氣胸(pneumothorax

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－－小講課蚌埠醫學院實習生--趙倩教學目的重點三種氣胸的臨床表現氣胸的護理措施難點開放性氣胸的病理生理

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構成的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損、空氣進入胸膜腔，稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸概述

在胸部損傷中，氣胸的發生率僅次于肋骨骨折。其發生率在鈍性傷中約占15％～50％，在穿透性傷中約占30％～87.6％。

一般分為閉合性、開放性和張力性氣胸三類。

主要內容病因1病理生理2臨床表現3護理措施6處理原則4常見護理診斷/問題5經驗交流7病因閉合性氣胸(closedpneumothorax)多為肋骨骨折的并發癥，肋骨斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。開放性氣胸(openpneumothorax)刀刃銳器或彈片火器所致的胸部穿透傷。張力性氣胸(tensionpneumothorax)又稱高壓性氣胸，常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理閉合性氣胸：氣胸形成后，胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之封閉，或者破口自動閉合，不再繼續漏氣。此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷，有效氣體交換面積減小，影響肺的通氣與換氣功能。

開放性氣胸

（1）縱隔移位(mediastinalshift)：傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷，兩側胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側肺擴張因而受限。

（2）縱隔撲動(mediastinalflutter)：吸氣時，健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位;呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側，這種反常運動稱為縱隔撲動。縱隔撲動能影響靜脈血流回心臟，引起循環功能嚴重障礙。張力性氣胸；常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，不讓腔內空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高,導致胸膜腔壓力高于大氣壓。臨床表現(Clinicalmanifestation)

閉合性氣胸(一)癥狀1.胸痛2.胸悶和氣促

少量氣胸肺萎縮在30％

中量氣胸，肺萎縮30％～50％

當大量氣胸，肺萎縮超過50％時，病人出現胸悶、呼吸短促。(二)體征氣管可向健側輕度移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失,且呼吸運動減退。開放性氣胸(一)癥狀

病人表現煩躁不安，呼吸困難顯著，脈搏細弱頻速,發紺，部分病人血壓降低，甚至休克。(二)體征

特征性的體征是胸壁上有開放性創口，呼吸時空氣經創口進出胸膜腔，發出特殊的嘶嘶響聲。傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，此外還有氣管、心臟明顯向健側移位的體征。張力性氣胸(一)癥狀呼吸極度困難、煩躁、驚恐或神志不清，嚴重者可昏迷。(二)體征氣管及心濁音界明顯向健側移位，傷側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運動微弱，叩診鼓音，呼吸音消失，常有縱隔及頸、胸部皮下氣腫。處理原則(therapy)閉合性氣胸

小量氣胸（肺壓縮<30%）不需治療，可于1-2周內自行吸收。大量氣胸，需進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸膜腔引流術，促使肺及早復張，同時應用抗生素預防感染。開放性氣胸1．緊急封閉傷口:極小的開放性氣胸，傷口覆蓋無菌敷料。對于大的開放性氣胸，在病人用力呼氣末，立即用大塊凡士林紗布或無菌厚敷料嚴密封蓋傷口，包扎固定，克服縱隔擺動。2.行胸腔穿刺抽吸減壓：暫時解除呼吸困難。3.安置胸腔閉式引流：清創縫合胸壁傷口，積極控制感染。

4.開胸探查：若病人有活動性出血、胸內異物存留、橫膈破裂或疑有胸腹腔內臟損傷,則必須開胸手術探查。5.預防和處理并發癥：吸氧，補充血容量，抗生素預防感染。張力性氣胸1.迅速排氣減壓:降低胸膜腔內壓力。可于第二肋間鎖骨中線附近插入粗針頭，將張力性氣胸轉變為小面積的開放性氣胸，2．胸腔閉式引流:目的是排除其體，促進肺膨脹，放置引流管的位置是在積氣最高點。3.剖胸探查:胸腔閉式引流后持續有大量氣體排出，肺不能復張，應疑有嚴重肺裂傷或支氣管斷裂，盡早作剖胸探查術。4.預防感染：術后繼續胸腔引流和抗生素治療。不同類型氣胸的比較常見護理診斷/問題

1急性疼痛：與組織損傷有關。氣體交換受損：與胸部疼痛、肺萎縮有關。

3焦慮或恐懼：對疾病知識缺乏有關。

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潛在并發癥：胸腔或肺部感染。護理目標患者能維持正常的呼吸功能患者能維持有效呼吸型態患者自訴疼痛減輕患者焦慮、恐懼減輕患者無感染等并發癥的發生護理措施（一）非手術治療的護理/術前護理1.現場急救：對開放性氣胸，立即用敷料封閉傷口；閉合性或張力性氣胸積氣較多者，應立即協助醫生行胸膜腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流。2.保持呼吸道通暢：吸氧，氣管插管或氣管切開給氧，吸痰或呼吸機輔助呼吸。3.緩解疼痛：咳嗽時指導病人雙手按壓患側胸壁；必要時遵醫囑給予止痛藥。4.動態觀察病情變化：觀察血壓、心率、意識變化；有無氣促、呼吸困難、發紺或缺氧等癥狀；有無氣管移位或皮下氣腫等。5.預防感染：遵醫囑使用抗生素。6.術前護理：輸液管理、血型、交叉配血及藥物過敏試驗、術前備皮等。（二）術后護理

1.病情觀察2．保持呼吸道通暢3．胸腔閉式引流4．并發癥的觀察與護理5.基礎護理

6.心理護理閉式胸腔引流術的目的1.排出胸腔內的積氣、積血和積液.2.恢復和保持胸腔內負壓，維持縱隔的正常位置.3.促使患側肺迅速膨脹，消滅殘腔，防止感染.胸腔閉式引流閉式胸腔引流術的適應證(Indication):（1）中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸（2）穿刺術治療下肺無法復張者（3）剖胸手術后引流胸腔閉式引流的方法根據體征和胸部X線檢查，明確胸膜腔內空氣、液體的部位，選定插管的肋間隙。液體處于低位，一般選在腋中線和腋后線之間的第6-8肋間插管引流。氣體多向上積聚，以在前方上部胸膜腔引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間。

胸腔閉式引流的護理措施1．保持管道的密閉和無菌2．維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出平面60cm。引流管不能太長，有回旋。3．妥善固定4．觀察和記錄5．脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。6．拔管指征：48-72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml,X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎1d。7．拔管后觀察：病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。健康教育有效咳嗽、咳痰肺功能鍛煉定期復查提問氣胸的緊急處理？胸腔閉式引流的護理？經驗交流參考文獻氣血胸胸腔閉式引流的觀察與護理