急性肺栓塞(sa診斷治療指南第一頁，共七十六頁.·急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國心血管常見(Jian)、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100-200/10萬人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn).

PE可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死.根據(jù)流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)?/p>

口為4.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例.其中，突發(fā)致命性PE占34%,其中死前未能確診的占59%,僅

有7%的早期死亡病例在死亡前得以確診.

PE

的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE

增加約1倍.我國肺栓塞防治項目對1997年

~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE

患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,20

6

例

確診為PE,

發(fā)生率為0

.

1%

.

與我國2010年專家共識相比，本指南在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者PE的治療給出正式推薦.第二頁，共七十六頁.前

言 基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器(Qi)植入指征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)第三頁，共七十六頁。目(Mm錄·

l類：指那些已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用.

·Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療.·Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的.

·

Ⅱb

類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用.·

Ⅲ類：指那些已證實和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操

作或治療，不推薦使用.·

對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：·證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析.·證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)對照研究.·

證據(jù)水平C:僅(Jin)為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究.證據(jù)心標(biāo)準(zhǔn)第四頁，共七十六頁.內(nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺血栓栓塞癥(PTE)

深靜脈血栓形成(DVT外源性脂肪羊水空氣腫瘤概ca念急性肺栓塞(PE)第五頁，共七十六頁。◆

肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空

氣栓塞等.◆肺血栓栓塞癥

(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)

或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征.◆

肺動脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基礎(chǔ)上(如肺血

管炎(Yan)、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈

血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別.概c

念第六頁，共七十六頁。概c念·

大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于(vu)2個肺葉

伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓<90mm

Hg,或下降超過40mmHg/5

分鐘).·次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。第七頁，共七十六頁。·深靜脈血栓形成(D

VT)

:

纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈

管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓).是引起PTE的(De)主要血栓來源，DVT

多發(fā)于下肢

或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常

為DVT的合

并癥.·靜脈血栓栓塞癥(VTE):

由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，

是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE.概c念第八頁，共七十六頁。◆

肺梗死(pulmonary

infarction,Pl):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死.◆

肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不(Bu)到10%

.◆

肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、

支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散.◆肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死.◆既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死.概c

念第九頁，共七十六頁。表1VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向factor

V

leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏·

易栓傾向(Xiang)除factorV

leiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺

傳因素是重要的危險因素第十頁，共七十六頁.危險因素—易栓shum傾向強(qiáng)易患因素(0R>10)下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTEVTE脊髓損傷中等易患因素(OR

2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精中等易患因素(0R

2-9)感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)HIV感染)炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素(0R<2)臥床>3天>3天糖尿病高血壓久坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅行)年齡增長腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))肥胖妊娠靜脈曲張注

：OR=odds

ratio,相對危險(Xian)度第十一頁，共七十六頁。靜脈血栓栓塞易患(Huan)因素危險因素。—獲得性危險因素·肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；·肺栓塞發(fā)病率無性別差異；·

肥胖患者VTE

發(fā)病率為正常人群的2～3倍；

·腫瘤患者VTE

發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等；·獲得性危險因素在VTE

發(fā)病機(jī)制中起重要(Yao)作用.第十二頁，共七十六頁。·

PE50~90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10

%患者死于PE

癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi).·

5-10%

PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50

%患者沒有休克但是伴有右室功能障

(Zhang)礙或損傷的實驗室證據(jù)；·

90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的

·

0.5—5%的被治療過的PE

患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE

或DVT患者有50%在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)第十三頁，共七十六頁.肺(Fen栓塞的自然病程病理生she理學(xué)輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，

肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時因冠狀動脈和腦

動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡.·

血流動力學(xué)改變·右心功能不全·

心室(shi)間相互作用·呼吸功能第十四頁，共七十六頁。臨床chuan表現(xiàn)

癥狀zhuang)·

暈厥·

煩躁·

咯血·

咳嗽·

心悸80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略第十五頁，共七十六頁。呼吸困難·

胸痛呼吸困難

80%59%胸痛

52%

43%胸骨下疼痛12%

8%咳嗽

20%

25%咯(Ka)血11%

7%暈

厥

19%

11%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%第十六頁，共七十六頁.呼

吸

加

快

7

0

%

68%心動過速

26%

23%

DVT體征

26%

10%

發(fā)熱7%

17%面色蒼白

11%

9%癥狀

確診

排除

體征

確診

排除肺栓塞的臨床(chuang)表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征·

呼吸頻率增加(超過20次/分)·

心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺·

頸靜脈充盈或異常搏(Bo)動提示右心負(fù)荷增加·

下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1

cm,

或下肢靜脈曲張臨

床chun表

現(xiàn)第十七頁，共七十六頁。肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等.·

肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音·APTE

致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸(Jing)靜脈反流征和下肢水腫等

右心衰竭的體征.臨床chuan表現(xiàn)體征第十八頁，共七十六頁。實驗室sm檢查·

動脈血?dú)夥治觥?/p>

血漿D-二聚體心電圖(Tu)·胸

部X線平片·核素肺通氣/灌注顯像(V/Q

scan)

CT肺動脈造影

(CTPA)·磁共振肺動脈造影(MDCT)·

肺動脈造影(CTPA)

確診手段·下肢深靜脈檢查第十九頁，共七十六頁。····靜脈加壓超聲(CUS)超聲心動圖·

血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%,特異度僅為40%～43%.血漿D-二聚體測定的主(Zhu)要價值在于能排除APTE

.·

D-

二聚體若低于500μg/L

可排除APTED.D-

二聚體的特異性隨年齡增長而

降低，80歲以上患者降至約10%.年齡校正的臨界值(50歲以上年齡×10μg/L)