臨床醫(yī)學綜合能力(西醫(yī))模擬419一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。1.

男，25歲。清晨提一大桶水后，突感左側胸痛，進行性呼吸困難。查體：發(fā)紺，大汗。既往有（江南博哥）肺結核病史。胸部體檢時可能出現(xiàn)的體征是______A.濕啰音B.語音共振減弱C.羊鳴音D.肺部叩診為實音正確答案：B[解析]該病例診斷為自發(fā)性氣胸，基礎病變?yōu)榉谓Y核，“提大桶水”為誘因。氣胸病人體檢時，無干、濕啰音，語音共振減弱(B)，肺部叩診患側為鼓音，叩診實音為胸腔積液的體征。羊鳴音常在胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域聽到。

2.

不參與血Ca2+濃度調節(jié)的內分泌腺或器官是______A.甲狀腺B.甲狀旁腺C.腎上腺D.腎正確答案：C[解析]①甲狀腺C細胞分泌的降鈣素(CT)可降低血鈣和血磷。②甲狀旁腺主細胞分泌的甲狀旁腺激素(PTH)的主要作用是升高血鈣和降低血磷。③由食物攝取或體內直接合成的維生素D3在肝內25-羥化酶作用下，形成25-羥維生素D3。然后在腎內1α-羥化酶作用下成為活性更高的1，25-二羥維生素D3，參與鈣、磷代謝。④腎上腺分泌的激素不參與血Ca2+濃度的調節(jié)。

3.

長期大量使用糖皮質激素后，可出現(xiàn)的生理效應是血中______A.CRH含量增高B.TSH含量降低C.ACTH含量降低D.T3、T4含量降低正確答案：C[解析]糖皮質激素受下丘腦(CRH)-垂體(ACTH)-腎上腺-糖皮質激素軸的調節(jié)，在長期大量使用糖皮質激素后，由于負反饋抑制，可使CRH、ACTH減少。此調節(jié)過程與TSH無關，TSH受TRH、T3、T4的調節(jié)。

4.

下列氨基酸中，屬于堿性氨基酸的是______A.AspB.GluC.HisD.Met正確答案：C[解析]堿性氨基酸包括賴氨酸、精氨酸、組氨酸，記憶為“揀來精讀(堿-賴-精-組)”。酸性氨基酸包括谷氨酸、天冬氨酸，記憶為“三伏天(酸-谷-天)”。

5.

男，40歲。乏力、反復牙齦出血及皮膚出血點1年。乙型肝炎病史10余年。查體：左肋下可觸及包塊，邊界清，質地韌，有切跡，隨呼吸移動，無壓痛。該包塊可能是______A.左腎B.胰腺癌C.脾臟D.肝臟左葉正確答案：C[解析]中年男性，乙肝病史10余年，很可能已發(fā)展為肝硬化。病人反復牙齦出血、皮膚出血點，說明外周血血小板減少，提示合并脾功能亢進，故應診斷為肝硬化脾大脾功能亢進，左肋下包塊很可能為腫大的脾臟。

6.

人體內進行腸肝循環(huán)的膽色素主要是______A.膽紅素B.膽綠素C.膽素原D.膽素正確答案：C[解析]膽色素包括膽紅素+膽綠素+膽素原+膽素。經肝細胞轉化生成的結合膽紅素(葡糖醛酸膽紅素)隨膽汁進入腸道，在回腸下段和結腸的腸菌作用下，被還原成膽素原。大部分膽素原隨糞便排出體外，但有10%～20%可被腸黏膜細胞重吸收，經門靜脈入肝。其中大部分再隨膽汁排入腸腔，此為膽素原的腸肝循環(huán)。

男性，35歲。2周前感冒、發(fā)熱、咳嗽，1周前自愈。近日感胸悶、氣短、間斷嘔吐。體檢：心尖區(qū)第一心音減弱，2～3/6級收縮期吹風樣雜音，心律整齊，心率100次/分。胸部后前位片正常。血常規(guī)白細胞10×109/L，中性粒細胞0.65。血沉25mm/h，CK-MB和cTnT增高。心電圖提示T波普遍低平。7.

最可能的診斷是______A.風濕性心肌炎B.病毒性心肌炎C.急性心肌梗死D.急性心包炎正確答案：B

8.

為明確診斷，最有價值的檢查是______A.心臟超聲檢查B.心臟磁共振C.心內膜心肌活檢D.病毒血清學檢測正確答案：C

9.

對于本例的治療，錯誤的是______A.臥床休息，避免勞累B.早期使用糖皮質激素C.酌情使用利尿劑D.抗病毒治療正確答案：B[解析]①病毒性心肌炎的臨床癥狀無特異性，解題關鍵是前驅癥狀(2周前感冒)，因為50%的病人有此前驅癥狀，而風濕性心肌炎、急性心肌梗死和急性心包炎均無此特點。病毒性心肌炎病人血清肌鈣蛋白可增高，不要根據該項檢查結果將本例誤診為心肌梗死。②確診病毒性心肌炎有賴于心內膜心肌活檢，因其有創(chuàng)，臨床上少用。心臟超聲、磁共振檢查均屬于影像學檢查，不能確診病毒性心肌炎，故不答AB。病毒血清學檢測僅對病因有提示作用，不能作為診斷依據，故不答D。③病毒性心肌炎病人應臥床休息，避免勞累。有心力衰竭時可使用利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等。對于確診病例，應給予特異性抗病毒治療。目前不主張早期使用糖皮質激素。

10.

由腸道細菌作用生成的產物是______A.膽紅素B.脫氧膽酸C.鵝脫氧膽酸D.膽固醇正確答案：B[解析]①脫氧膽酸屬于次級膽汁酸，是初級膽汁酸進入腸道后經腸菌水解、脫羥生成的。②膽紅素是衰老紅細胞被單核吞噬系統(tǒng)細胞吞噬、分解的產物，無需腸菌作用，故不答A。鵝脫氧膽酸為初級膽汁酸，是肝細胞以膽固醇為原料合成的，無需腸菌作用，故不答CD。

11.

女，42歲。肛門處潮濕、瘙癢，有黏液流出3個月。查體：截石位8點處肛緣旁可見一小孔，擠壓時有膿液排出。該病人最可能的診斷是______A.肛裂B.外痔C.混合痔D.肛瘺正確答案：D[解析]①肛瘺主要表現(xiàn)為瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物。由于分泌物的刺激，可有肛門部潮濕、瘙癢。根據題干，本例應診斷為肛瘺(D)。②肛裂常表現(xiàn)為疼痛、便秘、出血，查體可發(fā)現(xiàn)肛裂三聯(lián)征。外痔常表現(xiàn)為肛門不適，潮濕，外痔痔核。混合痔常表現(xiàn)為內痔和外痔同時存在。

12.

傷寒帶菌者，傷寒桿菌常寄居在______A.膽囊B.肝C.回腸D.腸系膜淋巴結正確答案：A[解析]大多數傷寒病人膽囊無明顯病變，但傷寒桿菌可在膽汁中大量繁殖。即使病人臨床痊愈，細菌仍可在膽汁中生存，并通過膽汁由腸道排出，在一定時期內仍是帶菌者，有的甚至可成為慢性帶菌者或終身帶菌者。

13.

風濕性心內膜炎常累及的心瓣膜是______A.三尖瓣B.二尖瓣C.肺動脈瓣D.主動脈瓣正確答案：B[解析]風濕性心內膜炎常累及的心瓣膜是二尖瓣(占70%)，其次是二尖瓣合并主動脈瓣(占20%～30%)、主動脈瓣(占2%～5%)，三尖瓣、肺動脈瓣很少受累。

14.

神經調節(jié)的特點是______A.調節(jié)幅度小B.反應速度慢C.作用面較廣泛D.調節(jié)精確正確答案：D[解析]①機體對各種功能活動進行調節(jié)的方式包括神經調節(jié)、體液調節(jié)和自身調節(jié)。其中，神經調節(jié)的特點是反應迅速，起作用快，調節(jié)精確。②體液調節(jié)的特點是作用緩慢而持久，作用面較廣泛。

15.

肝震顫陽性常見于______A.右心衰竭B.肝膿腫C.肝包蟲病D.肝性腦病正確答案：C[解析]①當體檢者手指掌面稍用力按壓片刻肝囊腫表面時，如感到一種細微的震動感，稱為肝震顫，常見于肝包蟲病。②右心衰竭常表現(xiàn)為肝頸靜脈回流征陽性，肝膿腫常可觸及肝臟波動感，肝性腦病常有撲翼樣震顫。

16.

較常出現(xiàn)杵狀指的呼吸系統(tǒng)疾病是______A.慢性支氣管炎B.阻塞性肺氣腫C.支氣管哮喘D.支氣管擴張癥正確答案：D[解析]杵狀指是因肢體末端慢性缺氧、代謝障礙，導致手指末端增生、肥厚，使指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。在呼吸系統(tǒng)疾病，杵狀指主要見于慢性膿毒性疾病(如慢性肺膿腫、支氣管擴張)，也可見于腫瘤(如支氣管肺癌)，不常見于慢性阻塞性肺疾病(如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘)。

女性，35歲。臉圓、臉紅、向心性肥胖1年余，病人感明顯乏力與口干。腹部皮膚可見紫紋，皮膚薄。血壓160/80mmHg。閉經1年。17.

對定性診斷最有幫助的實驗室檢查是______A.24小時游離皮質醇測定B.大劑量地塞米松抑制試驗C.小劑量地塞米松抑制試驗D.早8點血皮質醇檢測正確答案：C

18.

如果該病人行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺有占位性病變，考慮的可能診斷是______A.庫欣病B.異位ACTH綜合征C.肺部腫瘤D.肺結核正確答案：B

19.

要明確左肺占位性病變與本病是否相關，需要進行的檢查為______A.腎上腺B超B.血ACTH測定C.生長抑素受體顯像D.胸部MRI正確答案：B[解析]①向心性肥胖、皮膚紫紋、皮膚薄、血壓增高、閉經，為典型庫欣綜合征的表現(xiàn)，為明確診斷，應首選小劑量地塞米松抑制試驗。大劑量地塞米松抑制試驗主要用于庫欣綜合征病因的鑒別。24小時尿游離皮質醇測定主要用于庫欣綜合征的篩查。早8點皮質醇水平檢測，主要用于了解皮質醇的晝夜波動規(guī)律，這些檢查均不能確診庫欣綜合征。②本例診斷為庫欣綜合征，CT發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，用一元論解釋，很可能為異位ACTH綜合征，而不診斷為肺部腫瘤。異位ACTH綜合征是指垂體以外的腫瘤(以肺癌最多見，占60%)分泌ACTH，刺激腎上腺皮質分泌過多的皮質醇。庫欣病為垂體腫瘤所致。肺結核的結核瘤雖然可表現(xiàn)為左肺占位性病變，但不會分泌ACTH引起庫欣綜合征。③確診異位ACTH綜合征最有價值的檢查為血ACTH測定，若血ACTH明顯增高，結合肺部占位性病變，即可確診。腎上腺B超常用于診斷腎上腺皮質癌、腎上腺皮質腺瘤。生長抑素受體顯像多用于胃、腸、胰腫瘤的診斷。胸部MRI為影像學檢查，不能確診異位ACTH綜合征。

20.

下列激素中，能最顯著促進胰島素分泌的是______A.促胃液素B.促胰液素C.抑胃肽D.生長激素正確答案：C[解析]在胃腸激素中，促胃液素、促胰液素、縮膽囊素和抑胃肽等都能促進胰島素分泌，其中以抑胃肽的作用最強。生長激素可通過升高血糖而間接刺激胰島素分泌。

21.

開放性氣胸引起的病理生理紊亂表現(xiàn)為______A.病側肺萎縮，呼吸功能減退B.病側胸膜腔壓力高于大氣壓，縱隔移向健側C.吸氣時，縱隔移向病側D.引起反常呼吸運動，導致呼吸、循環(huán)衰竭正確答案：A[解析]①開放性氣胸病人由于胸膜腔內壓幾乎等于大氣壓，病側肺完全萎縮，呼吸功能減退，甚至完全喪失(A)。②開放性氣胸病人病側胸膜腔內壓顯著高于健側，導致縱隔向健側移位。吸氣時，縱隔移向健側；呼氣時，縱隔移向病側。反常呼吸運動為多根多處肋骨骨折的臨床特點。

22.

決定基因特異性表達的是______A.沉默子B.增強子C.操縱子D.內含子正確答案：B[解析]基因表達具有時間特異性和空間特異性。增強子是指遠離轉錄起始點(1～36kb)，決定基因的時間、空間特異性表達，增強啟動子轉錄活性的DNA序列。根據增強子的定義，可知正確答案為B。沉默子是指某些基因的負性調節(jié)元件。原核生物每一個轉錄區(qū)段可視為一個轉錄單位，稱為操縱子。內含子是指隔斷基因的線性表達而在剪接過程中被除去的核酸序列。

23.

含有巰基的氨基酸是______A.賴氨酸B.谷氨酸C.纈氨酸D.半胱氨酸正確答案：D[解析]①含巰基的氨基酸是半胱氨酸。②ABC結構式中均不含巰基。

男，60歲。高熱、咳嗽5天入院，咳膿痰，偶有血絲。糖尿病病史20年。查體：右肺呼吸音稍減弱，未聞及干、濕啰音。胸部X線片示右上肺大片浸潤陰影，其間可見支氣管充氣征。24.

最可能的診斷是______A.肺炎鏈球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.肺炎支原體肺炎D.克雷伯桿菌肺炎正確答案：A

25.

早期確診本病的最佳方法是______A.痰涂片細菌鏡檢B.痰細菌學培養(yǎng)C.胸腔積液細菌學檢測D.血液抗體檢測正確答案：C

26.

關于該病人的治療，錯誤的是______A.首選青霉素B.多重耐藥菌株感染者可選用萬古霉素C.青霉素過敏者改選紅霉素D.抗生素治療的療程一般為2周正確答案：C[解析]①“胸部X線片示右上肺大片浸潤陰影，其間可見支氣管充氣征”是肺炎鏈球菌肺炎較典型的X線表現(xiàn)。②正常情況下，胸腔中是無菌的，故胸腔積液細菌學檢測有確診意義。痰細菌學檢測有假陽性。血液抗體檢測可提高病原學診斷率，但不能用于早期診斷。③治療時應首選青霉素，對青霉素過敏、耐藥者，可改用喹諾酮、頭孢類抗生素。多重耐藥菌株感染者可選用萬古霉素。抗生素療程一般為14天，或在退熱后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數日。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.瘺管切B.肛瘺切除C.掛線療法D.分期手術1.

低位單純性肛瘺的治療采用______正確答案：B

2.

高位復雜性肛瘺的治療采用______正確答案：D[解析]瘺管切開適用于低位復雜性肛瘺。肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。掛線療法適用于高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。對于高位復雜性肛瘺只能分期手術，以免引起肛門失禁。

A.類風濕關節(jié)炎B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.骨關節(jié)炎D.強直性脊柱炎3.

常累及近端指間關節(jié)的風濕病是______正確答案：A

4.

常累及遠端指間關節(jié)的風濕病是______正確答案：C[解析]①類風濕關節(jié)炎最常累及的關節(jié)是腕、掌指、近端指間關節(jié)(A)。②骨關節(jié)炎最常累及遠端指間關節(jié)，也可累及近端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié)(C)。③系統(tǒng)性紅斑狼瘡常累及指關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)。強直性脊柱炎早期累及骶髂關節(jié)，晚期累及脊柱關節(jié)。

A.肝功能損害B.皮疹C.甲狀腺炎D.粒細胞減少5.

丙硫氧嘧啶治療甲狀腺功能亢進癥的最常見副作用是______正確答案：B

6.

131I治療甲狀腺功能亢進癥的主要副作用是______正確答案：C[解析]①抗甲狀腺藥物(丙硫氧嘧啶)的常見副作用包括皮疹(發(fā)生率約5%)、粒細胞缺乏癥(發(fā)生率為0.7%)、藥物性肝炎(發(fā)生率為2.7%)、血管炎(少見)。②131I治療甲狀腺功能亢進癥的主要副作用包括放射性甲狀腺炎、誘發(fā)甲狀腺危象、加重活動性Graves眼病。

A.內痔B.直腸癌C.直腸息肉D.肛裂7.

直腸指檢可有劇烈疼痛的是______正確答案：D

8.

直腸指檢指套上有膿血的是______正確答案：B[解析]①肛門部疼痛的常見疾病為：肛裂、血栓性外痔、嵌頓痔。肛裂疼痛多劇烈，有典型的周期性，即排便時疼痛—間隙期—括約肌痙攣蚓疼痛。由于可引起劇烈疼痛，因此臨床上嚴禁對肛裂病人行直腸指檢。②由于腫瘤壞死組織的存在，直腸癌、肛管癌在行直腸指檢時，指套上常有膿血和黏液。內痔在出血期，指套上可有鮮紅血便，但不是膿血。③直腸息肉可捫及腫塊，但肛診時不會出現(xiàn)疼痛，也不會有膿血。

A.直腸息肉形成B.脾臟白色錐形病灶C.回盲部腸腔狹窄D.肝臟腫大9.

肺外結核病最常引起的形態(tài)改變是______正確答案：C

10.

慢性肺淤血可引起的臟器改變是______正確答案：D[解析]①肺外結核病可累及任何器官，但以腸道、腹膜、腎、生殖系、腦膜、骨關節(jié)等多見。在所給四個選項中，只有C選項正確，因為腸結核好發(fā)于回盲部(約占85%)，可有腸壁高度肥厚、腸腔狹窄。②慢性肺淤血主要由左心衰竭引起，晚期左心衰竭可發(fā)展為全心衰竭，當出現(xiàn)右心衰竭時可導致肝臟淤血性腫大。③直腸息肉形成常見于潰瘍性結腸炎。脾臟白色錐形梗死病灶常見于脾動脈阻塞所致的貧血性梗死。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。請選出所有符合題目要求的答案。1.

梅毒的基本病理改變包括______A.閉塞性動脈內膜炎B.樹膠樣腫C.硬性下疳D.梅毒疹正確答案：AB[解析]①梅毒的基本病理改變包括閉塞性動脈內膜炎、小血管炎、樹膠樣腫。②硬性下疳為一期梅毒的臨床表現(xiàn)，梅毒疹為二期梅毒的臨床表現(xiàn)。樹膠樣腫既是三期梅毒的臨床表現(xiàn)，也屬于梅毒的基本病理改變。

2.

基底神經節(jié)的功能包括______A.調節(jié)軀體平衡B.運動調節(jié)的最高級中樞C.調節(jié)肌緊張D.參與運動的設計正確答案：CD[解析]調節(jié)軀體平衡是前庭小腦的功能。運動調節(jié)的最高級中樞是中央前回。基底神經節(jié)參與隨意運動的產生和穩(wěn)定協(xié)調、肌緊張的調節(jié)等；可參與運動的設計和程序編制，并將一個抽象的設計轉換為一個隨意運動。基底神經節(jié)主要在運動的準備階段起作用，小腦主要在運動進行過程巾起調節(jié)作用。

3.

為了解胰島β細胞的功能，常進行的實驗室檢查包括______A.血糖測定B.口服葡萄糖耐量試驗C.胰島素釋放試驗D.C肽釋放試驗正確答案：CD[解析]AB為糖代謝異常嚴重程度的檢查，CD屬于胰島β細胞的功能檢查。

4.

氣性壞疽的診斷依據是______A.傷口周圍皮下捻發(fā)音B.皮膚表面出現(xiàn)大理石樣斑紋C.傷口惡臭，滲出物涂片有革蘭染色陽性桿菌D.X線檢查顯示軟組織間有積氣正確答案：ABCD[解析]氣性壞疽是由厭氧梭狀芽胞桿菌所致的特異性感染，其診斷主要依據臨床表現(xiàn)：傷口周圍皮下可有積氣，可觸及捻發(fā)音。因局部張力較大，皮膚受壓而發(fā)白，淺部靜脈回流障礙，故皮膚表面可出現(xiàn)大理石樣斑紋。因組織分解、液化、腐敗和大量產氣(硫化氫等)，傷口可有惡臭。滲出物涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽性的粗大桿菌。X線照片檢查常顯示軟組織間有積氣。

5.

關于轉移性骨腫瘤的敘述，正確的是______A.好發(fā)于長骨干骺端B.原發(fā)灶多為乳腺癌、前列腺癌、肺癌等C.臨床表現(xiàn)以疼痛最常見D.成骨性骨轉移者常有血鈣升高正確答案：BC[解析]轉移性骨腫瘤好發(fā)于軀干骨，原發(fā)性骨腫瘤好發(fā)于長骨干骺端，故不答A。常發(fā)生骨轉移的腫瘤依次為乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等。轉移性骨腫瘤的主要癥狀是疼痛、腫脹、病理性骨折、脊髓壓迫，以疼痛最為常見。溶骨性骨轉移時，血鈣升高；成骨性骨轉移時，常有血清堿性磷酸酶升高。

6.

貝赫