處方及門診日志書寫制度第一章總則為規范處方及門診日志的書寫，確保醫療行為的合法合規，保障患者的安全與權益，根據國家相關法律法規及醫院內部規章制度，特制定本制度。該制度旨在明確處方及門診日志書寫的標準及要求，提高醫療質量，降低醫療風險。第二章適用范圍本制度適用于醫院所有在職醫務人員，包括但不限于醫生、護士及相關技術人員。所有涉及處方及門診日志書寫的活動均應遵循本制度。第三章相關依據本制度依據以下法規和標準制定：1.《中華人民共和國藥品管理法》2.《醫療機構管理條例》3.《處方管理辦法》4.《門診病歷書寫規范》5.醫院內部相關規章制度第四章處方書寫規范第1節處方書寫要求1.基本信息處方必須包含患者姓名、性別、年齡及身份證件號碼等基本信息。日期應明確，書寫日期與處方開立時間一致。2.藥品信息處方中應包含藥品名稱、劑型、規格、用量、用法及療程等信息。藥品名稱應使用國家藥品標準名稱，避免使用俗稱。3.開方醫師信息處方上應注明開方醫師姓名、職稱及執業證書編號。4.其他要求處方應采用規范的書寫格式，字跡工整、清晰，避免涂改。如需更改，需在原處方上進行簽字確認，并注明更改原因。第2節處方的審核與簽署1.處方由開方醫師填寫后，須經主治醫生或相關醫師審核。2.審核醫師需在處方上簽字確認，確保處方內容的合規性與合理性。第3節處方的保管與存檔1.所有處方需由藥房進行集中管理，按照規定的時間進行存檔。2.存檔的處方需保留至少五年，以備查閱。第五章門診日志書寫規范第1節門診日志基本要求1.基本信息門診日志需記錄患者姓名、性別、年齡、主訴、病史及初步診斷等基本信息。2.就診記錄醫務人員需詳細記錄患者的就診情況，包括檢查結果、處置措施、醫囑及用藥方案等，確保信息完整。3.醫師簽字所有記錄需由主治醫師簽字確認，確保記錄的真實性與合法性。第2節門診日志的保管與存檔1.門診日志需由門診部進行集中管理，定期歸檔。2.門診日志應按月歸檔，保留時間需不少于五年。第六章監督與評估機制第1節監督機制1.醫院設置專門的質量管理部門，負責對處方及門診日志書寫的監督與檢查。2.質量管理部門應定期開展處方及門診日志書寫的培訓與考核，提升醫務人員的書寫能力。第2節評估機制1.醫院定期對處方及門診日志進行抽查，評估書寫質量。2.針對書寫不規范的情況，醫院將給予相應的處罰，并要求責任人進行改正。第七章附則1.本制度由醫院質量管理部門負責解釋與修訂。2.本制度自發布之日起實施，若有相關法律法規的更新，應及時修訂本制度。第八章未來修訂流程1.本制度在實施過程中，若發現問題或需進行修改，相關部門可提出書面申請。2.質量管理部將組織審核，必要時召開相關會議討論，最終形成修訂意見。3.修訂意見需經過醫院管理層審核后方可實施。結語通過本制度的實施，將