病歷書寫規(guī)范匯報(bào)人：2024-03-07目錄病歷書寫基本概念與原則患者信息采集與整理診斷過程記錄與表述方法醫(yī)囑執(zhí)行與效果評(píng)價(jià)記錄檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫規(guī)范病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)病歷書寫基本概念與原則01病歷定義病歷是醫(yī)療過程中對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及預(yù)后等情況的詳細(xì)記錄，是臨床醫(yī)療工作的重要組成部分。病歷重要性病歷是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的重要資料。同時(shí)，病歷還是患者維權(quán)、保險(xiǎn)理賠等法律事務(wù)中的重要證據(jù)。病歷定義及重要性客觀性原則規(guī)范性原則及時(shí)性原則完整性原則書寫原則與要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得隨意涂改、偽造或隱匿。病歷書寫應(yīng)及時(shí)完成，確保醫(yī)療過程的連續(xù)性和完整性。病歷書寫應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門規(guī)定的格式和內(nèi)容要求，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的縮寫、簡(jiǎn)寫。病歷應(yīng)包含患者的所有重要醫(yī)療信息，如病史、體格檢查、診斷、治療方案、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。010204法律法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件。03病歷屬于患者的隱私信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。在病歷書寫和管理過程中，應(yīng)尊重和保護(hù)患者的隱私權(quán)，避免侵犯患者的合法權(quán)益。同時(shí)，患者也有權(quán)查閱、復(fù)印自己的病歷資料。保密性和隱私權(quán)保護(hù)隱私權(quán)保護(hù)保密性患者信息采集與整理02姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族等基本信息婚姻狀況、聯(lián)系方式等社會(huì)信息過敏史、手術(shù)史等重要健康信息患者基本信息收集患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間主訴現(xiàn)病史既往治療及效果詳細(xì)記錄發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及病情變化包括藥物使用、檢查檢驗(yàn)等030201主訴及現(xiàn)病史記錄要點(diǎn)

既往史、家族史詢問技巧既往史系統(tǒng)回顧患者過去的健康狀況和疾病情況家族史了解家族成員中是否有遺傳性疾病或類似疾病史詢問技巧采用開放式提問，注意傾聽和核實(shí)患者信息包括神志、精神、體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般狀況描述顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)等皮膚、黏膜檢查包括頭顱、眼、耳、鼻、口等器官的外形和功能狀況頭部及其器官檢查體格檢查結(jié)果整理描述頸部姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)及有無(wú)腫塊、壓痛等頸部檢查包括胸廓形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)、叩診音、聽診音等胸部檢查描述腹部外形、有無(wú)壓痛、反跳痛、包塊等，以及肝、脾等臟器的觸診情況腹部檢查體格檢查結(jié)果整理描述脊柱形狀、活動(dòng)度及四肢的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、感覺等脊柱與四肢檢查包括意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、感覺系統(tǒng)檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查及反射檢查等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查體格檢查結(jié)果整理診斷過程記錄與表述方法03體格檢查按照系統(tǒng)順序進(jìn)行全面或重點(diǎn)體格檢查，記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。主訴與病史采集詳細(xì)記錄患者的主訴，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，同時(shí)詢問并記錄既往病史、家族病史等相關(guān)信息。初步診斷假設(shè)根據(jù)主訴、病史和體格檢查，提出初步診斷假設(shè)，并列出可能的診斷。初步診斷依據(jù)及思路展示03檢查結(jié)果分析與排除詳細(xì)記錄輔助檢查結(jié)果，分析并排除與初步診斷不符的疾病。01鑒別診斷考慮列出與初步診斷假設(shè)相鑒別的疾病，分析各自的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)。02輔助檢查選擇根據(jù)鑒別診斷需要，選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查項(xiàng)目，如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。鑒別診斷分析與排除過程描述確診手段根據(jù)初步診斷和鑒別診斷結(jié)果，選擇具有確診意義的檢查手段，如活檢、病原學(xué)檢查等。檢查結(jié)果詳細(xì)記錄確診手段的檢查結(jié)果，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和必要的陰性結(jié)果。反饋與修正診斷根據(jù)確診手段結(jié)果，對(duì)初步診斷進(jìn)行修正，并給出最終診斷。確診手段選擇及結(jié)果反饋治療原則治療方法選擇治療方案調(diào)整治療效果評(píng)估治療方案制定過程記錄01020304根據(jù)最終診斷和患者病情，明確治療原則，如病因治療、對(duì)癥治療等。根據(jù)治療原則，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎㄋ幬镏委?、非藥物治療等，并說明選擇理由。根據(jù)患者病情變化和治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，并記錄調(diào)整原因和調(diào)整內(nèi)容。對(duì)治療過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄治療效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。醫(yī)囑執(zhí)行與效果評(píng)價(jià)記錄04藥物使用時(shí)間根據(jù)醫(yī)囑要求，明確藥物使用的時(shí)間，如餐前、餐后、睡前等。注意事項(xiàng)針對(duì)特殊藥物，需特別注明使用注意事項(xiàng)，如避免與某些食物或藥物同時(shí)使用，防止過敏反應(yīng)等。藥物名稱、劑量和使用方法詳細(xì)記錄患者所需服用的藥物名稱、劑量和使用方法，包括口服、注射、外用等。藥物使用指示及注意事項(xiàng)說明非藥物治療措施安排和執(zhí)行情況跟蹤治療措施名稱和目的記錄采取的非藥物治療措施名稱及其目的，如物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。執(zhí)行時(shí)間和地點(diǎn)明確治療措施的執(zhí)行時(shí)間和地點(diǎn)，確?；颊甙磿r(shí)接受治療。執(zhí)行情況跟蹤記錄治療措施的執(zhí)行情況，包括患者的反應(yīng)、配合程度以及是否需要調(diào)整治療方案等。根據(jù)患者的病情和治療目標(biāo)，制定相應(yīng)的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)介紹具體的評(píng)價(jià)方法，如觀察患者的癥狀改善情況、進(jìn)行相關(guān)的檢查或評(píng)估等。評(píng)價(jià)方法明確進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)，以便及時(shí)評(píng)估治療效果并調(diào)整治療方案。評(píng)價(jià)時(shí)間治療效果評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)介紹列舉可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)類型，如惡心、嘔吐、過敏反應(yīng)等。不良反應(yīng)類型介紹不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)方法，包括觀察患者的癥狀、定期檢查相關(guān)指標(biāo)等。監(jiān)測(cè)方法針對(duì)不同類型的不良反應(yīng)，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，如停藥、調(diào)整劑量、給予對(duì)癥治療等。同時(shí)，需記錄不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、處理措施及效果等信息。應(yīng)對(duì)措施不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及應(yīng)對(duì)措施檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫規(guī)范05準(zhǔn)確填寫患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)等基本信息?；颊呋拘畔⒏鶕?jù)患者病情和臨床需求，選擇適當(dāng)?shù)臋z查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并注明優(yōu)先級(jí)。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目簡(jiǎn)要描述患者相關(guān)病史、用藥情況及可能影響檢查檢驗(yàn)結(jié)果的因素。病史和用藥情況填寫申請(qǐng)醫(yī)師的姓名、職稱、科室及聯(lián)系電話，以便實(shí)驗(yàn)室或檢查科室聯(lián)系。申請(qǐng)醫(yī)師信息各類檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)單填寫要點(diǎn)123根據(jù)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目要求，正確采集患者樣本，避免污染和損傷。樣本采集按照規(guī)定的保存條件和時(shí)間保存樣本，確保樣本質(zhì)量。樣本保存及時(shí)將樣本運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室或檢查科室，避免延誤和損壞。樣本運(yùn)送樣本采集、保存和運(yùn)送要求異常值處理發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，確認(rèn)是否需要復(fù)查或采取其他措施。結(jié)果記錄將報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確記錄于病歷中，以便臨床醫(yī)師查閱。報(bào)告結(jié)果解讀根據(jù)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考范圍和臨床意義，正確解讀報(bào)告結(jié)果。報(bào)告結(jié)果解讀和異常值處理流程根據(jù)醫(yī)院制定的危急值標(biāo)準(zhǔn)，識(shí)別出需要立即報(bào)告的危急值。危急值識(shí)別按照醫(yī)院規(guī)定的流程，及時(shí)將危急值報(bào)告給相關(guān)臨床醫(yī)師，確?；颊叩玫郊皶r(shí)處理。報(bào)告流程對(duì)危急值的處理情況進(jìn)行記錄和追蹤，確?；颊甙踩Ｓ涗浥c追蹤危急值報(bào)告制度執(zhí)行病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)06病歷應(yīng)記錄患者全部診療過程，包括病史、體格檢查、診斷、治療等信息。完整性準(zhǔn)確性及時(shí)性規(guī)范性病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者實(shí)際病情和診療情況。病歷應(yīng)及時(shí)完成，確保醫(yī)療過程的連貫性和完整性。病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范，避免使用模糊、不明確的表述。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)介紹如字跡潦草、涂改嚴(yán)重、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等。書寫不規(guī)范如遺漏重要病史、體格檢查不全面、診斷依據(jù)不充分等。記錄不完整如診斷名稱不規(guī)范、診斷依據(jù)與診斷結(jié)果不相符等。診斷不準(zhǔn)確如治療方案不明確、藥物使用不當(dāng)、未記錄治療反應(yīng)等。治療不合理常見錯(cuò)誤類型及案例分析加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力和規(guī)范意識(shí)。定期評(píng)審建立病歷評(píng)審制度，定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查和評(píng)審。及時(shí)反饋將評(píng)審結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，督促其改進(jìn)。獎(jiǎng)懲措施建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格病歷