病歷書寫

（住院病歷）匯報人：醫學生文獻學習病歷書寫概述在2010年衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》中，將病歷定義為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷既是醫院管理、醫療質量和業務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時還是醫療服務質量評價、醫療保險賠付參考的主要依據。病歷是具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，為了確保醫療活動的合法性和專業性，每位醫師都必須掌握和遵循病歷書寫規范。病歷書寫概述病歷書寫格式及內容01病歷書寫格式及內容住院期間病歷

住院期間病歷包括住院病案首頁、住院病歷和入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料和病理資料等。一、?住院病歷和入院記錄二、?病程記錄三、?同意書四、?住院病歷中其他記錄和文件五、?住院病案首頁住院病歷和入院記錄02住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷是最完整的病歷格式；書寫住院病歷是每個醫學生必須掌握的基本技能。住院病歷一般由實習醫生或住院醫師書寫，在病人入院后24小時內完成，經本醫療機構注冊的醫師審閱、修改并簽名。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷的內容包括：一般項目主訴現病史既往史系統回顧（reviewofsystems）個人史婚姻史月經史、生育史住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷一般項目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者等，需逐項填寫，不可空缺。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴：是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。主訴多于一項則按發生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續時間。主訴要求：簡明精練，一般1～2句，共20字左右。主訴應避免使用疾病名稱，在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（手術、化療）者可用病名，如“確診白血病2年，復發3天”；一些無癥狀（體征）的檢查異常也可直接描述，如“發現血糖升高1個月”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴舉例：??充血性心力衰竭?：間斷呼吸困難2年，加重伴下肢水腫4天。??舒張功能障礙性心力衰竭?：發現血壓升高20余年，氣喘、心慌6小時。??勞力型心絞痛?：反復勞力性心前區疼痛2年，加重2月。??變異型心絞痛?：胸骨后壓榨性疼痛6天。??心肌梗死?：發作性胸痛3天，心前區疼痛3小時。?陣發性室上性心動過速?：發作性心悸18年，加重半年。?室性心動過速?：發作性胸痛10年，加重3天。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現病史：指病人本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。現病史是住院病歷書寫的重點內容，應結合問診內容，經整理分析后，圍繞主訴進行描寫。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現病史主要內容應包括：1.

發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的病因或誘因。2.

主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加重因素以及演變發展情況。3.

伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.

發病以來診治經過及結果：記錄病人發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對病人提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號以示區別。5.發病以來一般情況：簡要記錄病人發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重、體力等情況。與本次疾病雖無密切關系，但仍需治療的其他疾病情況，應在現病史后另起一行描述住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷既往史：是指病人過去的健康和疾病情況。既往史內容：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統回顧：與現患病相關的癥狀或疾病寫入現病史，已經治愈的疾病寫入既往史。1.

呼吸系統慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗等。2.

循環系統心悸、氣急、咯血、發紺，心前區疼痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。3.

消化系統慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。4.泌尿系統尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，水腫，腎毒性藥物應用史，鉛、汞化學毒物接觸或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統回顧：與現患病相關的癥狀或疾病寫入現病史，已經治愈的疾病寫入既往史。5.

血液系統頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫，反復鼻出血，牙齦出血，骨骼痛。6.

內分泌及代謝系統畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。7.神經精神系統頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。8.

肌肉骨骼系統關節腫痛，運動障礙，肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷婚姻史：包括婚姻狀況，結婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷月經史、生育史：女性病人月經史（menstrualhistory）應記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡）等情況。采用月經式來表示，記錄格式為：

行經期天數

月經周期天數并記錄月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育史（childbearinghistory）按下列順序寫明：足月分娩數-早產數-流產或人流數-存活數，并記錄避孕措施。

末次月經時間(或絕經年齡)初潮年齡住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷家族史（familyhistory）1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與病人類似的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。2.家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。3.有無家族性遺傳性疾病，如白化病、血友病等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷體格檢查：應當按照系統循序進行書寫。體格檢查內容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、一般狀況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等。專科情況應當根據專科需要記錄相應體格檢查情況。住院期間病歷住院病歷和入院記錄體格檢查的內容及格式見下：體溫℃

脈搏次/分

呼吸次/分

血壓/mmHg

身高cm

體重kg一般狀況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動、強迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。住院期間病歷住院病歷和入院記錄皮膚、黏膜：

顏色（正常、潮紅、蒼白、發紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發的生長及分布。淋巴結：

全身或局部淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發（量、色澤、分布）。

眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環），瞳孔（大小、形態、對稱或不對稱、對光反射、集合反射）。

耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力情況。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒，注明位置），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），頰黏膜（發疹、出血點、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頸部：

對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音）。胸部：

胸廓（對稱、有無畸形、局部隆起或塌陷）、胸壁（有無靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛，肋間隙有無回縮或膨隆）、乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄肺：

視診：呼吸運動（類型、頻率、節律、深度，兩側對比）。

觸診：胸廓擴張度、語音震顫（兩側對比）、有無胸膜摩擦感。

叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位）、肺上界、肺下界及肺下界移動度。

聽診：呼吸音（性質、強弱）、異常呼吸音及其部位，有無干、濕啰音和胸膜摩擦音、語音共振（兩側對比）等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄心：

視診：心前區隆起，心尖搏動位置、范圍和強度，有無心前區異常搏動。

觸診：心尖搏動的性質及位置、有無震顫（部位、時相）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界。可用左、右第2、3、4、5肋間距前正中線的距離（cm）表示，須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm）。

聽診：心率，心律，心音的強弱，P2和A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質、時期、連續性、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系。收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節律（規則、不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時測量）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節律（規則、不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時測量）。

視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，胃腸型及蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。住院期間病歷住院病歷和入院記錄

觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。

肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣距離表示），質地（Ⅰ級：軟；Ⅱ級：韌；Ⅲ級：硬），表面（光滑度），邊緣，有無結節、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。

住院期間病歷住院病歷和入院記錄肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創面。直腸指檢（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結節及壓痛等）。外生殖器：

根據病情需要做相應檢查。

男性：包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索，有無發育畸形、鞘膜積液。

女性：包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄脊柱：

活動度，有無畸形（側凸、前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等四肢：

有無畸形、杵狀指/趾、靜脈曲張、骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形、水腫，肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄神經反射：

生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。

深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

腦膜刺激征：頸項強直、Kernig征、Brudzinski征。

必要時完成運動、感覺及神經系統其他特殊檢查。病歷書寫格式及內容住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷專科情況：

外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產科、口腔科、介入放射科、神經精神等專科需寫“外科情況”“婦科檢查”……主要記錄與本專科有關的體征，前面體格檢查中的相應項目不必重復書寫，只寫“見××科情況”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷輔助檢查

輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要實驗室檢查和器械檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所做檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結果。住院期間病歷住院病歷和入院記錄診斷診斷名稱應確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發癥列于有關主病之后，伴發病排列在最后。診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和功能診斷。對一時難以確定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時既查不清病因也難以判定在形態和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應在其后注明一兩個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發熱待查，腸結核？”。在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修正診斷。住院期間病歷住院病歷和入院記錄初步診斷

初步診斷是指住院醫師根據病人入院時情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時的診斷就是初步診斷，如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。修正診斷

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫師在診療過程中應作出“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫師簽名。隨著診療活動的進展，醫師對之前的診斷可以進行多次修正和補充，可表述為“第一次修正診斷”“第二次修正診斷”等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄醫師簽名

書寫入院記錄的醫師在初步診斷的右下角簽全名，字跡應清楚易認。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄入院記錄是指病人入院后，由住院醫師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，經過歸納分析后書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于病人入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于病人出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于病人死亡后24小時內完成。入院記錄由住院醫師書寫，其內容和要求原則上與住院病歷相同，但應簡明扼要、重點突出。其主訴、現病史與住院病歷相同，其他病史（如既往史、個人史、月經生育史、家族史）和體格檢查可以簡明記錄，免去病歷摘要等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄再次或多次入院記錄是指病人因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄病人本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間。現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。病人入院不足24小時出院，可書寫24小時內入出院記錄。內容包括病人姓名、性別、年齡、職業、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽全名。病人入院不足24小時死亡的，可書寫24小時內入院死亡記錄，內容和24小時內入出院記錄基本相同，只是將出院診斷項改為死亡原因、死亡診斷。住院期間病歷病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對病人病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄除了要真實及時外，還要有分析判斷和計劃總結，注意全面系統、重點突出、前后連貫、邏輯嚴謹。病程記錄03住院期間病歷病程記錄（一）?首次病程記錄首次病程記錄是指病人入院后由住院醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。1.

病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.

擬診討論：（診斷依據及鑒別診斷）根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.

診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排住院期間病歷病程記錄（二）?日常病程記錄日常病程記錄是指對病人住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由住院醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有住院醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危病人應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重病人，至少2天書寫一次病程記錄。對病情穩定的病人，至少3天書寫一次病程記錄。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫師查房記錄上級醫師查房記錄是指上級醫師在查房時對病人病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內容。下級醫師應在上級醫師查房后及時完成，在病程記錄中要明確標記，并另起一行。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫師查房記錄書寫過程中應注意：1.書寫上級醫師查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫師的姓名及職稱。2.下級醫師應如實記錄上級醫師的查房情況，盡量避免寫“上級醫師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。記錄內容應包括對病史和體征的補充、輔助檢驗檢查結果的分析、診斷和鑒別診斷的分析以及下一步診療計劃。3.主治醫師首次查房記錄至少應于病人入院48小時內完成；主治醫師常規查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須及時有科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格醫師查房的記錄。4.上級醫師的查房記錄必須由查房醫師審閱并簽名。住院期間病歷病程記錄（四）?疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄交（接）班記錄是指病人的經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對病人病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄1.交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2.交班記錄應簡明扼要地記錄病人的主要病情、診斷治療經過、手術病人的手術方式和術中發現，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術，病人目前的病情和存在的問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項。3.接班記錄應在復習病歷及有關資料的基礎上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。住院期間病歷病程記錄（六）?轉科及接收記錄轉科記錄是指病人住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在病人轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于病人轉入后24小時內完成，應另起一頁。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。住院期間病歷病程記錄（七）?階段小結階段小結是指病人住院時間較長，由住院醫師每月所作的病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。住院期間病歷病程記錄（八）?搶救記錄搶救記錄是指病人病情危重時實施搶救的記錄，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。搶救記錄應在搶救完成后及時完成，記錄搶救時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（九）?有創診療操作記錄有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術等）的記錄應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及病人一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向病人說明，操作醫師簽名。住院期間病歷病程記錄（十）?會診記錄（含會診意見）會診記錄，包含會診意見，是病人住院期間由于需要其他科室或其他醫療機構的協助診療而產生的文檔。這類記錄由申請的醫師和被申請的會診醫師共同完成。會診記錄需獨立書寫，并分為兩部分：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要記載病人病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。普通會診意見和急會診意見應當由會診醫師在會診申請發出后及時完成，申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見及執行情況。住院期間病歷病程記錄（十一）?術前小結術前小結是指在病人手術前，由住院醫師對病人病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看病人相關情況等。住院期間病歷病程記錄（十二）?術前討論記錄術前討論記錄是指因病人病情較重或手術難度較大，手術前在科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持下，對擬施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。住院期間病歷病程記錄（十三）?麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對病人擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（十四）?麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫內容包括病人一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術記錄手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（病人姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術記錄1.術時病人體位，皮膚消毒方法，無菌巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。2.探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關系；腫瘤應記錄有無轉移、淋巴結腫大等情況，如與臨床診斷不符合時，更應詳細記錄。3.手術的理由、方式及步驟，應包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數；引流材料的名稱、數目和放置部位；吸引物的性質及數量。手術方式及步驟必要時可繪圖說明。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術記錄4.術畢敷料及器械的清點情況。5.送檢化驗。培養、病理標本的名稱及病理標本的肉眼所見情況。6.術中病人耐受情況，失血量，輸血量，術中用藥，特殊處理和搶救情況。7.術中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。住院期間病歷病程記錄（十六）?手術安全核查記錄手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查記錄應由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。住院期間病歷病程記錄（十七）?手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術病人術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括病人姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。住院期間病歷病程記錄（十八）?術后（首次）病程記錄術后首次病程記錄是指手術者或第一助手醫師在病人術后即時完成的病程記錄。記錄內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后病程記錄應連記3天，以后按病程記錄規定進行記錄。傷口愈合情況及拆線日期等也應在術后病程記錄中反映。住院期間病歷病程記錄（十九）?麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后病人麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（二十）?出院記錄出院記錄是指住院醫師對病人此次住院期間診療情況的總結，應當在病人出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出院記錄一式兩份，另立專頁并在橫行適中位置標明“出院記錄”，其中正頁歸檔，附頁交予病人或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。出院記錄由住院醫師書寫，主治醫師審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（二十一）?死亡記錄死亡記錄是指住院醫師對死亡病人住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在病人死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡記錄”。住院期間病歷病程記錄（二十二）?死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名及主持人審核簽名等。住院期間病歷病程記錄（二十三）?病重（病危）病人護理記錄病重（病危）病人護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）病人住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）病人護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。同意書04住院期間病歷同意書根據《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》和《醫療美容服務管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫療和醫療美容的病人，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。住院醫師必須親自使用通俗語言向病人或其授權人、法定代理人告知病人的病情、醫療措施、目的、名稱、可能出現的并發癥及醫療風險等，并及時解答其咨詢。同意書必須經病人或其授權人、法定代理人簽字，醫師簽全名。由病人授權人或其法定代理人簽字的，應提供授權人的授權委托書。住院期間病歷同意書（一）?手術同意書手術同意書是指手術前，住院醫師向病人告知擬施手術的相關情況，并由病人簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、病人簽署意見并簽名、住院醫師和術者簽名等。住院期間病歷同意書（二）?麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向病人告知擬施麻醉的相