違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇1為貫徹落實(shí)xx區(qū)人社局《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查的通知》永人社發(fā)（20xx）131號(hào)文件精神，根據(jù)市醫(yī)保處關(guān)于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的要求，我院高度重視，認(rèn)真布置，落實(shí)到位。由院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了一次專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理:1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，在不定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。二、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理:1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。2、基本達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的藥品備藥率。3、抽查門(mén)診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。2、門(mén)診人均費(fèi)用低于醫(yī)保病人藥品比例控制的范疇。3、參保人員個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例控制在20%以內(nèi)。4、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審、費(fèi)用結(jié)算及時(shí)。1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。3、對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。4、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都證求參保人員同意。5、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保辦抽查10例門(mén)診就診人員，10例均符合填寫(xiě)門(mén)診就診記五、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理:1、日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。3、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。4、與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機(jī)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。1、本院定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的`掌握、理解程度。2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、責(zé)任醫(yī)生下鄉(xiāng)宣傳，印發(fā)就醫(yī)手冊(cè)、發(fā)放宣傳資料等。由于醫(yī)保管理是一項(xiàng)難度大、工作要求細(xì)致、政策性強(qiáng)的工作，這就要求我們們醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心，并與醫(yī)保中心保持聯(lián)系，經(jīng)常溝通，使我院的醫(yī)療工違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇2一、醫(yī)保工作組織管理有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長(zhǎng)分管醫(yī)保工作，有專門(mén)的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門(mén)制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)信息。設(shè)有意見(jiàn)箱及投訴咨詢電話。科室及醫(yī)保部門(mén)及時(shí)認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問(wèn)題，及時(shí)解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，及時(shí)公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)信息。組織全院專門(mén)的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。門(mén)診就診時(shí)需提交醫(yī)保證、醫(yī)保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴(yán)格監(jiān)管外配處方，并做好登記。特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫(xiě)《特殊檢查。特殊治療申請(qǐng)單》，經(jīng)主管院長(zhǎng)和醫(yī)保科審批三、住院管理接診醫(yī)生嚴(yán)格掌握住院指征，配合住院處、護(hù)理部、醫(yī)保科嚴(yán)格核查患者身份，做到人與醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)保科，以備隨時(shí)復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。認(rèn)真甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。沒(méi)有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫(yī)保扣款，這些損失就從當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除，對(duì)一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報(bào)，罰款由財(cái)務(wù)科落實(shí)到科室或責(zé)任人。對(duì)達(dá)到出院條件的'病人及時(shí)辦理出院手續(xù)，并實(shí)行了住院費(fèi)用一日清單制。醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院由科室申請(qǐng)，經(jīng)專家會(huì)診同意，主管院長(zhǎng)審批，醫(yī)保科蓋章確認(rèn)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽(yáng)性率達(dá)60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，對(duì)超出醫(yī)保范圍藥品及診療項(xiàng)目的自費(fèi)費(fèi)用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會(huì)診和主管院長(zhǎng)把關(guān)，醫(yī)保科最后核實(shí)、登記蓋章程序。四、藥品管理及合理收費(fèi)按照20xx年新出臺(tái)的內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，及時(shí)更新了藥品信息，補(bǔ)充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。我院藥品品種總計(jì)為461種，其中醫(yī)保品種368種，基本滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥需求。有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時(shí)歸檔保存，門(mén)診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。對(duì)達(dá)到出院條件的病人及時(shí)辦理出院手續(xù)，杜絕未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院以降低平均住院費(fèi)的行住院病歷甲級(jí)率97%以上。今年為38名慢性病申請(qǐng)者進(jìn)行了體檢，嚴(yán)格按照慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，初步認(rèn)定合格33人。慢性病手冊(cè)僅允許開(kāi)具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項(xiàng)目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費(fèi)支付，并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。及時(shí)書(shū)寫(xiě)慢性病處方及治療記錄，用藥準(zhǔn)確杜絕超劑量及無(wú)適應(yīng)癥使用，處方工整無(wú)漏項(xiàng)，病史、治療記錄完整連續(xù)。按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。系統(tǒng)運(yùn)行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯(cuò)帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)及時(shí)維護(hù)、對(duì)照。醫(yī)保科與藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對(duì)3個(gè)目錄庫(kù)的信息進(jìn)行及時(shí)維護(hù)和修正，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費(fèi)單獨(dú)賬目管理，賬目清晰。計(jì)算機(jī)信息錄入經(jīng)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無(wú)隔日沖賬和對(duì)價(jià)變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒(méi)有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。七、基金管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，無(wú)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。無(wú)掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開(kāi)具虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為。醫(yī)保科做到了一查病人，核實(shí)是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實(shí)是否符合入院指征；三查病歷，核實(shí)是否有編造；四查處方，核實(shí)用藥是否規(guī)范；五查清單，核實(shí)收費(fèi)是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實(shí)報(bào)銷是否單獨(dú)立賬。一年來(lái)沒(méi)有違規(guī)、違紀(jì)、錯(cuò)帳現(xiàn)象發(fā)生。1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒(méi)有如實(shí)填具醫(yī)保證號(hào)；2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案；以上是我院20XX年醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查，不足之處請(qǐng)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正。今后我院還會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不定期的自查工作，為今后的醫(yī)保工作開(kāi)違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇3首先誠(chéng)摯的感謝貴中心能夠給予我店醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的資格，為我店更好的服務(wù)于周邊人民群眾的健康提供了極大的`便利。自20xx年3月醫(yī)保刷卡服務(wù)開(kāi)通以來(lái)，我店積極響應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)藥店相關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持以“質(zhì)量、安全、誠(chéng)信、便捷、高效”的經(jīng)營(yíng)理念，為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務(wù)，根據(jù)市醫(yī)保相關(guān)考核的通知精神，我店結(jié)合本店實(shí)際情況，對(duì)我店近半年醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目作了全面檢查，現(xiàn)匯報(bào)如下：一、我店日常經(jīng)營(yíng)中嚴(yán)格遵守《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，堅(jiān)持從合法渠道進(jìn)貨。對(duì)供貨單位的合法資格進(jìn)行認(rèn)真審核，并將“藥品經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照”等復(fù)印件（加蓋紅章）及相關(guān)證明文件存檔備查。嚴(yán)格按照《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》及《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》所批準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)范圍，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)醫(yī)保規(guī)定銷售藥品，并按醫(yī)保規(guī)定撤銷了保健品、非藥品的銷二、為更好的服務(wù)于參保人員，我公司配備了3名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中藥師2人，執(zhí)業(yè)藥師1人，全天候?yàn)轭櫩吞峁I(yè)的用藥咨詢服務(wù)。并在店堂醒目位置張貼了“定點(diǎn)藥店服務(wù)準(zhǔn)則”“參保人員購(gòu)藥注意事項(xiàng)”。三、我店經(jīng)營(yíng)中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素等藥品共計(jì)1700余種，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)80%以上，以確保滿足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴(yán)格按照GSP的相關(guān)要求，對(duì)藥品的進(jìn)、銷、存各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效質(zhì)量控制，完善流程管理，健全各項(xiàng)表格記錄，杜絕不合格藥品銷售給顧客。四、嚴(yán)格遵照國(guó)家處方藥和非處方藥分類管理的有關(guān)規(guī)定，處方藥和非處方藥分柜陳列、銷售，貼有明顯的區(qū)別標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥進(jìn)行分類標(biāo)示，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥在標(biāo)簽上注明“醫(yī)保甲類”、“醫(yī)保乙類”字樣。五、能夠按照我省、市關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)零售管理政策的規(guī)定從事日常刷卡服務(wù)工作，為加強(qiáng)醫(yī)保刷卡監(jiān)督，明確標(biāo)識(shí)醫(yī)保刷卡監(jiān)督電話。針對(duì)新公布的國(guó)家基本藥品目錄，除確保品種的齊全外，我們積極響應(yīng)國(guó)家藥物價(jià)格政策，致力于把價(jià)格降到最低。六、建立和完善醫(yī)保刷卡服務(wù)管理制度，落實(shí)責(zé)任，確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡服七、能夠按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理和費(fèi)用結(jié)算。在今后的工作中，我店將進(jìn)一步強(qiáng)化本店員工有關(guān)醫(yī)保刷卡方面法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和自律意識(shí)，自覺(jué)、嚴(yán)格遵守和執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，加強(qiáng)內(nèi)部管理，爭(zhēng)創(chuàng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店刷卡誠(chéng)信服務(wù)單位，切實(shí)為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保刷卡服務(wù)。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇4今年4月29日以來(lái)，根據(jù)省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，我局在市局相關(guān)科室的指導(dǎo)下，認(rèn)真謀劃，精心部署，積極開(kāi)展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：一、高度重視,精心組織（一）傳達(dá)貫徹省、市文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，多次召開(kāi)會(huì)議研究部署，對(duì)專項(xiàng)治理工作提出具體要求。（二）成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，局主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管負(fù)責(zé)人牽頭，相關(guān)股室具體負(fù)責(zé)活動(dòng)的實(shí)施（三）協(xié)調(diào)配合，形成合力。積極主動(dòng)，與衛(wèi)健等部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，密切配合，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，互通信息，并邀請(qǐng)衛(wèi)健部門(mén)主要負(fù)責(zé)同志參加工作推進(jìn)會(huì)，真正形成基金監(jiān)管合力，有效推進(jìn)自查自糾工作開(kāi)展。二、工作開(kāi)展情況按照專項(xiàng)治理方案要求，我局通過(guò)召開(kāi)警示教育會(huì)、工作推進(jìn)會(huì)以及現(xiàn)場(chǎng)檢查的方式，督促“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作，并要求相關(guān)責(zé)任主體對(duì)照市局下發(fā)的《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問(wèn)題指南》，結(jié)合自身工作實(shí)際，認(rèn)真查擺問(wèn)題，形成自查報(bào)告和臺(tái)賬。（一）動(dòng)員部署，充分準(zhǔn)備1、多輪次召開(kāi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)共體牽頭單位工作會(huì)議，通報(bào)典型案例，開(kāi)展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢(shì)。2、及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)省、市局文件精神，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到，必須要嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作；認(rèn)識(shí)到自查自糾是省、市局給予的'一次整頓規(guī)范的的良機(jī)；認(rèn)識(shí)到如果不抓住這個(gè)機(jī)會(huì)，將會(huì)面臨更嚴(yán)重的處罰。3、與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂維護(hù)基金安全承諾書(shū)，并要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和工作人員也簽訂承諾書(shū)，進(jìn)一步提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的醫(yī)保基金安全責(zé)任意識(shí)。（二）明確要求，壓實(shí)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位主體責(zé)任。1、要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)照市局要求和自身工作規(guī)范開(kāi)展自查自糾，認(rèn)真查一查：基金審核制度有沒(méi)有漏洞；有沒(méi)有待遇保障不到位的情況；有沒(méi)有“監(jiān)守自盜”，內(nèi)外勾結(jié)的問(wèn)題；稽核部門(mén)有沒(méi)有履職盡責(zé)不到位的情況，稽核案卷有沒(méi)有未按照市局的規(guī)范要求填寫(xiě)等。2、要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真對(duì)照《宿州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問(wèn)題指南》，明確自查要求，力爭(zhēng)做到查實(shí)、查真、查到位。通過(guò)加大宣傳力度，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把自查自糾作為一次整改、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的絕好契機(jī)，并且再次向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)紀(jì)律要求，要求他們提高政治站位，自覺(jué)把自查自糾工作與黨風(fēng)廉政建設(shè)、掃黑除惡斗爭(zhēng)的要求結(jié)合起來(lái)，認(rèn)真查擺自身問(wèn)題。3、要求醫(yī)共體牽頭單位按照市局督導(dǎo)要求，進(jìn)開(kāi)展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計(jì)整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規(guī)使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為等為重點(diǎn)內(nèi)容的自查（三）強(qiáng)化檢查督導(dǎo)，推進(jìn)自查自糾工作要求落實(shí)落地。5月份以來(lái)，我局持續(xù)增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核頻次，形成高壓嚴(yán)管態(tài)勢(shì)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作。工作開(kāi)展以來(lái)，我局積極動(dòng)員，組織稽核人員、醫(yī)共體骨干人員和第三方專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展大排查，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的開(kāi)展自查自糾工作。1、對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以上（包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）公立醫(yī)院以及全部民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)展拉網(wǎng)式排查，主要檢查各定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的項(xiàng)目對(duì)照情況，藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)用耗材價(jià)格情況，醫(yī)院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題逐條列出，認(rèn)真梳理并形成問(wèn)題清單。2、和醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)骨干開(kāi)展座談，將梳理出來(lái)的問(wèn)題反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照問(wèn)題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問(wèn)題，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題即知即改，主動(dòng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回違規(guī)費(fèi)用。三、工作成效1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：工作開(kāi)展至今，我局共收到34家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的自查臺(tái)賬130余份，擬追回醫(yī)保基金共計(jì)2685268.91元。自查出的問(wèn)題共計(jì)5大類，27小類，其中不合理收費(fèi)問(wèn)題合計(jì)452462.47元，串換收費(fèi)問(wèn)題合計(jì)7300元，不規(guī)范診療問(wèn)題合計(jì)1398789.94元，虛構(gòu)服務(wù)問(wèn)題合計(jì)771元，其他問(wèn)題合計(jì)568688.5元，醫(yī)用耗材違規(guī)問(wèn)題合計(jì)：269859元。2、醫(yī)共體賬戶：Ⅰ、醫(yī)共體專用賬戶未建立相關(guān)制度，制度未上墻，人員崗位責(zé)任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫(yī)院對(duì)自查自糾工作工作不夠重視，未充分開(kāi)展教育、宣傳、培訓(xùn)活動(dòng)，未留存相關(guān)圖片和會(huì)議資料并及時(shí)建立檔案。我局已責(zé)令兩家醫(yī)共體牽頭醫(yī)院認(rèn)真對(duì)照市局督導(dǎo)要求和自查問(wèn)題清單，開(kāi)展醫(yī)共體醫(yī)保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時(shí)反饋整改情況，現(xiàn)已整改完畢。3、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：經(jīng)自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)履行協(xié)議管理責(zé)任，把好審核關(guān)，并進(jìn)一步健全內(nèi)控制度；并要求稽核單位按照市局要求規(guī)范稽查卷宗。四、梳理總結(jié),規(guī)范歸檔全面總結(jié)專項(xiàng)治理工作，查找醫(yī)保基金監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)、好做法，分析制定下一步工作對(duì)策，進(jìn)一步建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。明確專人負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理臺(tái)賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報(bào)制度及時(shí)向市局報(bào)送專項(xiàng)治理行動(dòng)進(jìn)展情況報(bào)表。我局將按照國(guó)家和省、市統(tǒng)一部署，認(rèn)真研究分析此次醫(yī)保基金專項(xiàng)治理自查自糾工作成果，創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，持續(xù)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇520xx年x月x日，xx市社保局醫(yī)保檢查組組織專家對(duì)我院xxxx年度醫(yī)保工作進(jìn)行考核，考核中，發(fā)現(xiàn)我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全等問(wèn)題。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即召集醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)保辦、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科、信息科等部門(mén)召開(kāi)專題會(huì)議，布置整改工作，通過(guò)整改，醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)工作得到了完善，保障了就診患者的權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)整改情況匯報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題（一）參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全;（二）中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等均無(wú)治療部位和時(shí)間;（三）普通門(mén)診、住院出院用藥超量（四）小切口收大換藥的'費(fèi)用（五）收費(fèi)端沒(méi)有將輸密碼的小鍵盤(pán)放在明顯的位置二、整改情況（一）關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫(yī)保”標(biāo)志不齊全的問(wèn)題醫(yī)院嚴(yán)格要求各臨床科室必須詳細(xì)登記參保住院病人，并規(guī)定使用全院統(tǒng)一的登記符號(hào)，使用規(guī)定以外的符號(hào)登記者視為無(wú)效。（二）關(guān)于中醫(yī)治療項(xiàng)目推拿、針灸、敷藥等無(wú)治療部位和時(shí)間的問(wèn)題我院加強(qiáng)了各科病歷和處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，進(jìn)行每月病歷處方檢查，尤其針對(duì)中醫(yī)科，嚴(yán)格要求推拿、針灸、敷藥等中醫(yī)治療項(xiàng)目要在病歷中明確指出治療部位及治療時(shí)間，否者視為不規(guī)范病歷，進(jìn)行全院通報(bào)，并處罰相應(yīng)個(gè)人。（三）關(guān)于普通門(mén)診、住院出院用藥超量的問(wèn)題我院實(shí)行了“門(mén)診處方藥物專項(xiàng)檢查”方案，針對(duì)科室制定門(mén)診處方的用藥指標(biāo)，定期進(jìn)行門(mén)診處方檢查，并由質(zhì)控科、藥劑科、醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范聯(lián)合評(píng)估處方用藥合格率，對(duì)于用藥過(guò)量，無(wú)指征用藥者進(jìn)行每月公示，并處于懲罰。（四）關(guān)于小切口收大換藥的費(fèi)用的問(wèn)題小傷口換藥（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為xx元）收取大傷口換藥費(fèi)用（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為xx元）。經(jīng)我院自查，主要為醫(yī)生對(duì)傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費(fèi)。今年1-8月，共多收xx人次，多收費(fèi)用xx元。針對(duì)存在的問(wèn)題，醫(yī)院組織財(cái)務(wù)科、審計(jì)科及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)，再次認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，把握好傷口大小尺度，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。同時(shí)對(duì)照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即糾正，確保不出現(xiàn)不合理收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等情況。（五）關(guān)于收費(fèi)端沒(méi)有將輸密碼的小鍵盤(pán)放在明顯的位置的問(wèn)題醫(yī)院已門(mén)診收費(fèi)處、出入院辦理處各個(gè)收費(fèi)窗口安裝了小鍵盤(pán)，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫(yī)通過(guò)這次整改工作，我院無(wú)論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和要求，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)水平，嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)管理，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全市醫(yī)保工作順利開(kāi)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)!違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇620xx年度，我院嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。按照聞人社字[20xx]276號(hào)文件精神，我們組織醫(yī)院管理人員對(duì)20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對(duì)照年檢內(nèi)容認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:首先，我院成立了由梁院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。其次，組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改，把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作大事來(lái)抓。積極配合醫(yī)保部門(mén)對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步。堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠(chéng)信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，樹(shù)立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全，并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書(shū)、按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷、填寫(xiě)相關(guān)資料，及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門(mén)。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決。結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。抽查門(mén)診處方及住院醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時(shí)糾正。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，每日費(fèi)用清單發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處，讓參保人明明白白消費(fèi)。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對(duì)就診人員需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無(wú)掛床現(xiàn)象，無(wú)分解住院治療行為，無(wú)過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、過(guò)度醫(yī)療行為。嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財(cái)務(wù)與結(jié)算方面，認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行盛市物價(jià)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)亂收費(fèi)行為，沒(méi)有將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。四是把醫(yī)療文書(shū)當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來(lái)抓。信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，與醫(yī)保網(wǎng)的服務(wù)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)掌握醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的理解程度。通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距上級(jí)要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識(shí)、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:（一）相關(guān)監(jiān)督部門(mén)對(duì)醫(yī)保工作平時(shí)檢查不夠嚴(yán)格。（二）有些工作人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹，未掌握醫(yī)保工作的切入點(diǎn)，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)。并提出整改措施:（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策、文件、知識(shí)的規(guī)范學(xué)習(xí)，提高思想認(rèn)識(shí)，杜絕麻痹思想。（二）落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對(duì)工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。（三）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，規(guī)范經(jīng)辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充（四）促進(jìn)和諧醫(yī)保關(guān)系，教育醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。促進(jìn)人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費(fèi)用意識(shí)的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購(gòu)藥，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。（五）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇7根據(jù)xx年x月xx日縣食品藥品監(jiān)督管理局召開(kāi)的全縣藥械經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理暨藥品流通領(lǐng)域集中整治行動(dòng)會(huì)議的精神，我藥房及時(shí)組織員工對(duì)藥房經(jīng)營(yíng)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，在檢查中發(fā)現(xiàn)存在幾方面缺陷。針對(duì)存在的'問(wèn)題，我藥房及時(shí)組織人員逐薦進(jìn)行整改糾正，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：整改措施：及時(shí)組織員工對(duì)各供貨企業(yè)資質(zhì)進(jìn)行審核，并索取全部有效資質(zhì)證明，并存檔。整改結(jié)果：各供貨企業(yè)有效資質(zhì)證明已全部索取，并存檔。責(zé)任人：檢查人：完成日期：整改措施：及時(shí)組織員工逐柜檢查，將處方藥與非處方藥分開(kāi)擺放。整改結(jié)果：處方藥與非處方藥分開(kāi)擺放。責(zé)任人：檢查人：完成日期：整改措施：及時(shí)將養(yǎng)護(hù)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)并記錄。整改結(jié)果：養(yǎng)護(hù)設(shè)備已維護(hù)并記錄。責(zé)任人：檢查人：完成日期：整改措施：及時(shí)組織員工到醫(yī)院進(jìn)行健康體檢并記錄。整改結(jié)果：已組織員工進(jìn)行健康體檢并記錄。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇8根據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會(huì)組織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議及約談會(huì)精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一位副院長(zhǎng)親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療工作。2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運(yùn)行，對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定護(hù)士長(zhǎng)收費(fèi)負(fù)責(zé)制等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實(shí)的社保醫(yī)保組織管理體系。3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，認(rèn)識(shí)到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關(guān)要求，把我院醫(yī)療保險(xiǎn)效勞工作抓實(shí)做好。1、醫(yī)院屢次召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會(huì)和職工大會(huì)，反復(fù)查找醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問(wèn)題，對(duì)查出的問(wèn)題進(jìn)行分類，落實(shí)了負(fù)責(zé)整改的具體人員，并制定了相應(yīng)的保證措施。2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國(guó)家和各級(jí)行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)社保醫(yī)保政策的理解和實(shí)施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)3、利用晨會(huì)時(shí)間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策及《根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，自覺(jué)成為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行將醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解與實(shí)施，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)藥品適應(yīng)癥。通過(guò)培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有更多的理解。通過(guò)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)辦主任、醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi)用，隨時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)要求提醒、監(jiān)督、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或者減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。從標(biāo)準(zhǔn)管理入手。明確了醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診治和報(bào)銷流程，建立了相應(yīng)的管理制度。對(duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無(wú)病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對(duì)參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護(hù)人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅(jiān)決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長(zhǎng)和管理人員還要每周不定期下科室查房，發(fā)動(dòng)臨床治愈可以出院的患者及時(shí)出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開(kāi)藥等問(wèn)題。五、重視各環(huán)節(jié)的管理醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息等眾多管理部門(mén)，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關(guān)部門(mén)重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級(jí)行政部門(mén)的指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)人社局社保局、醫(yī)保局的各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極配合上級(jí)各行政部門(mén)的檢查，防止多收或者漏收費(fèi)用，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格掌握自費(fèi)工程的使用，嚴(yán)格掌握病員入院指征，全院標(biāo)準(zhǔn)住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。通過(guò)本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：1、堅(jiān)決遵守和落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議，接受各行政部門(mén)的監(jiān)督和檢查。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，標(biāo)準(zhǔn)自身醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取銷不合理競(jìng)爭(zhēng)行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師四合理的管理。3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公平的形象參預(yù)醫(yī)院之間的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對(duì)外窗口效勞的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好，為全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作樹(shù)立良好形象做出應(yīng)有的奉獻(xiàn)。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇9一年以來(lái)，在區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保局指導(dǎo)支持下，堅(jiān)持以人民健康為中心，按照“保基本、可持續(xù)、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務(wù)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進(jìn)，積極推進(jìn)宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構(gòu)建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局，取得一定成效。1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區(qū)醫(yī)保局及時(shí)研究制定了《宜秀區(qū)學(xué)習(xí)宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉暨醫(yī)保宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》并以文件下發(fā)。同時(shí)迅速翻印國(guó)家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）和國(guó)家醫(yī)保局制作的宣傳海報(bào)、宣傳折頁(yè)并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。為了使醫(yī)保系統(tǒng)干部職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人深化理解《條例》及相關(guān)醫(yī)保法規(guī)，開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)。4月21日，局舉辦專題培訓(xùn)班，組織對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的同志就學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)。隨后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會(huì)同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對(duì)本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所等負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織對(duì)單位全體職工進(jìn)行培訓(xùn)。與此同時(shí)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，及時(shí)跟進(jìn)，開(kāi)展了系列學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng)，迅速掀起了學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。2.突出重點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紛紛設(shè)置醫(yī)保政策宣傳專欄，滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語(yǔ)，發(fā)放宣傳折頁(yè)、便民手冊(cè)等宣傳材料，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)宣傳咨詢活動(dòng)。二是推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及醫(yī)保政策“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)商場(chǎng)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)醫(yī)院”活動(dòng)。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)直機(jī)關(guān)工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開(kāi)展醫(yī)保宣傳月暨“三走進(jìn)、三服務(wù)”活動(dòng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進(jìn)采取多種形式開(kāi)展醫(yī)保政策“進(jìn)村入戶”活動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4月份以來(lái)，全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬(wàn)份，開(kāi)展醫(yī)保政策宣講活動(dòng)12場(chǎng)。3.廣泛宣傳，營(yíng)造氛圍。一是及時(shí)召開(kāi)宣傳《條例》新聞發(fā)布會(huì)4月12日區(qū)醫(yī)保局召開(kāi)宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》新聞發(fā)布會(huì)就《條例》出臺(tái)背景、適用范圍、基金使用各相關(guān)主體的職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對(duì)騙保等違法行為的懲處等五個(gè)方面進(jìn)行解讀。二是利用宜秀有線電視臺(tái)持續(xù)一個(gè)月滾動(dòng)播放國(guó)家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動(dòng)漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網(wǎng)、局微信公眾號(hào)等媒介相繼推送報(bào)道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙保活動(dòng)情況。四是公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話。在全區(qū)公布舉報(bào)投訴電話和醫(yī)保咨詢熱線兩部電話，暢通醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道。二、注重治理,不斷加大打擊欺詐騙保力度1.積極謀劃，專題部署。全市醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理會(huì)議召開(kāi)后，局領(lǐng)導(dǎo)班子召開(kāi)專題會(huì)議研究貫徹落實(shí)措施，制定出臺(tái)了《20xx年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（中心）。4月1日召開(kāi)全區(qū)醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作推進(jìn)會(huì)。集中傳達(dá)學(xué)習(xí)了全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作會(huì)議精神和市局《20xx年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》和《關(guān)于開(kāi)展打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)的通知》。重點(diǎn)就全區(qū)20xx年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作及打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)做了全面部署和安排。2.迅速開(kāi)展核查，做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導(dǎo)方案的通知》，并會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯(lián)合組織2個(gè)檢查組對(duì)轄區(qū)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（中心）重點(diǎn)就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局2號(hào)令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交辦，限期整改完成。同時(shí)組織6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦會(huì)同承擔(dān)村室一體化管理的衛(wèi)生院，按照省局制定《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查清單》《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場(chǎng)檢查清單》項(xiàng)目對(duì)轄區(qū)65家村室（衛(wèi)生站）和53家定點(diǎn)藥房（店）進(jìn)行逐項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關(guān)于市區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“網(wǎng)格化“監(jiān)管的.通知》要求，我們聘請(qǐng)第三方國(guó)元保險(xiǎn)公司專業(yè)人員對(duì)市局劃入我區(qū)網(wǎng)格化管理的經(jīng)開(kāi)區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（村室診所25家、藥房48家）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。通過(guò)三輪檢查，確保了市局分級(jí)網(wǎng)格化劃入我區(qū)管理的96家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和101家定點(diǎn)藥房（店）現(xiàn)場(chǎng)核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來(lái)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的開(kāi)展，轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為得有了明顯規(guī)范，但是少數(shù)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)等問(wèn)題。對(duì)此，檢查組要求其立即整改。3.扎實(shí)推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作。11月份，區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)專業(yè)人員組成專項(xiàng)檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關(guān)于推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，1家民營(yíng)醫(yī)院，6家村室）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。本次檢查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保重大違法違規(guī)行為，但是也發(fā)現(xiàn)部分村室門(mén)診報(bào)銷資料資料不全，少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為不規(guī)范等問(wèn)題。對(duì)此，核查小組立即約談了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，限期整改。局就此下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為的通知》要求轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即開(kāi)展自查自糾并將自查自糾整改情況上報(bào)區(qū)醫(yī)保局。4.全面完成區(qū)委巡察反饋問(wèn)題整改。高度重視巡察反饋問(wèn)題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時(shí)組織協(xié)調(diào)專業(yè)力量對(duì)區(qū)委巡察反饋的2家（安慶博愛(ài)醫(yī)院、安慶濟(jì)和醫(yī)院）存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)其存在的違規(guī)行為，依照醫(yī)保法規(guī)有關(guān)條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī)保基金和收取違約金共計(jì)43.69萬(wàn)元。一年來(lái)，宜秀醫(yī)保系統(tǒng)雖然持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)保基金安全做了大量的工作，但是與上級(jí)組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問(wèn)題和不足。一是醫(yī)保基金監(jiān)管力量單薄，監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過(guò)近年來(lái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況反映，轄區(qū)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識(shí)明顯比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)，執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)好等。對(duì)此，我們將在今后的工作中著力予以解決。下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)保基金安全這一主責(zé)主業(yè)，按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作。重點(diǎn)做好如下工作：一是堅(jiān)持打宣并舉，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點(diǎn)是開(kāi)展好醫(yī)保宣傳月，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保政策“六進(jìn)”;突出重點(diǎn)，適時(shí)開(kāi)展線上宣傳，線下宣講活動(dòng)。二是認(rèn)真落實(shí)市局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)網(wǎng)格化管理要求，持續(xù)做好轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。重點(diǎn)是全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)核查和“雙隨機(jī)一公開(kāi)”工作。三是積極推進(jìn)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮職能優(yōu)勢(shì)，形成打擊合力。重點(diǎn)是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)信息互通、資源共享;適時(shí)組織開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法檢查，剛性兌現(xiàn)法規(guī)，推動(dòng)形成強(qiáng)力監(jiān)管局面。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇10根據(jù)縣人社局3月18日的約談精神，我院感觸頗深，醫(yī)院董事會(huì)組織全院中層干部人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了各位領(lǐng)導(dǎo)的發(fā)言，并參照社保、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及約談會(huì)精神，組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了自查自糾，從內(nèi)心深處去整頓并進(jìn)行了積極整改。1、院領(lǐng)導(dǎo)班子重新進(jìn)行了分工，指定一名副院長(zhǎng)親自負(fù)責(zé)社保醫(yī)療工作。2、完善了醫(yī)院醫(yī)保辦公室建設(shè)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的管理和運(yùn)行，對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的管理設(shè)立了兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制定“護(hù)士長(zhǎng)收費(fèi)負(fù)責(zé)制”等一系列規(guī)章制度。全院從上到下，從內(nèi)到外，形成層層落實(shí)的社保醫(yī)保組織管理體系。3、完善了醫(yī)保辦公室的制度，明確了責(zé)任，認(rèn)識(shí)到了院醫(yī)保辦要在縣人社局、社保局、醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市的有關(guān)社保醫(yī)保法律法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行社保醫(yī)保政策，按照有關(guān)要求，把我院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作抓實(shí)做好。1、醫(yī)院多次召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)班子擴(kuò)大會(huì)和職工大會(huì)，反復(fù)查找醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問(wèn)題，對(duì)查出的問(wèn)題進(jìn)行分類，落實(shí)了負(fù)責(zé)整改的具體人員，并制定了相應(yīng)的保證措施。2、組織全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了國(guó)家和各級(jí)行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對(duì)社保醫(yī)保政策的理解和實(shí)施，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)3、利用晨會(huì)時(shí)間以科室為單位組織學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度，使每位醫(yī)務(wù)人員更加熟悉各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，自覺(jué)成為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行將醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品適應(yīng)癥及自費(fèi)藥品進(jìn)行全院培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解與實(shí)施，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)藥品適應(yīng)癥。通過(guò)培訓(xùn)使全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有更多的理解。通過(guò)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)辦主任、醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費(fèi)用，隨時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費(fèi)用的發(fā)生。從規(guī)范管理入手。明確了醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診治和報(bào)銷流程，建立了相應(yīng)的管理制度。對(duì)全院醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出了明確要求，如要嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防小病大治、無(wú)病也治的現(xiàn)象發(fā)生。按要求收取住院押金，對(duì)參保職工就診住院時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，保證卡、證、人一致，醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由為患者保存卡。堅(jiān)決杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院長(zhǎng)和管理人員還要每周不定期下科室查房，動(dòng)員臨床治愈可以出院的患者及時(shí)出院，嚴(yán)禁以各種理由壓床住院，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員搭車開(kāi)藥等問(wèn)題。五、重視各環(huán)節(jié)的管理醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作與醫(yī)政管理關(guān)系密切，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息等眾多管理部門(mén)，醫(yī)院明確規(guī)定全院各相關(guān)部門(mén)重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，醫(yī)保辦不僅要接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，還要接受上級(jí)行政部門(mén)的指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)人社局社保局、醫(yī)保局的各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)保辦與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作，積極配合上級(jí)各行政部門(mén)的檢查，避免多收或漏收費(fèi)用，嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢查的.使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析，嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，嚴(yán)格掌握病員入院指征，全院規(guī)范住院病員住院流程，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。通過(guò)本次自查自糾，我院提出以下整改內(nèi)容和保證措施：1、堅(jiān)決遵守和落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，接受各行政部門(mén)的監(jiān)督和檢查。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度，規(guī)范自身醫(yī)療行為，嚴(yán)格把握入住院指針，取消不合理競(jìng)爭(zhēng)行為，加強(qiáng)臨床醫(yī)師“四合理”的管理。3、加強(qiáng)自律建設(shè)，以公正、公平的形象參與醫(yī)院之間的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從細(xì)節(jié)入手，處理好內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制與對(duì)外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作做好，為全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作樹(shù)立違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇11為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，20xx年國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)全國(guó)29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院29家、二級(jí)醫(yī)院15家、一級(jí)醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家）醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展飛行檢查工作。北京市、內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)因新冠肺炎疫情等影響未完成現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：國(guó)家飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)，被檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保管理問(wèn)題和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項(xiàng)目和將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等違法違規(guī)問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5.03億元。具體如下：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問(wèn)題。一是住院管理不規(guī)范。主要表現(xiàn)為醫(yī)保卡管理混亂，如住院處存放已出院病人醫(yī)保卡；住院處醫(yī)保患者信息更新不及時(shí)等。二是制度管理落實(shí)不到位。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)依法依規(guī)使用醫(yī)保基金認(rèn)識(shí)不足，或者沒(méi)有專門(mén)機(jī)構(gòu)及人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，內(nèi)部管理制度不健全、不嚴(yán)密、常態(tài)化自查自糾不深入，違規(guī)使用醫(yī)保基金時(shí)有發(fā)生。三是病案管理不規(guī)范。主要表現(xiàn)為醫(yī)院為參保人員建立的治療檔案不完整，無(wú)臨時(shí)醫(yī)囑單，部分記錄單沒(méi)有醫(yī)師簽名等。（二）醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問(wèn)題。一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中59家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%。二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中50家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。三是違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中45家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額8531萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的17%。四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中52家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額7014萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的14%。五是分解住院、掛床住院。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中14家存在此類問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額270萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的0.5%。六是其他違法違規(guī)問(wèn)題。被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。國(guó)家醫(yī)保局飛檢組飛行檢查后，各被檢地方醫(yī)保局認(rèn)真落實(shí)國(guó)家飛檢組的要求，迅速組織力量開(kāi)展核實(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)、病歷復(fù)核，逐條逐項(xiàng)核實(shí)國(guó)家飛檢組反饋的問(wèn)題，逐一建立復(fù)核臺(tái)賬，依法依規(guī)處理違法違規(guī)行為，并積極落實(shí)整改要求。（一）后續(xù)核查整改情況。一是依法依規(guī)追回醫(yī)保基金。其中，寧夏、上海等8省份的醫(yī)保部門(mén)全數(shù)追回國(guó)家飛檢組移交的問(wèn)題金額。二是作出行政處罰。上海、江西醫(yī)保部門(mén)分別對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保基金的上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院和江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院作出了行政處罰，黑龍江、吉林、湖南醫(yī)保部門(mén)對(duì)違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在履行行政處罰程序。三是依協(xié)議作出其他處理。吉林醫(yī)保部門(mén)依據(jù)協(xié)議解除了涉嫌虛記收費(fèi)等違法違規(guī)行為的德惠民康醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。重慶、福建、四川醫(yī)保部門(mén)扣除違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約金。河北醫(yī)保部門(mén)對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核扣分，并于年末根據(jù)考核結(jié)果作扣減質(zhì)量保證金處理。貴州、安徽醫(yī)保部門(mén)依據(jù)協(xié)議對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)師作出扣除醫(yī)師積分、暫停醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格的處理。四是約談違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期改正等。浙江、山東醫(yī)保部門(mén)分別約談了違規(guī)使用醫(yī)保基金的寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院、淄博岜山萬(wàn)杰醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人，并責(zé)令醫(yī)院全面整改。貴州醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)約談違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子，陜西醫(yī)保部門(mén)停止涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院配鏡中心醫(yī)保刷卡結(jié)算并責(zé)令配鏡中心整改。（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的其他處理情況。一是黑龍江、貴州等省衛(wèi)健部門(mén)依職權(quán)作出處理。如黑龍江省齊齊哈爾市富裕縣衛(wèi)健局對(duì)富裕縣塔哈鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療的中醫(yī)康復(fù)科下達(dá)了停止服務(wù)的'通知，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人作出停職半年的行政處理；貴州黔南州衛(wèi)健局責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)責(zé)違規(guī)科室負(fù)責(zé)人，通報(bào)批評(píng)相關(guān)科室及違規(guī)醫(yī)師，取消違規(guī)醫(yī)師評(píng)先評(píng)優(yōu)資格、限制年內(nèi)職稱晉升。二是一些省份在國(guó)家飛檢基礎(chǔ)上開(kāi)展延伸檢查并組織全面整改。陜西、寧夏等14省份醫(yī)保部門(mén)在國(guó)家飛檢結(jié)束后，對(duì)國(guó)家飛檢組已提取疑點(diǎn)數(shù)據(jù)但未實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3714萬(wàn)元。黑龍江省富裕縣、山西省武鄉(xiāng)縣政府召開(kāi)專項(xiàng)會(huì)議，對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人談話提醒，組織縣域內(nèi)有關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)排查整改。江蘇省蘇州市、廣東省佛山市醫(yī)保部門(mén)組織召開(kāi)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)專題會(huì)議，在飛檢基礎(chǔ)上開(kāi)展全面整改。總體看，20xx年飛行檢查要求立行立改的問(wèn)題基本整改到位，要求分階段整改和持續(xù)整改的問(wèn)題進(jìn)展順利。國(guó)家醫(yī)保局將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)飛行檢查整改的跟蹤督促檢查，確保整改合規(guī)、扎實(shí)有效，并在全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)開(kāi)展嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)、欺詐騙取醫(yī)保基金的行為，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇12根據(jù)《杭州市部分縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)籌專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查報(bào)告》（杭審社調(diào)報(bào)〔20xx〕24號(hào)）的審計(jì)整改意見(jiàn)，我市高度重視，立即召集市財(cái)政局、市醫(yī)保局進(jìn)行專題研究，制定整改方案，落實(shí)整改責(zé)任，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下:一、整改情況（一）關(guān)于“特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金擠占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”問(wèn)題。整改情況：根據(jù)我市財(cái)力實(shí)際情況，同時(shí)保障特殊人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡以及相應(yīng)費(fèi)用及時(shí)支付，經(jīng)市財(cái)政局與市醫(yī)保局協(xié)商，擬定了五年補(bǔ)足方案，逐年落實(shí)整改。（二）關(guān)于“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金被職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金擠占”的問(wèn)題。整改情況：我市財(cái)政局已安排相應(yīng)配套補(bǔ)助調(diào)劑金，待杭州市調(diào)劑金下達(dá)，將補(bǔ)入基金以消除職工醫(yī)（三）關(guān)于“醫(yī)保基金定期存款轉(zhuǎn)存配置不合理”的問(wèn)題。整改情況：對(duì)專戶有長(zhǎng)期結(jié)存資金的基金，我市將嚴(yán)格按照《建德市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)建德市財(cái)政專戶資金存放管理實(shí)施辦法的通知》（建財(cái)預(yù)執(zhí)〔20xx〕137號(hào)）的相關(guān)規(guī)定做好基金保值增值謀劃，優(yōu)化結(jié)余資金競(jìng)爭(zhēng)性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（四）關(guān)于“部分持證人員應(yīng)享未享醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)助2.43萬(wàn)元”的問(wèn)題。整改情況：市醫(yī)保局已將48名持證人員已繳的個(gè)人繳費(fèi)部分退還至本人銀行賬戶。（一）堅(jiān)持不懈抓好后續(xù)整改工作。我市將堅(jiān)持整改目標(biāo)不變、整改勁頭不松、整改力度不減，進(jìn)一步增強(qiáng)政治意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和憂患意識(shí)，增強(qiáng)整改的責(zé)任感和使命感，切實(shí)把整改后續(xù)工作抓緊抓實(shí)抓好。對(duì)已完成的'整改任務(wù)，適時(shí)組織“回頭看”，鞏固整改成果，防止問(wèn)題反彈；對(duì)仍在整改的問(wèn)題，不松勁、不減壓，堅(jiān)持一抓到底，務(wù)求取得實(shí)效。（二）久久為功建立健全長(zhǎng)效機(jī)制。以問(wèn)題為導(dǎo)向，舉一反三，圍繞醫(yī)保基金預(yù)算管理、醫(yī)保基金預(yù)決算編制工作、規(guī)范醫(yī)保基金使用，提高醫(yī)保基金績(jī)效等重點(diǎn)領(lǐng)域、重要環(huán)節(jié)，加大制度建設(shè)力度，形成用制度管人管事管權(quán)的長(zhǎng)效機(jī)制，鞏固問(wèn)題整改成果。結(jié)合數(shù)字化改革，繼續(xù)完善醫(yī)保工作制度的相關(guān)細(xì)則，密切部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)配合，用制度促進(jìn)作風(fēng)轉(zhuǎn)變，通過(guò)制度提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，保障人民群眾的切身利益，維護(hù)醫(yī)保基金的安全高效運(yùn)行。違規(guī)使用醫(yī)保基金整改報(bào)告篇13我局自收到審計(jì)整改督