顫，稱為強直性眼球震顫；睡眠時強直發作有時僅表現為短暫的呼吸暫停。軸性強直發作在嬰兒可成簇出現，很難與West綜合征鑒別精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

2.臨床表現不典型失神發作：

是LGS常見的第二種發作形式，表現為緩慢出現的動作停止、發呆，有時表現為不完全意識喪失，可有自動癥樣行為繼續原來的活動，但動作慢，質量不高；也可有肌張力減低、流涎或不規則的肌陣攣抽動。整個過程持續6-12秒，意識逐漸恢復。失張力發作：為突然發生的一過性肌張力喪失，以至不能保持頭及軀干的正常姿勢而跌到，并伴隨短暫的意識喪失，可很快恢復。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

2.臨床表現肌陣攣發作：在LGS并不多見。表現為某肌肉或肌群快速的收縮，收縮后的肌肉又立即恢復，也可跌到。發作時EEG有棘慢復合波或多棘復合波。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

2.臨床表現上述集中發作形式可在同一個病人中出現但哪一種占優勢，則與年齡、病因、意識情況有關。大部分LGS的病人智力低下，而且多數在驚厥出現前已經存在智力落后的表現。部分病人同時合并精神行為異常：多動、攻擊行為或孤獨癥。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

3.腦電圖表現

發作間期EEG為全導2HZ的慢棘慢復合波，可單程出現或表現為長程，左右對稱。在慢波睡眠期可見到雙側同步出現的10HZ快節律或多棘波，持續數秒，這些快節律在快速眼動期消失。強直發作或不典型失神發作的病人可見20HZ低幅快活動，肌陣攣或失張力發作時可見多棘慢復合波。

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

4.神經影像學

頭顱CT、MRI檢查有助于尋找病因，但多數檢查無異常發現。

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

5.診斷與鑒別診斷詳細的病史、過去史和發作形式，清醒及睡眠特征性腦電圖改變、隨病情進展的智能減退和人格改變，可作出診斷。必須與晚發型West綜合癥鑒別：從臨床上看，兩病均有相同的病因，都有智力障礙，而且部分West綜合征病人病情發展可轉化為LGS，故有時二者難于明確區分。此時應注意追蹤觀察EEG。僅出現不典型失神發作伴自動癥時，應與顳葉癲癇鑒別：顳葉癲癇多不伴有智能障礙，也無LGS特征性EEG改變。精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

6.預后

LGS預后不良：發病年齡越小，預后越差隨著病程的進展，智力發育低下的發生率進一步增加驚厥持續到青春期甚至成年本病主要影響患兒的是智能嚴重減退和頻繁的發作

精品文檔五、Lennox-Gastaut綜合征（LGS）

7.治療

本病主要采取藥物治療，但治療效果欠佳，常對抗癲癇藥物呈耐藥性單藥治療多不能控制，常需聯合用藥。屬于難治性癲癇單藥選丙戊酸鈉或氯硝安定，聯合用藥選用丙戊酸鈉與氯硝安定或硝基安定部分病人使用拉莫三嗪、氨己稀酸或托吡酯治療有一定的療效。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）又稱Landau-Kleffner綜合征。是少見的年齡依賴性癲癇綜合征。特點為：在兒童期出現以聽覺失認為特征的獲得性失語；多種類型的癲癇發作；明顯的心理、行為障礙及社會適應性異常；EEG為局灶性或多灶性棘慢波發放，以顳區為主；無明顯腦結構性異常精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）臨床表現：發病年齡從18個月至13歲，以4-7歲為高峰，75%在7歲以前發病；男：女為2：1。1、獲得性失語：是LKS的主要癥狀之一。約有50%病人首發癥狀是失語。病前語言功能正常，失語表現為聽覺失認：聽力正常，但不理解語言的含意，對家人的呼喚無反應，對他人的指令反應茫然。逐漸發展為語言表達障礙；原已獲得的書寫和閱讀功能也逐漸喪失。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）臨床表現2、癲癇發作：有50%病人以驚厥發作為首發癥狀。有70%病人有癲癇發作。癲癇發作可發生在失語之前或之后，或同時發生。常見的發作類型為部分性運動發作、復雜部分性發作及全身性發作，多在睡眠中出現；清醒時可有不典型失神、肌陣攣或失張力發作。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）臨床表現3、心理障礙和行為異常：是LKS的常見癥狀。約72%的患兒存在心理障礙和行為異常。表現為多動、暴燥、易激惹、破壞性行為等。也可表現為自卑、抑郁及人格改變，或各種怪異行為。這些心理障礙和行為異常多出現在失語之后。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）腦電圖：特征性是癲癇樣放電1、發作間期清醒時背景活動多無異常，一側或雙側顳區或顳枕區的1.5-2.5Hz陣發性棘慢波活動。睜閉眼、過度喚氣及閃光刺激對癇樣放電頻度無影響。2、睡眠時異常放電明顯增加。NREM期可出現廣泛或局限性的頻發棘慢波；部分病人持續存在。在第一個睡眠周期最為明顯。REM棘慢波活動減少。3、EEG異常在15歲以前消失精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）神經影像學檢查無腦的結構性異常；神經心理學評估語言智商減低，操作智商正常。診斷：主要根據發病年齡、臨床表現和EEG檢查結果。其中失語和EEG癲癇樣放電是診斷LKS的必要條件。鑒別診斷：聾啞癥、發育性語言障礙合并癲癇、器質性腦損傷的癲癇并失語等精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）預后：LKS癲癇發作預后良好；癲癇發作在15歲后消失；EEG異常也在成人前期自行消失。語言功能恢復起病年齡越小，有效治療越晚語言功能恢復越難。如6歲后才出現語障礙，經過積極治療，一般預后相對好。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）治療：1、抗癲癇藥物：氯硝安定、VPA、CMZ等。但療效均不滿意。2、腎上腺皮質激素及促腎上腺皮質激素：均可抑制癲癇發作，促進EEG的好轉和改善語言功能。必須是早期、足量、緩慢減量、長期維持。精品文檔六、獲得性失語性癲癇（LKS）3、手術治療4、大劑量的丙種球蛋白5、語言康復訓練及心理治療：活動期及恢復期均進行積極的特殊心理治療和語言康復訓練。這對語言功能的恢復至關重要。精品文檔兒童重癥癲癇的診斷和治療兒童重癥癲癇臨床表現復