急性化膿性腹膜炎病人的護理1編輯版ppt急性化膿性腹膜炎是由化膿性細菌引起的腹膜的急性炎癥。是一種常見的外科急腹癥。2編輯版ppt腹膜壁層周圍神經支配臟層內臟神經支配韌帶系膜網膜腹膜腔大腹腔小腹腔(網膜囊)

腹膜和腹膜腔

解剖和生理特點3編輯版ppt潤滑作用50～100漿液，潤滑腹腔吸收和滲出作用表面積大(2m2)防御作用滲出吞噬細胞修復作用粘連腹膜生理特點4編輯版ppt胃腸道正常菌叢及數量（10n/ml）部位腸桿菌類桿菌鏈球菌乳酸菌厭氧菌胃（餐后）1.51.501.50空腸<1<12.4-4.22.4<1回腸（近端）<100<1<1回腸（遠端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲腸6.27.92.6<15.2結腸（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.55編輯版ppt原發性繼發性(破裂、穿孔、感染、醫源性)細菌性(化膿性,非化膿性)

化學性物理性彌漫性

局限性急性

慢性腹膜炎的分類6編輯版ppt原發性腹膜炎又稱自發性腹膜炎，指腹腔內無原發疾病或感染病灶存在而發生的細菌性腹膜炎，多見于患有嚴重慢性病的3～9歲兒童，女性兒童稍多，成人較少見。7編輯版ppt致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌感染途徑：血源性上行性直接擴散透壁性特點：感染范圍大膿液稀薄無臭味原發性腹膜炎8編輯版ppt常見病因急性闌尾炎潰瘍病穿孔急性膽囊炎穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔肝膿腫破裂宮外孕破裂急性輸卵管炎9編輯版ppt10編輯版ppt病理生理11編輯版ppt健康史腹腔內臟器的穿孔或破裂腹腔內臟器缺血、炎癥擴散腹腔手術污染護理評估12編輯版ppt一、急性腹痛突發或進行性加重持續性劇痛始自病變部位；迅即或漸波及全腹與深呼吸、咳嗽、體位改變有關臨床表現

四大癥狀13編輯版ppt二、惡心、嘔吐早期：反射性；以胃內容物為主晚期：逆溢性；膽汁性或糞汁性（麻痹性粘連性腸梗阻）臨床表現

四大癥狀14編輯版ppt三、發熱

腹痛

發熱臨床表現

四大癥狀15編輯版ppt四、感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴后期：體溫驟升或下降、脈細速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清臨床表現

四大癥狀16編輯版ppt腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張腹脹腹式呼吸減弱或消失肝濁音界縮小或消失移動性濁音陽性腸鳴音減弱或消失臨床表現

腹部體征17編輯版ppt血常規WBCN尿常規糞常規X線：腹部平片膈下游離氣體液氣平段B超、CT：腹腔積液膿腫肝脾胰損傷腹腔穿刺（后穹窿穿刺）：腹腔灌洗：直腸指診：輔助檢查18編輯版ppt治療原則：積極處理原發病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿性滲液局限，控制及消除炎癥。處理原則19編輯版ppt非手術治療：一般處理半臥位禁食胃腸減壓糾正水、電解質紊亂抗生素以三代頭孢為首選營養治療30—35kCal/kg.d；腸外營養為主對癥處理鎮靜止痛吸氧處理原則20編輯版ppt手術治療適應證診斷明確的重癥腹膜炎破裂穿孔壞死腹腔有大量積液、積膿，中毒癥狀重病因不明，且無局限趨勢保守治療6—8h癥狀體征不緩解或反而加重處理原則21編輯版ppt處理原則手術原則處理原發病灶從快從簡確切有效清潔腹腔視情況予以擦洗或沖洗充分引流殘留壞死組織病灶滲血或滲液較多膿腫形成安全引流22編輯版ppt腹痛及腹脹體液不足體溫過高營養失調焦慮、恐懼潛在并發癥護理診斷23編輯版ppt患者腹痛、腹脹減輕體液紊亂得以糾正體溫恢復正常營養狀況得到感染患者對疾病有正確認識，能積極配合治療及護理工作患者不發生并發癥或發生后能及時發現并處理護理目標24編輯版ppt常規護理生活護理病情觀察生命體征腹部癥狀及體征變化輔助檢查變化護理措施25編輯版ppt非手術治療病人的護理囑患者禁飲食胃腸加壓護理遵醫囑補液遵醫囑應用抗生素對癥：吸氧、鎮靜慎用鎮痛藥護理措施26編輯版ppt

術前護理術中配合術后護理交接患者監測生命體征、腹部癥狀及術后并發癥臥位及活動術后遵醫囑吸氧，應用鎮靜、鎮痛藥術后早期禁飲食、胃腸減壓護理措施27編輯版ppt

遵醫囑應用抗生素引流管護理：a、標記

b、固定

c、保持通暢

d、觀察量及性質

e、操作無菌原則

f、適時拔管護理措施28編輯版ppt注意各類藥物之間配伍禁忌，觀察藥物的不良反應，有異常及時通知醫師用藥護理29編輯版ppt安慰、關系、體貼患者，有針對性地做好解釋工作如禁食、非手術治療期間不用鎮痛劑、手術治療及放置各種導管的意義，以緩解焦慮及恐懼；囑家屬給患者以情感上、精神上、經濟上的支持和幫助。心理護理30編輯版ppt患者疼痛、腹脹是否緩解，舒適感增加體液紊亂是否得到糾正體溫是否降低、腹內感染是否控制營養是否得到改善焦慮、恐懼是否緩解，情緒穩定是否發生并發癥護理評價31編輯版ppt先腹痛后發熱，考慮外科急腹癥指導入院患者正確認知和對待疾病指導患者術后恢復飲食知識出院后注意事項健康教育32編輯版ppt腹腔膿腫33編輯版ppt腹腔內膿液積聚在某一部位，由腸袢、內臟、腸壁、網膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。常繼發于急性化膿性腹膜炎或腹腔內手術后，多位于原發病灶附近，可為一個或數個，以膈下膿腫和盆腔膿腫多見概述34編輯版ppt1、膈下膿腫膿液積聚于膈肌以下、橫結腸及其系膜以上間隙內。小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收，較大膿腫因長期感染，自身組織消耗，死亡率高。膈下感染可引起反應性胸腔積液、胸膜炎，膿腫穿破胸腔時可發生膿胸，穿透消化道管壁可引起反復出血或內瘺，并發膿毒癥。病因和病理35編輯版ppt2、盆腔膿腫多見于急性腹膜炎治療過程中或者闌尾穿孔、結直腸術后。盆腔處于腹腔最低位置，腹腔內炎性滲出及膿液易積聚于此形成盆腔膿腫。因盆腔腹膜面積較小，吸收能力有限，全身中毒癥狀較輕。術后取半臥位，便于引流，利于局限感染、減輕中毒癥狀。病因和病理36編輯版ppt膈下膿腫局部表現：肋緣下或劍突下持續性鈍痛，可引起胸水、氣促、咳嗽等表現。全身表現：發熱，膿腫形成后持續性高熱，脈率塊，舌苔厚膩，逐漸出現乏力、消瘦、厭食等。臨床表現37編輯版ppt盆腔膿腫體溫下降后又升高，脈速，腹部無異常。典型的直腸或膀胱刺激癥狀直腸指診有觸痛，波動感臨床表現38編輯版ppt血常規提示WBC、G比例升高X線提示患側膈肌升高、肋膈角模糊，或者可發現胸腔積液。B超、CT對膈下膿腫診斷價值較大，可明確盆腔膿腫的位置及大小。輔助檢查39編輯版ppt40編輯版ppt膈下膿腫：抗感染、穿刺引流、支持盆腔膿腫：抗感染、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理治療。必要時切開引流處理處理原則41編輯版ppt

謝謝42編輯版ppt穿刺點：臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外方處臍與腋前線相交處女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想

腹腔穿刺(1)43編輯版ppt腹腔穿刺(2)穿刺針：普通7～9號注射針簡便(視腹壁厚薄選用)Potter針帶有針蕊，且在針刃之后有一側孔，進入腹腔后拔去針蕊，可避免組織塊堵塞針尖。套管針可經套管置入導管而擴大抽吸范圍

44編輯版ppt腹腔穿刺(3)

穿刺方法：排空膀胱（必要時導尿）。向穿刺側側臥５分鐘。手法要求穩而慢，手感分明地穿過腹壁各層。猛力一下穿入易損傷腸管。獲脫空感后回抽。回抽無內容物時，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺。仍為陰性時，可更換穿刺點或易側穿刺。一般以雙側３處穿刺為限。45編輯版ppt抽出液觀察:不凝血內出血血性急性胰腺炎腸梗死膿性闌尾穿孔繼發感染膽汁性膽囊穿孔膽漏渾濁含消化液胃十二指腸穿孔糞性結腸或下段回腸破裂

穿刺所獲內容物不能憑肉眼作出判斷時應作細胞計數及分類、細胞學及細菌學檢查和淀粉酶測定，膽色素定性或尿素定性試驗等檢查。

腹腔穿刺(4)46編輯版ppt腹腔穿刺(5)注意事項腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術腹內廣泛粘連和重度鼓腸應列為禁忌證。腹腔積血500ml以上的陽性率可達80％以上。但可有10％～20％的假陽性率及20％～30％的假陰性率，因此在參照此項檢查成果時，必須密切結合臨床及其它輔助檢查進行綜合分析。高度疑有假陰性結果時，可進一步作診斷性腹腔灌洗術。47編輯版ppt適應證診斷性灌洗：用一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；癥狀和體征不甚明顯的腹部創傷病例，臨床仍疑有內臟損傷或經短期觀察癥狀和體征仍持續存在者。特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創傷者。治療性灌洗：用抗生素--肝素溶液持續腹腔灌洗治療就診晚、污染嚴重的彌漫性腹膜炎，防止腹腔膿腫形成。腹腔灌洗(1)48編輯版ppt腹腔灌洗(2)操作要點排空膀胱。仰臥位。無菌條件下于臍周戳孔插入套管針。導管置入后即進行抽吸。若未獲可確立診斷（剖腹探查指征）的抽吸液，則經導管向腹腔快速注入等滲晶體液1000ml，協助病人轉動體位或按摩腹部，使灌洗液到達腹腔各處。然后將灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用使腹腔內液體回流。一般應能回收500ml左右。取三管標本分別送紅細胞與白細胞計數、淀粉酶測定及沉渣涂片鏡檢和細菌學檢查。必要時尚可作血球壓積，氨、尿素及其它有關酶類的測定。一次灌洗陰性時，視需要可將導管留置腹腔，短時觀察后重復灌洗。49編輯版ppt腹腔灌洗(3)回流液陽性指標肉眼觀察為血性（25ml全血可染紅1000ml灌洗液）渾濁，含消化液或食物殘渣紅細胞計數大于0.1×1012/L或血球壓積大于1％白細胞計數大于0.5×109/L（需注意排除婦科感染）胰淀粉酶測定大于100蘇氏單位／dL鏡檢發現食物殘渣或大量細菌第二次灌洗某項指標較第一次明顯升高50編輯版ppt注意事項腹腔灌洗必須在必要的Ｂ超、CT等影像學檢查之后進行，以免殘留灌洗液混淆腹腔積血、積液。有腹部手術史尤其是多次手術者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易誤傷粘連于腹壁的腸管，二是粘連間隔影響灌洗液的擴散與回流。妊娠和極度肥胖者亦應忌用。判斷灌洗結果時須結合臨床其他資料綜合分析。灌洗過程中要作動態觀察，必要時留置導管，反復灌洗及檢驗對比。單憑腹腔灌洗的陽性結果作出剖腹探查的決定，勢必帶來過高的陰性剖腹探查率。腹腔灌洗(4)51編輯版ppt直腸前窩：飽滿觸痛指套：膿、血便體檢

直腸指診52編輯版ppt診斷依據主訴(急腹痛)現病史發病誘因病情進展伴隨癥狀既往個人史潰瘍病膽石癥慢性腹痛腹部手術月經史體檢腹部體征輔助檢查診斷與鑒別診斷53編輯版ppt診斷思路一主訴二現病史(現病史既往個人史)三大常規四項物診(腹部體征)五大輔檢(實驗室X線B超腹穿直腸指診)六項注意診斷與鑒別診斷54編輯版ppt六項注意內科腹痛(肺炎心梗胃腸炎鉛中毒)泌尿系急癥(尿路結石尿潴留)婦產科急腹痛(附件炎黃體破裂宮外孕痛經流產)老年人急腹癥反應差小兒急腹癥進展快慎用鎮痛劑診斷與鑒別診斷55編輯版ppt一般處理半臥位禁食胃腸減壓糾正水、電解質紊亂抗生素以三代頭孢為首選