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混凝土實驗委托單一、基本信息（一）委托單位單位名稱：[委托單位的全稱]聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]地址：[單位詳細地址]（二）施工單位（如有）單位名稱：[施工單位全稱]聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]地址：[施工單位詳細地址]（三）工程名稱[具體工程名稱]（四）工程部位[詳細說明使用該混凝土的工程部位，如某建筑的三層柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）設計強度等級[按設計要求填寫，如C30、C35等]（二）塌落度要求（mm）[具體塌落度數(shù)值或范圍，如160180]（三）澆筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土種類[選擇相應種類，如普通混凝土、抗?jié)B混凝土（并注明抗?jié)B等級，如P6、P8）、自密實混凝土等]（五）水泥品種及強度等級[如P·O42.5（普通硅酸鹽水泥，強度等級42.5）等]（六）外加劑類型（如有）[列出所添加的外加劑名稱，如減水劑、緩凝劑等，并注明品牌和型號]（七）摻合料（如有）[說明摻合料類型，如粉煤灰（等級）、礦渣粉等，并注明產(chǎn)地和等級]（八）粗骨料種類：[如碎石或卵石]最大公稱粒徑（mm）：[具體粒徑數(shù)值，如20、25等]產(chǎn)地：[石料產(chǎn)地]（九）細骨料種類：[如河砂、機制砂等]細度模數(shù)：[具體細度模數(shù)數(shù)值]產(chǎn)地：[砂產(chǎn)地]（十）預計用量（m3）[本次委托試驗所涉及的混凝土預計使用體積]三、試驗項目[]抗壓強度試驗（[齡期，如7天、28天等]）[]抗折強度試驗（[齡期]）[]劈裂抗拉強度試驗（[齡期]）[]抗?jié)B試驗（[抗?jié)B等級]）[]坍落度試驗[]擴展度試驗（[如自密實混凝土需進行此項試驗]）[其他特殊試驗項目，需詳細注明]四、取樣要求取樣地點：[混凝土生產(chǎn)地點（攪拌站）或施工現(xiàn)場（注明具體取樣位置）]取樣時間：[預計取樣日期和大致時間范圍]取樣方法：[按相關標準注明取樣方法，如隨機取樣、連續(xù)取樣等]樣品數(shù)量：[每種試驗項目所需的樣品數(shù)量和規(guī)格，如抗壓強度試驗每組3塊100mm×100mm×100mm的試件等]五、報告要求報告形式：[紙質報告、電子報告或兩者皆需]報告份數(shù)：[需要的報告份數(shù)]報告交付時間：[期望收到報告的日期]報告接收人：[報告接收人的姓名、聯(lián)系電話和地址]六、其他說明[此處可填寫其他特殊要求或需要說明的事項，如試驗過程中的特殊注意事項、對試驗結果的

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