應急部事故調查報告(模板)經調查認定，xxx事故是一起因違規動火焊接維修蓄冰池側板引燃聚脲+聚氨酯泡沫塑料保溫材料，火勢迅速蔓延引發火災，現場作業人員在有限空間緊急疏散困難且未采取有效應急響應措施，最終導致3人死亡的較大生產安全責任事故。事故直接原因事故調查組通過現場勘察火場狀況，相關人員現場指認和詢問筆錄，綜合分析認定本起事故直接原因為：xxxx勞務公司焊工xx在蓄冰池內側板處動火作業時，引燃了蓄冰池西北側墻聚脲和聚氨酯保溫材料，且未能及時有效撲救初期火災，火勢迅速蔓延，最終導致蓄冰池內作業的3人未能撤離火場而窒息死亡。有關責任單位存在的主要問題（一）xxxx勞務公司（勞務分包單位）xxxx勞務公司對有限空間內熱切割與焊接動火危險作業安全風險辨識不清，安全管理失管失控，在開展集中供冷項目1號能源站蓄冰池鋼板維修過程中，未按照維修方案作業，危險作業管理混亂，違規作業；事故發生當天，涉事人員違章操作、冒險作業。具體如下：1.未制定規章制度，違規冒險作業。xxxx勞務公司未能依法制定安全生產規章制度；實際作業時未按照維修方案要求，對防水材料聚脲、保溫材料聚氨酯泡沫塑料進行先鏟除或隔離，未采取其他臨時等效措施如一邊噴水冷卻一邊切割，或采用其他冷切割等安全技術措施；xxxx年x月xx日事故發生當天，安排3組9人在有限空間內同時進行割焊維修作業，蓄冰池內共有3處動火作業點，3處動火作業點中僅xx、楊樹華、王國印班組一處有履行動火審批手續的記錄，安排的4名動火作業人員（李某某、孫某某、姜某某）中僅xx1人持有焊工特種作業證書。2.風險管控流于形式，作業安全管理失控。現場負責人未履行安全生產管理責任；作業前安全風險辨識流于形式，對于受限空間作業、動火作業、高處作業、臨電用電作業等交叉復合危險作業的風險明顯認識不足，對于可能發生突發事故后，設備管道密集布局、狹窄通道、應急照明欠缺等應急救援難度估計嚴重不足，同時安排多組人員交叉作業，導致事故后果擴大；作業前人員培訓和交底不到位，經過詢問作業人員，相關作業人員對安全措施不熟悉，對應急救援要求不清晰等；未嚴格執行危險作業許可票制度，動火作業票存在人員代簽問題（“xx”簽名明顯存在不同筆跡）；4月3日事故發生當天動火作業尚未完成，動火票內容顯示動火作業已經完成驗收；現場動火作業處于失控狀態，事發時動火票中明確的監護人員不在作業現場，滅火器在蓄冰池門口，而未預先放置在動火點。3.安全培訓教育不到位，安全意識和能力不足。對有限空間、動火作業、高處作業等存在的安全風險辨識與研判不到位，未組織開展危險作業安全知識和應急措施的培訓教育，現場作業人員安全意識不高，以及突發事故應急能力不足，當出現突發火災事故，現場人員應急處置不當，未能第一時間通知現場其他作業面作業人員撤離，導致事故后果擴大。（二）xxxx建筑公司（專業分包單位）xxxx建筑公司安全生產主體責任落實不到位，與勞務分包單位xxxx勞務公司為同一法人代表，垂直管理與責任關系不明晰，現場管理責任不明晰；動火作業票申請由xxxx建筑公司提出申請，但所有作業人員均隸屬于xxxx勞務公司；對進場作業xxxx勞務公司人員安全交底不清，未及時發現并消除蓄冰池側板維修過程中的安全風險和事故隱患；xxxx年4月3日事故發生當天，未能及時制止涉事人員違規操作、冒險作業。（三）xxxx水利水電公司（總包單位）xxxx水利水電公司總承包項目部對集中供冷項目的有限空間內動火交叉作業的復合危險性認識明顯不足，批準了有限空間內動火作業按照三級動火進行管理；審批流程履行不到位，未針對危險作業環境進行現場確認并制定相應管控措施；未能辨識有限空間內動火作業、高處作業、臨時用電特殊作業風險疊加的后果，致使現場作業安全風險疊加，未能采取針對性的安全管理與技術措施，應急準備不到位。此外還存在現場調試、運營期安全管理不規范，未安排專人在消防控制室、工藝控制室進行值班和巡檢等其他管理問題。（四）開發建設公司（建設單位）開發建設公司在該集中供冷項目未通過竣工驗收就組織投入試運行，事故調查組在事后發現項目現場存在多處事故隱患未及時排查發現并整改閉環。此外，還存在試運行過程中的安全管控措施落實不到位，總包單位xxxx水利水電公司、聯合調試單位xx前海中碳綜合能源科技有限公司存在責任交叉，責任劃分不清晰的情況；開發建設公司有關負責人對集中供冷項目的安全風險認識不足，安全監督管理力度不夠，未能及時發現并消除事故隱患。（五）xxxx公司（科技城管理局第三方質量安全咨詢服務公司）科技城管理局委托xxxx公司負責建設工程的第三方質量安全咨詢服務，xxxx公司在對科技城管理局管理區域內的建設工程項目質量安全管理工作中，未能及時有效辨識和管控安全風險重點部位，未及時排查發現并督促整治管理區域范圍內的項目重大事故隱患。地方xx與單位機構存在的主要問題（一）科技城管理局科技城管理局作為該項目的行政審批單位，在項目審批后履行事中安全監督管理不到位，規劃建設部委托的第三方咨詢單位xx工程咨詢股份有限公司對xxxx灣南繁科技城區域集中供冷項目進行安全監管，但目前未納入監管范疇，僅采取輪崗巡查模式進行幫扶指導，高風險作業監管力度不足，現場事故隱患排查整治不全面不徹底。（二）xx區屬地xx、行業主管和綜合監管部門1.xx區屬地xx未有效統籌轄區安全生產監管管理工作，xxxx灣科技城區域的行業、領域因空間規劃和授權機制等因素存在行業主管、綜合監管職責覆蓋不全面問題。2.新業態，新興行業安全監管存盲區，各職能部門之間安全監管責任邊界不清，未能組織實施有效的重大安全風險聯防聯控。3人被追究刑事責任6人被行政處罰調查報告顯示，對xxxx勞務公司員工李某某、孫某某、姜某某因在此次事故中死亡，建議免予責任追究。xxxx建筑工程有限公司（專業分包單位）和xxxx勞務公司（勞務分包單位）法定代表人xx、xxxx勞務公司集中供冷項目1號能源站現場負責人xx、xx