住院醫囑審核分析報告 為加強處方醫囑管理，建立和完善醫療機構處方醫囑評價制度，提高處方醫囑質量，促進臨床合理用藥，有必要對臨床住院醫囑進行審核。為保證臨床用藥的安全有效經濟，首先要針對病因和主要病癥選擇最適宜的藥物，經正確的給藥途徑，給予適當的劑量，按合理的時間間隔和用藥時間完成正確的療程，其中還包括療效和不良反應監測指標的選擇和評價以及藥品的注意事項，同時要考慮到影響藥物作用的機體因素，最終達到預期的治療目標。為了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥，對XX醫院2018年1月1至2018年1月31日住院醫囑進行審核，為臨床合理用藥提供參考。資料與方法1.1一般資料與方法隨機抽取XX醫院2018年1月1至2018年1月31日住院醫囑共計49份，采用回顧性調查方法，對醫囑逐一調查分析并做好紀錄，并從中挑選出不合理用藥醫囑，采用Excel數據處理系統進行統計分析。1.2點評依據藥品說明書、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。結果表1住院醫囑基本情況醫囑情況醫囑數(份）所占比例(%)合理醫囑1836.73不合理醫囑3163.27表2不合理醫囑統計表問題代碼存在問題不規范處方1-1處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；/1-2醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；/1-3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；/1-4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；/1-5西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；/1-6未使用藥品規范名稱開具處方的；/1-7藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；/1-8用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；/1-9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；/1-10開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；/1-11單張門急診處方超過五種藥品的；/1-12無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；/1-13開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；/1-14醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的；/1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。/用藥不適宜處方2-1適應癥不適宜的；/2-2遴選的藥品不適宜的；/2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；22-4無正當理由不首選國家基本藥物的；/2-5用法、用量不適宜的；142-6聯合用藥不適宜的；/2-7重復給藥的；12-8有配伍禁忌或者不良相互作用的；12-9其它用藥不適宜情況的。/超常處方3-1無適應證用藥；/3-2無正當理由開具高價藥的；/3-3無正當理由超說明書用藥的；/3-4無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。/共計18問題代碼存在問題醫囑數（份）所占比例（%）2-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的211.112-5用法、用量不適宜的1477.782-7重復給藥的15.562-8有配伍禁忌或者不良相互作用的15.56合計18100表3住院不合理醫囑分類圖1住院不合理醫囑分類表4科室醫囑點評情況通報科室名稱醫囑份數平均每份醫囑藥品種數抗菌藥物使用率注射劑使用率醫囑合理率比例不規范醫囑份數用藥不適宜醫囑份數超常醫囑份數含抗菌藥物醫囑份數總計494.5153.06%97.96%63.27%018030急診觀察室413.5100%100%50.0%0204婦科(住院)47.25100%100%100%0004普外科4775%100%25.00%0303骨科(住院)41075%100%75.00%0103肛腸科(住院)410.575%100%75.00%0103呼吸內科413.2575%100%50.0%0203泌尿科4475%100%50.0%0203老年醫學科(住院)49.525%100%100%0001心血管科41425%100%100%0001測試住院11100%0%100%0001消化內科45.750%100%25.00%0300眼科(住院)42.50%100%100%0000神經內科4110%100%0.0%0400圖2科室不合理醫囑點評分布圖3.不合理用藥舉例住院不合理醫囑主要有以下幾種情況：3.1藥品劑型或給藥途徑不適宜的例1：泌尿科患者，男，68歲，入院診斷：左輸尿管結石、高血壓醫囑：20200110-20200110鹽酸達克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。例2：泌尿科患者，男，71歲，入院診斷：前列腺增生醫囑：20200108-20200108鹽酸達克羅寧膠漿0.1g:10ml/支1.00支每次0.20gST外涂。解析：例1患者使用鹽酸達克羅寧膠漿外涂，鹽酸達克羅寧膠漿的藥品說明書中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說明書用藥。例2患者使用鹽酸達克羅寧膠漿外涂，鹽酸達克羅寧膠漿的藥品說明書中未提及外涂這種給藥途徑，屬于超說明書用藥。3.2用法、用量不適宜的例1：消化內科患者，男，45歲，入院診斷：左輸尿管結石、輸尿管積水醫囑：20200106-20200107酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gQD靜滴；20200106-20200106酚磺乙胺注射液0.25g:2ml/支1.00支每次2.00gST靜滴。例2：普外科患者，男，29歲，入院診斷：急性闌尾炎、局限性腹膜炎醫囑：20200104-20200104卡絡磺鈉氯化鈉注射液100ml:80mg/瓶1.00瓶每次100.00mgST靜滴。例3：神經內科患者，男，64歲，入院診斷：后循環缺血醫囑：20200102-20200112注射用鹽酸甲氯芬酯0.1g/瓶1.00瓶每次0.30gQD靜滴；20200102-20200102阿托伐他汀鈣片(立普妥)20mg*7片/盒7.00盒每次20.00mgQN口服。例4:急診觀察室患者，女，80歲，入院診斷：后循環缺血醫囑：0200102-20200114NS100ml+注射用鹽酸溴己新(伏枝)4mg*10瓶/盒1.00瓶每次8.00mgQD靜滴。例5：急診觀察室患者，男，90歲，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病醫囑：0200107-20200107NS250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.6g/瓶1.00瓶每次1.80gST靜滴。例6：呼吸內科患者，男，58歲，入院診斷：慢性阻塞性肺病伴有急性加重醫囑：20200116-20200126NS10ml+鹽酸洛貝林注射液3mg:1ml*10支/盒1.00支每次3.00支QD泵入解析：例1：酚磺乙胺注射液，用法用量不適宜，說明書提示本品患者靜滴0.25~0.75g/次，每日2~3次例2：卡絡磺鈉氯化鈉注射液:用量高于上限。卡絡磺鈉氯化鈉注射液的規格為100ml:80mg/瓶，本品患者靜滴單次治療量為80毫克（一瓶），臨床藥師意見，醫生開處方時可能是劑量單位用錯了，應注意劑量單位使用，避免不必要的醫療糾紛。例3：注射用鹽酸甲氯芬酯:用量高于上限，頻次低于下限。本品成人用量0.1-0.25g，一日3次，臨用前用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋成5～10%溶液使用。阿托伐他汀鈣片(立普妥):藥品單日累積極量超量：口服單日量不得超過80毫克，當前極量:300mg，該藥常用的起始劑量為10mg每日一次。劑量調整時間間隔應為4周或更長。本品最大劑量為80mg每日一次。例4：注射用鹽酸溴己新(伏枝):用量高于上限。本品患者靜滴單次治療量為4毫克。例5：注射用克林霉素磷酸酯：給藥頻次低于下限。本品18歲及以上患者靜滴單日治療用藥次數為2次~4次。例6：鹽酸洛貝林注射液:藥品單日累積極量超量：泵入單日量不得超過20毫克,當前極量:54mg，該藥常用量：成人一次3mg；極量：一次6mg，一日20mg。3.3重復給藥的例1：呼吸內科患者，女，74歲，入院診斷：肺部感染醫囑：20200103-20200115NS100ml+注射用鹽酸溴己新(伏枝)4mg*10瓶/盒1.00瓶每次12.00mgST靜滴。20200103-20200103福多司坦片0.2g*12片/盒12.00盒每次0.40gTID口服解析：例1：注射用鹽酸溴己新(伏枝)與(乙10%)福多司坦片同屬于粘液溶解藥，此外，兩藥除了有溶解粘液，降低痰黏度，利于排出作用。溴己新還具有促進呼吸道黏膜的纖毛運動作用。福多司坦還能增加漿液性氣管分泌作用，對氣管炎有抑制作用。根據患者病情診斷，故建議選用注射用溴己新給藥。3.4有配伍禁忌或者不良相互作用的例1：神經內科患者，女，60歲，入院診斷：后循環缺血醫囑：20200122-20200203煙酰胺葡萄糖注射液0.4g:250ml/瓶+丹紅注射液10ml/支1.00支每次4.00支ST靜滴。解析：例1：丹紅注射液的產品資料說明：丹紅注射液不得與其他藥物混合在同一容器內使用。故不建議煙酰胺葡萄糖注