急性腎小球腎炎患兒的護理概述急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis，AGN）簡稱急性腎炎，是指一組病因不一，臨床表現為急性起病，多有前期感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全等特點的腎小球疾病。多見于兒童和青少年，以5～14歲多見，小于2歲少見，男女之比為2∶1。急性腎炎可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和非鏈球菌感染后腎小球腎炎。病因與發病機制本病多是鏈球菌中的“致腎炎菌株”感染后引起的免疫復合物性腎炎，其他細菌如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌等也可致病。流感病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒和埃柯病毒、肺炎支原體、真菌、鉤端螺旋體、立克次體和瘧原蟲等感染也可導致急性腎炎。A組β溶血性鏈球菌感染后導致腎炎的發病機制是機體對鏈球菌的某些抗原成分產生抗體，抗原抗體結合形成循環免疫復合物，此種循環免疫復合物不易被吞噬清除，沉積于腎小球基底膜上并激活補體系統，引起免疫和炎癥反應，使基底膜損傷，致血液成分漏出毛細血管，從而尿中出現蛋白、紅細胞、白細胞和各種管型。與此同時，細胞因子等又能刺激腎小球內皮和系膜細胞腫脹、增生，嚴重時可有新月體形成，毛細血管管腔閉塞，使腎小球濾過率降低，出現少尿、無尿，嚴重者可發生急性腎衰竭。因濾過率降低，水鈉潴留，細胞外液和血容量增多，臨床上出現不同程度的水腫、循環充血和高血壓，嚴重者可出現高血壓腦病。臨床表現急性腎炎臨床表現輕重懸殊，輕者全無臨床癥狀，僅見鏡下血尿，重者可呈急進性過程，短期內出現腎功能不全。1.前驅感染發病前多有呼吸道或皮膚前驅感染史，以咽扁桃體炎常見。咽炎為誘因者見于病前6～12天（平均10天）。皮膚感染見于病前14～28天（平均20天）。2.典型表現起病時可有全身不適、食欲不振、疲倦、乏力、頭暈、頭痛、低熱、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等呼吸道或皮膚感染病灶。主要表現有：（1）水腫：70%的病例有水腫，為最常見和最早出現的癥狀。初期多為眼瞼及顏面部水腫，漸波及軀干、四肢，重者遍及全身，呈非凹陷性。（2）血尿：50%～70%的病例有肉眼血尿，一般1～2周后轉為鏡下血尿。（3）蛋白尿：程度不等。20%可達腎病水平。

臨床表現（4）高血壓：30%～80%的病例有血壓增高。（5）尿量減少：肉眼血尿嚴重者可伴有尿量減少。3.嚴重表現少數患兒在疾病早期（2周之內）可出現下列嚴重癥狀。（1）嚴重循環充血：常發生在起病1周內，由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現循環充血。當腎炎患兒出現呼吸急促和肺部有濕啰音時，應警惕循環充血的可能性，嚴重者可出現呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、咳粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、心臟擴大，甚至出現奔馬律、肝臟腫大而硬、水腫加劇。少數可突然發生病情急劇惡化。臨床表現（2）高血壓腦病：由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發生腦水腫。常發生在疾病早期，血壓突然上升之后，一般在（150～160）/（100～110）mmHg以上，年長兒會主訴劇烈頭痛、嘔吐、復視或一過性失明，嚴重者突然出現驚厥、昏迷。（3）急性腎功能不全：常發生于疾病初期，出現尿少、尿閉等癥狀，引起暫時性氮質血癥、電解質紊亂和代謝性酸中毒，一般持續3～5天。臨床表現4.非典型表現（1）無癥狀性急性腎炎：患兒僅有鏡下血尿而無其他臨床表現。（2）腎外癥狀性急性腎炎：部分患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴重循環充血及高血壓腦病，此時尿改變輕微或尿常規檢查正常，但有鏈球菌前期感染和血C3水平明顯降低。（3）以腎病綜合征表現的急性腎炎：少數患兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，伴有輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥，臨床表現似腎病綜合征。輔助檢查1.尿液檢查尿蛋白+～+++，鏡下除見多少不等的紅細胞外，可見透明、顆粒或紅細胞管型。2.血液檢查（1）血常規：白細胞數正常或輕度升高。（2）血沉：增快，1～3個月恢復正常。血沉與疾病的活動性有關，與疾病的輕重無關。（3）血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素“O”、抗透明質酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）升高，提示近期鏈球菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據。（4）血清總補體和C3在病程早期下降，多于起病后6～8周恢復正常。（5）腎功能檢查：血肌酐、尿素氮可升高，內生肌酐清除率降低。3.腎穿刺活檢對可能為急進性腎炎或臨床、實驗室檢查不典型或病情遷延者進行腎穿刺活體組織檢查以確定診斷。治療原則本病無特異療法。主要是對癥處理，清除殘留感染灶，加強護理，防止并發癥，保護腎功能。1.休息嚴格制定休息制度，急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫消退，血壓正常，即可下床輕微活動。血沉正常可上學，但應避免重體力活動。2.飲食低鹽飲食，以＜60mg/（kg·d）為宜，嚴重水腫或高血壓者需無鹽飲食。水分一般不限。有氮質血癥者應限蛋白，可給優質動物蛋白0.5g/（kg·d）3.抗感染有感染灶時用青霉素10～14天。避免使用腎毒性藥物。治療原則4.對癥治療（1）利尿：經控制水鹽入量仍有明顯水腫、少尿者可給予氫氯噻嗪口服。尿量增多時可用螺內酯口服。無效時需用呋塞米，注射劑量每次1～2mg/kg，每天1～2次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。（2）降壓：經休息、控制水鹽攝入、利尿處理血壓仍持續升高者，應給予降壓藥物，首選硝苯地平、卡托普利。5.高血壓腦病首選硝普鈉，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以lμg/（kg·min）的速度靜脈滴注。此藥滴入后即起降壓效果，應嚴密監測血壓，隨時調節滴速，但最快不得超過8μg/（kg·min）。滴注時應使用專用避光注射器、輸液管等，以免藥物遇光分解。治療原則6.嚴重循環充血應嚴格限制水、鈉入量和用強利尿劑（如呋塞米）促進液體排出；如已發生肺水腫則可用硝普鈉擴張血管降壓；對難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療。7.急性腎功能衰竭主要的治療是使患兒能度過少尿期（腎衰期），使少尿引起的內環境紊亂減少至最低程度。具體措施有及時處理水腫、高鉀血癥和低鈉血癥等危及生命的水、電解質紊亂，必要時采用透析治療。護理評估1.健康史詢問患兒血壓情況及病前1～4周有無上呼吸道或皮膚感染史；了解患兒目前有無發熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降等全身癥狀；了解患兒水腫開始時間、持續時間、發生部位、發展順序及程度；了解患兒24小時排尿次數、尿量及尿色；詢問目前藥物治療情況，用藥的種類、劑量、療效及副作用等。2.身體狀況重點評估患兒目前的體征，包括一般狀態，如神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重等。檢查水腫的部位、程度及指壓跡，有無頸靜脈怒張及肝大，肺部有無啰音，心率是否增快及有無奔馬律等。護理評估3.心理-社會狀況了解患兒及家長的心態及對本病的認識程度。患兒多為年長兒，心理壓力來源較多，除因疾病和治療對活動及飲食嚴格限制的壓力外，還有來自家庭和社會的壓力，如中斷了日常與同伴的玩耍或不能上學而擔心學習成績下降等，會產生緊張、憂慮、抱怨等心理，表現為情緒低落、煩躁易怒等；學齡期患兒的老師及同學因缺乏本病的有關知識，會表現出過度關心和憐憫，使患兒產生自卑心理。家長因缺乏本病的有關知識，擔心轉為慢性腎炎影響患兒將來的健康，可產生焦慮、失望等心理。常見護理診斷/問題1.體液過多與腎小球濾過率下降導致的鈉水潴留有關。2.活動無耐力與水腫、血壓升高有關。3.潛在并發癥：高血壓腦病、嚴重循環充血、急性腎衰竭。4.知識缺乏患兒及家長缺乏本病的護理知識。護理措施1.休息、利尿、控制水鹽攝入（1）休息：要向患兒及家長強調休息的重要性。休息可減輕心臟負擔，增加心排血量，使腎血流量增加，提高腎小球濾過率，減少水鈉潴留，減少潛在并發癥發生；同時能降低毛細血管血壓，減輕水腫。一般起病2～3周應臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓降至正常后，可下床輕微活動或戶外散步；1～2個月內活動量應加限制，3個月內避免劇烈活動；尿內紅細胞減少、血沉降至正常可上學，但需避免體育活動；Addis計數正常后恢復體力活動。（2）飲食管理：尿少水腫時期，限制鈉鹽攝入，嚴重病例鈉鹽限制于每日60mg/kg；有氮質血癥時應限制蛋白質的入量，每日0.5g/kg；為滿足小兒能量的需要須供給高糖飲食；水分一般以不顯性失水加尿量計算。在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，需恢復正常飲食，以保證小兒生長發育的需要。護理措施（3）利尿、降壓：凡經限制水、鹽入量后水腫、少尿仍很明顯或有高血壓、全身循環充血者，遵醫囑給予利尿劑、降壓藥。應用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變化并作好記錄，尤其是靜脈注射呋塞米后要注意有無電解質紊亂和低血容量性休克等現象；應用硝普鈉應現用現配，放置4小時后即不能再用，整個輸液系統須遮光。快速降壓時必須嚴密監測血壓、心率和藥物的副作用。觀察患兒有無惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣等。護理措施2.密切觀察病情（1）觀察尿量、尿色：準確記錄24小時出入量，應用利尿劑時每日測體重，每周留尿標本，送尿常規檢查2次。患兒尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉。如尿量持續減少，出現頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能衰竭的發生，除限制鈉、水入量外，應限制蛋白質及含鉀食物的攝入，以免發生氮質血癥及高鉀血癥；要絕對臥床休息以減輕心臟和腎臟的負擔，并作好透析前的心理護理。（2）觀察水腫情況：注意水腫情況和部位，每日或隔日測體重一次。護理措施（3）觀察血壓變化：若出現血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，配合醫生除應用降壓藥