肺結節病診斷標準結節病結節病是一種病因未明的全身性肉芽腫疾病，通常累及多個系統或器官，臨床以呼吸系統受累最為常見，常表現為雙側肺門淋巴結腫大和肺內浸潤。多數結節病患者預后較好，甚至可自行緩解，少數嚴重者可出現后遺癥甚至危及生命。肺結節病的臨床表現結節病有多種臨床表現，但多數患者都會出現呼吸道受累。肺結節病的典型癥狀是咳嗽（69%）、呼吸困難（29%）和胸痛（23%）。但30%-60%的結節病患者沒有肺部癥狀，其結節病通常在胸片或胸部CT中偶然發現。肺結節病的病理特征典型的肺結節病肉芽腫表現為致密非干酪性肉芽腫團塊，內部由類上皮細胞和多核巨細胞構成，外緣圍繞T淋巴細胞，是結節病確診的重要依據。肺結節病肉芽腫常見于支氣管黏膜下，沿氣管血管束、淋巴管內沿小葉間隔和臟層胸膜分布。肺結節病肉芽腫可有局灶性壞死性改變，一般不出現廣泛分布。肺結節病的檢查與診斷常用診斷方法包括：血清學檢查：活動期結節病可出現外周血淋巴細胞計數減少，約1/3的患者可出現輕度貧血及全血細胞減少。C反應蛋白在少數病例可增高；約有2%-10%合并高鈣血癥及高尿鈣癥。肺功能檢查：多數患者肺功能正常，也可呈限制性或阻塞性通氣功能障礙，病變嚴重時可以有彌散功能受損。胸片：胸部X線診斷表現為對稱性肺門淋巴結腫大及肺實質浸潤性病變。并以此將結節病分為五期（表1），該分期系統在結節病進展及預后評估起重要作用。CT及HRCT：HRCT比胸片更敏感準確地評估異常。典型表現包括：雙側肺門和（或）縱膈淋巴結腫大，支氣管血管束周圍、胸膜下和（或）小葉間分布的實性結節，肺內網狀結節影，中上肺野分布為主的肺實變滲出影。部分非典型表現包括：單側肺門、孤立性前或后縱膈、心緣旁淋巴結腫大，孤立性空洞影，單純磨玻璃結影，馬賽克征，胸膜病變，合并肺曲霉球，大結節，星云征等。支氣管鏡黏膜活檢：有時可見支氣管黏膜水腫或網狀血管增生，黏膜小結節，呈白色或黃白色。陽性率取決于黏膜是否受累，總體陽性率在39%-69%。經纖支鏡肺活檢：TBLB是目前確診較為簡便安全的活檢方法。文獻報告對II期及III期患者有診斷價值，對X線胸片陰性而僅有肺門淋巴結腫大的I期患者也能獲陽性結果。經支氣管鏡淋巴結針吸：腫大的肺門和縱膈淋巴結，可通過針吸技術取少許組織或細胞檢查，總體陽性率在60%左右。近年來隨EBUS-TBNA的應用，陽性率可達95%以上。支氣管肺泡灌洗：對BALF作細胞成分和T淋巴細胞亞群的分析，對結節病局部免疫過程和判定活動性病變有重要意義。一般認為，淋巴細胞數＞20%，對活動期結節病有診斷價值，敏感性69.1%，特異性56.3%；CD4/CD8＞5，可證實結節病診斷，CD4/CD8＞3.6-5，結節病可能性大。其他：包括血管緊張素轉換酶（ACE）檢測、結核菌素試驗、縱膈鏡檢查等。肺結節病的鑒別診斷以咳嗽、呼吸困難和胸痛為表現，胸片顯示結節病的患者的鑒別診斷包括以下幾種疾病。①感染性疾病：如結核病和其他肉芽腫性感染；②淋巴瘤；③常見變異性免疫缺陷相關肉芽腫性淋巴細胞間質性肺病；④類風濕結節；⑤朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；⑥IgG4相關性疾病；⑦炎癥性腸病和原發性膽汁性膽管炎；⑧過敏性肺炎；⑨塵肺病；⑩藥物引起的肉芽腫性疾病；鈹中毒：異物肉芽腫等。肺結核與肺結節病的鑒別診斷結核病也以上皮樣肉芽腫為常見病理學特征，與肺結節病在影像學特征表現均為多樣性，且臨床表現具有一定的相似性，容易造成誤診和誤治；結節病可累及全身多器官，當與結核病鑒別困難時，應積極尋找胸外器官受累證據，提高診斷效率；應對結節病患者中的結核發病高風險人群進行結核分枝桿菌潛伏感染篩查。?肺結節病診斷和治療一、臨床表現乏力、低熱、體重下降、盜汗、關節痛等非特異性表現可見于1/3左右的活動期結節病患者，部分患者可以表現為高熱。多數結節病表現為亞急性或慢性過程。少數呈急性起病，表現為雙側肺門淋巴結腫大，關節炎和結節性紅斑，通常伴有發熱、肌肉痛，稱為L?fgren's綜合征或急性結節病。二、診斷措施1．胸部影像學：目前的結節病分期還是20世紀60年代提出的根據胸部平片表現進行的Scadding分期：(1)0期雙肺正常；(2)Ⅰ期：雙肺門淋巴結腫大；(3)Ⅱ期：雙肺門淋巴結腫大伴肺內浸潤影；(4)Ⅲ期：僅有肺內浸潤影；(5)Ⅳ期：肺纖維化。2．組織病理學檢查：(1)肉芽腫以淋巴管周圍分布為主；(2)緊致、分化良好的肉芽腫，肉芽腫的周圍可見淋巴細胞、成纖維細胞浸潤；(3)除外其他原因引起的肉芽腫。三、治療推薦肺結節病有一定的自發緩解率，且因影像學分期不同而不同：Ⅰ期肺結節病的自發緩解率為55%~90%，Ⅱ期肺結節病的自發緩解率為40%~70%，Ⅲ期肺結節病的自發緩解率為10%~20%，Ⅳ肺結節病不能自發緩解。無癥狀的0或Ⅰ期胸內結節病無需系統性糖皮質激素治療。無癥狀的Ⅱ或Ⅲ期肺結節病，若疾病穩定且僅有輕度肺功能異常，也不主張系統性激素的治療。1.系統性激素治療(1)適應證：①有明顯的呼吸系統癥狀，如咳嗽、呼吸困難、胸痛等和(或)明顯的全身癥狀，如乏力、發熱、體重下降等；②肺功能進行性惡化；③肺內陰影進行性加重；④有肺外重要臟器的受累，如心臟、神經系統、眼部、肝臟等。(2)激素的用法及用量：對于肺結節病，通常起始劑量為潑尼松(或相當劑量的其他激素)0.5mg?kg-1?d-1或20~40mg/d；2~4周后逐漸減量，5~10mg/d維持，總療程6~24個月。2.免疫抑制劑治療(1)適應證：激素治療不能控制疾病進展、激素減量后復發或不能耐受激素治療。(2)用法用量：一般建議選擇甲氨蝶呤，10~15mg/周；若不能耐受可選擇硫唑嘌呤、來氟米特及霉酚酸酯等。3.生物制劑如腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α拮抗劑對于激素聯合免疫抑制劑治療后仍無效、反復復發、或合并神經系統受累的患者，可以考慮使用英夫利西單抗或阿達木單抗。4.肺移植肺移植是終末期肺結節病可以考慮的唯一有效的治療方法。移植指征是活動耐力下降(NYHA功能Ⅲ或Ⅳ級)，符合下列任意一條：(1)靜息狀態下低氧血癥；(2)肺動脈高壓；(3)右心房壓增高，>15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四、隨訪自發緩解的結節病復