心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療心臟術后急性腎損傷

與腹膜透析治療

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療急性腎損傷

AcuteKidneyInjury,AKIAKI診斷與分級1AKI影響因素與表現2

利尿劑選擇與應用3腹膜透析治療4心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療一、急性腎損傷診斷與分級術后急性腎損傷，繼發于低血壓和低心排，伴有MODS，病死率高達79％輕-中度腎功能不全約30%

ARF發生率約1.6%-6%

死亡率約50%-67%(SCMC42%)在并發癥發展之前行腎臟替代療法:

早期腹膜透析，死亡率可下降20％

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療急性腎損傷命名改變急性腎功能衰竭

(AcuteRenalFailure,ARF)急性腎損傷（AcuteKidneyInjury,AKI）心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療2002急性透析質量倡議小組(ADQI)RIFLE分級診斷標準

危險(Risk)

損傷(Injury)

衰竭(Failure)

腎功能喪失(Loss)

終末期腎病(Endstagerenaldisease,ESRD)心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療急性腎臟損傷分期

（阿姆斯特丹會議2005）心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療AKI診斷標準48h內血肌酐上升26.5umol/L（檢測二次）,或較原水平增高50％尿量<0.5ml/kg.h,持續6h以上

診斷時間窗為24h

以尿量為主要判斷指標心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療急性腎損傷發生與死亡率Uchinoet.l.CritCareMed2006;34:1913-7心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療正常小兒血肌酐(Scr)水平

年齡(age)Scr(umol/L)

新生兒44.27.10.53歲28.36.235歲33.66.257歲37.17.179歲44.28.8911歲46.28.01118歲5080心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療肌酐清除率

正常兒童矯正Ccr80120ml/minKx身高(cm)

矯正Ccr=Scr(mg/dl)

K為常數:212歲0.55<1歲0.45

低體重兒0.33心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療CCr與SCr關系肌酐清除率ml/min20406080100133442707血清肌酐umol/L心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療二、AKI影響因素與表現術前心衰、缺氧年令（新生兒）紫紺（紫紺性腎炎）體外循環影響(長時間轉流與主動脈阻斷)低心排出量綜合征主動脈弓手術、腔肺吻合術、Fontan手術腎臟畸形（3%-6%）心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療新生兒的腎功能腎小球濾過率（GFR）僅為成人的

30%～50%腎臟濃縮和稀釋功能未完善

(腎小管重吸收、排泄功能較差

)早產兒抗利尿激素缺乏出生>5天，血清Cr才能反映腎功能心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療先心病伴腎臟泌尿畸形

腎臟畸形3%-6%:腎發育不良多囊腎、腎髓質囊性病重復腎、腎融合異常（蹄鐵形腎）腎積水、膀胱輸尿管返流等術前BUN、Cr，尿常規可以正常心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療心臟疾病對腎臟影響

青紫病例術后ARF的發生率13.6%IAA、CoA、AS、PDA關閉時－ARF低血容量、休克腔肺吻合術、Fontan手術亞急性細菌性心內膜炎（SBE）心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療CBP對腎臟的干擾和損害

CBP灌注流量及壓力腎小管的缺血缺氧和營養不良血液微顆粒栓塞CBP時間與方式

（T<20℃腎血流量為正常時的8%）水鈉潴留的病理改變血紅蛋白尿心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療正壓呼吸對腎影響

胸內壓增高、心排血量減少正壓通氣引起水鈉潴留

（PEEP>8mmHg）腎血流灌注減少，重新分布抗利尿激素（ADH）分泌增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）興奮性增加心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療心衰對腎臟影響腎的血流重新分布,髓袢回收鈉增加繼發性的醛固酮增多腎素-血管緊張素系統活性增加利鈉激素的缺乏（心房肽ANP）高劑量血管活性藥物

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療AKI的早期表現

少尿：

尿量<1ml／kg·h、持續數小時水鈉滯留、液體負荷加重低鈣、高鉀、代謝性酸中毒血肌酐清除率（CCr）下降心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療內環境失衡電解質紊亂代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥、水中毒氮質血癥高磷、低鎂血癥（加重高鉀血癥）高鎂血癥心力衰竭死亡三角心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療小兒腎衰的參考指標

血清鉀≥6.5mmol／L血尿素氮≥18mmol／L(新生兒>5.4mmol／L)血肌酐≥176μmol／L(新生兒>62μmol／L)尿量<1ml／(kg·h);尿、血滲透壓之比<1.1

(尿鈉>20mmol／L，尿比重<1.014)尿液中存在脫落顆粒和腎小管上皮細胞心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療代償期：腎單位損傷<50％，

(GFR50～80ml/min)BUN、Cr正常失代償期：腎單位損傷>50％，

(GFR20～50ml/min)BUN>17mmol/L、

Cr186～442umol腎衰竭期：Ccr20～10ml/minBUN17.9～28.6mmol/L、

Cr451～707umol心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療生物學標記血清肌酐評價缺乏穩定性，滯后于腎功能實際變化腎功能儲備量、肌酐生存率個體差異同等程度腎皮質損傷SCr改變量不一致血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白（CystatinC）敏感性、特異性不能鑒別病因心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療生物學標記中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）

敏感性100%、特異性98%腎損傷分子-1（KIM-1）血清IL-18：早于血清肌酐N-二酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）反映近端小管損傷標志物、鑒別AKI和CKD心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療三、利尿劑選擇與應用心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療袢利尿劑（高效利尿劑）呋塞米（速尿）（Furosemide,Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）（ethacrymicacid）托拉塞米（澤通）（torsemide）

首選！

達到極量前治療效果隨劑量增大心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療

呋塞米（速尿）1－2mg/kgiv無效顯效持續靜滴5~10mg/kgiv無效停用袢利尿劑心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療靜脈滴注速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:1133心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療袢利尿劑速尿良好利尿效果阻斷Na+_K+_2CL-舒張血管（ANP↑）腎臟排泄88％，肝代謝膽汁排出12％半衰期1.5h,新生兒4－8h生物活性的兩重性腎素－血管緊張素系統激活↑與ACEI治療心衰繼發電介質紊亂低CL-性堿中毒心律失常增加華法林活性非甾體類抗炎藥降低反應心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療袢利尿劑代謝

肝臟腎臟低K、耳毒性膽紅素利尿代謝排泄結合拮抗

速尿ⅠⅢⅢⅡⅡⅢ布美他尼Ⅰ

ⅢⅡⅠⅡⅡ依他尼酸ⅠⅢⅢⅡⅡⅡ托拉塞米ⅢⅠⅠⅠⅠ-Ⅱ0心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療托拉塞米心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療托拉塞米作用于腎髓袢升支粗段，抑制Cl-的主動重吸收半衰期0.8～6.0小時，平均為3.3小時利尿作用為呋塞米的2～4倍80%由肝臟P450酶系代謝藥代動力學不受腎功能影響不良反應少心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療噻嗪類利尿劑（中等強度）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（metolazone）磺胺類利尿劑吲達帕胺（indapamide）

抑制Na+－Cl-轉運，易電介質、代謝紊亂

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療遠曲小管利尿劑（弱強度）上皮細胞鈉通道阻滯劑阿米洛利（amiloride）氨苯蝶啶（triamterene）

作用遠曲小管后端、集合管，保鉀利尿醛固酮拮抗劑螺內酯（spironolactone）

競爭性抑制醛固酮與鹽皮質激素受體結合

Fontan術后大劑量螺內酯，易患蛋白丟失性腸病RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-1032心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療近曲小管利尿劑(很弱強度)碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺（acetazolamide）

抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氫鹽重吸收，Na+－H+交換減少治療其他利尿劑引起的代謝性堿中毒，袢利尿劑對抗

對腎衰、高氯性酸中毒無效

口服2h達峰濃度，維持12h，80％近曲腎小管排泄心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療滲透性利尿劑增加腎小球濾過液滲透壓，作用近曲小管和髓袢

甘露醇，異山梨醇……

增加血容量，導致不適宜液體轉移，充血性心衰↑增加腎血流量和濾過率，尿量↑

影響髓袢、腎小管對水鈉重吸收

腎功能不全者，甘露醇不能自腎小球濾過

早產兒、新生兒慎用心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療其他類利尿劑多巴胺

腎臟多巴胺受體D1.D2

擴張腎血管，增加腎血流，促進尿鈉排泄

(多巴胺2.5－3ug/kg.minIVgtt)非諾多泮

選擇性D1受體激動劑，維持缺血時腎血流量逆轉血管緊張素Ⅱ，去甲腎上腺素所致血管收縮（非諾多泮0.01－0.1ug/kg.min)大劑量血壓↓利鈉肽（BNP）

對抗兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、腎素所致血管收縮減少集合管鈉離子重吸收，抑制血管加壓素、醛固酮而利尿（奈西立肽）

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療利尿劑應用策略首選袢利尿劑如不理想加同類中其他藥物，或其他類藥物低劑量不同類利尿劑聯合應用，優于單純袢利尿劑靜脈持續給藥避免血濃度低谷，效果優于分次給藥，減少對血流動力學影響應用利尿劑時監測電介質紊亂心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療利尿劑抵抗和對策定義：常規劑量利尿劑未能達到利尿和控制細胞外液的目的時為利尿劑抵抗

發生率13%原因：血容量不足、腎血流量↓腎功能不全，腎小球濾過率↓利尿劑藥代學和藥效學改變藥物之間相互作用（如非甾體類抗炎藥等）

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療利尿劑抵抗和對策對策：更換給藥方式多位點聯合用藥糾正電解質紊亂及代謝異常（低蛋白）強心藥物增強心肌收縮力（急性期）調整影響利尿劑藥代學的藥物及時透析治療心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療少尿期處理

控制液體攝入量

液體入量=前一天尿量+額外喪失量+隱性失水量-內生水量利尿措施：多巴胺：3～5μg／(kg·min)

速尿1mg／kg.次靜脈

0.1～0.4mg／(kg·h)持續滴注布美他尼0.1～0.3mg/kg.次腹膜透析、CRRT心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療高血鉀處理

血鉀≥5mmol／L，停用鉀鹽，給予利尿劑。血鉀≥6mmol／L，葡萄糖胰島素療法補充鈣離子陽離子交換樹脂保留灌腸[1g／(kg·d)]血鉀7mmol／L，緊急透析心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療糾正酸中毒

補充堿性溶液補堿毫克當量數=(BE-3)×0.3×體重(kg)

5％SB液2ml/kg/dose三羥甲基氨基甲烷(THAM)2～3ml／(kg·次)心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療調整藥物劑量

停用對腎有毒性的抗生素和其他藥品參照腎功能衰竭時的藥量表用藥對地高辛等藥物，

定期測定藥物血濃度隨時調整藥物劑量心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療四、腹膜透析治療腹透優點：嬰幼兒腹膜面積比成人大2倍腹膜有較好彌散與超濾作用腹膜透析對循環、呼吸影響較小改善體液失平衡糾正代謝紊亂對利尿劑無效的少尿，容量超負荷，電介質失衡，及早腹膜透析心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析原理腹膜系半透膜—腹液與血漿保持化學及滲透性平衡透析液—

經腹膜與血液中某些物質互相滲透、擴散代謝廢物、電解質、水分、有毒物質經透析液排除心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析裝置

腹膜透析心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析液無菌和無內毒素透析液電解質濃度與正常血漿相近：

鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子腹膜透析液pH值為5.0～5.8透析液濃度略高于血漿滲透壓每提高1%GS濃度可增加滲透濃度55mOsm/L心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析適應證

連續3～4小時少尿或無尿容量超負荷代謝性酸中毒難以糾正血鉀≥6.0mmol／L血尿素氮≥28mmol／L心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析方法采用1.5%、2.5％腹透液(Baxter)需快速透析水分，提高濃度至3％～4％透析量20～30ml／kg.次，如循環不穩定減至10～20ml／kg.次（連續、低容量透析）透析時進液時間20分鐘，保留30分鐘，排出20分鐘，每間隔2～3小時重復一次心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療低容量腹膜透析能夠獲得有效的液體濾過，改善肺功能減少橫膈膜抬高，少影響呼吸運動不影響心臟靜脈回流降低腹腔壓力心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹腔壓力對呼吸功能的影響

腹壓增高后膈肌位置膈肌正常位置腹腔胸腔胸腔容積變小心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療引流不暢或腹膜透析管堵塞

改變體位排空膀胱灌腸、促進腸蠕動透析管中注入尿激酶等在X-線透視下調整透析管的位置更換腹透管心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹透期間循環支持腹透效果受腹膜有效面積、腹膜毛細血管血流量的影響效果的改善取決于低心排的有效逆轉監測cTnTi、pH、BE、COP、Lact、ΔSO2

前四個變量能作為獨立的因素影響轉歸心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療危險因素預測cTnTi<40ug/L和>60ug/L作為獨立指標預測住院病死率、并發癥發生率以及長期生存率pH，BE，Lact，ΔSO2指標異常是組織氧供需失衡的征兆，能間接反映心排量Kincaid通過回顧分析515例兒科創傷患者資料，得出BE能有效預測其病死率的結論心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療輔助治療控制氮質血癥營養支持:早期熱量30Cal／(kg·d)

逐步增至60－80Cal／(kg·d)凝血障礙（胃腸道出血、DIC）多尿期治療:

液體：前一天尿量的1／3－2／3鉀<3.5mmol／L，透析液加氯化鉀

透析液加氯化鉀4mmol/L高血糖>16mmol/L,透析液加胰島素

1.5％PD液加胰島素4－5U/L2.5%PD液加胰島素5－7U/L

心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療影響PD療效因素增強透析療效：

增加透析液交換量、次數提高透析液濃度、溫度多巴胺、血管擴張劑的應用延長腹腔內滯留時間（去代謝產物）加入白蛋白增加與之結合的鈣、膽紅素、巴比妥類藥物的透析量心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析禁忌癥

腹腔內臟器損傷、穿孔腹腔內不明原因疾患近期腹腔手術彌漫性、局限性腹膜炎結腸造瘺術后凝血障礙心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療腹膜透析并發癥腹膜炎導管引流不暢導管周圍漏液出血高血糖腹痛膀胱、腸穿孔胸部并發癥水、電解質、酸堿失衡、代謝紊亂低蛋白血癥（0.1－1g/L丟失）心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療保護殘余腎功能（RRF）RRF測定方法：

PD時殘余腎清除溶質量30－50％殘腎肌酐清除率ml/min=殘腎尿素氮清除率ml/min=尿肌酐血肌酐每分尿量尿BUN血BUN每分尿量心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療PD期間實驗檢查

尿液常規、比重、尿液蛋白質腎功能檢測：血Cr、BUN、GFR、Ccr、血糖檢測、血漿蛋白、血清前白蛋白腎小管功能測定殘余腎功能測定腹透液常規心臟術后急性腎損傷與腹膜透析治療不同透析方式的優缺點

透析方式優點缺點

腹膜透析無體重要求溶質清除率相對低置管方便需特別護理