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診療新進展

市中心人民醫院疼痛科

急性帶狀皰疹

(Acuteherpeszoster,AHZ)

是由水痘-帶狀皰疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病,雖然可因年齡不同而發病率有所差異,但兒童罕見,多數病人均為中年以上的人群,尤其老年人和免疫力降低者好發病。一、農村中學體育教學活動中存在的問題在中考指揮棒的驅使下，學校片面最求升學率和學生成績，以分數來衡量學生的好壞、衡量學校教學質量的高低，尤其在當前教育部規定了學生在校時間不超過7小時后，為了完成教學計劃，學生的每天一小時鍛煉時間更加得不到保證。主要表現在以下方面：1、思想認識有待進一步提高。實施陽光體育運動的過程中，由于受到傳統固有思維模式的制約與局限，部分校長、教師、家長對大力開展陽光體育運動的重要意義的認識存在一定的偏差，有待進一步提高。2、組織領導有待進一步加強。主要體現在以下三點：一是少數學校沒有成立陽光體育運動的領導實施機構；二是雖成立了機構但沒有覆行職責，分工不明確，缺乏合力；三是組織領導中存在前后不一致，內外不一致現象。3、運行機制有待進一步完善。少數學校還沒有摸索出符合自己實際情況的陽光體育運動運行機制，存在被動應付現象，部分學校雖有較好的運行機制，但是沒有長期堅持運行，部分學校的運行機制受其它因素干擾多，隨意性較大。4、效果評價有待進一步落實。一是主管部門對學校陽光體育運動的實施缺乏一套有效的考核評價機制；二是各學校對陽光體育運動的實施效果缺乏過程性評價；三是沒有把陽光體育運動的開展實施情況與學生體質健康檢測、體育中考、教育視導檢查等進行有機結合起來。5、條件設施有待進一步改善。一是缺乏專門化的體育教師，制約了陽光體育活動的開展；二是必要的活動經費得不到保證；三是開展陽光體育運動的場地、器材等設施沒有或是不達標，制約了運動的廣泛開展。二、對提高農村中學“陽光鍛煉一小時”活動效果的建議1、轉變觀念，提高思想認識（1）轉變教育觀念，以人為本，關注學生的體質健康：正確理解基礎教育的本質。教育是造就培養人的一種社會活動，教育不僅總是與人的發展聯系在一起，并且與社會的發展有著本質的聯系。素質教育是以提高民族素質和個人全面發展為宗旨的教育，著眼于受教育者及社會長遠發展的要求，基礎教育的實質是素質教育。從這個角度看，開展陽光體育運動是回歸教育本質的必然，是素質教育的突破口，是提高教育質量的一個重要載體。（2）重視陽光體育，發揮陽光體育的育人功能：陽光體育運動作為提高中小學生健康素質重要途徑之一，是學校體育教育的重要組成部分，也是素質教育的重要內容。學校要樹立“健康第一”的思想，明確體育在學校教育中的地位，把陽光體育運動作為全面推進素質教育的重要突破口和切入點，緊緊把握提高學生體能，增強體質，促進健康成長這個核心，充分發揮陽光體育運動的育人功能，促進學生全面發展。2、加強領導，健全機構，構建運行機制教育主管部門要組織、協調、指導各校的學生陽光體育運動，保證學生陽光體育運動方案的順利實施，學校必須成立陽光體育運動領導小組，由校長掛帥，主管教學工作的副校長分管，成員由班主任、體育教師、校醫組成，統一部署，制定具體的措施，明確任務和職責，領導和組織學校的陽光體育運動的實施，不能流于形式，走過場、應付上級部門的檢查。3、加強宣傳，普及知識，營造良好氛圍加大學校體育工作的宣傳力度，營造有利于學校實施素質教育、開展陽光體育活動的氛圍。大力宣傳陽光體育運動，廣泛傳播“健康第一”的思想和健康理念，使“每天鍛煉1小時，健康工作50年，幸福生活一輩子”的理念深入人心，喚起全校師生對健康的關注，大張旗鼓地宣傳“陽光體育活動”，引導廣大學生自覺走向操場、走到陽光下、走到大自然中，積極參加體育運動。4、建章立制，明確措施，確保落實到位學校要制定陽光體育運動實施方案，學校在實施陽光體育運動過程中，思想上高度重視，把構建陽光體育工程完備的體制放在首位，以制度來切實保障此項工作順利、有效地開展。加強管理，將各項有針對的措施落實到位。5、因地制宜的選擇有效載體，開展豐富多彩的體育活動學校開展陽光體育運動除了以體育課和課外活動這些主要載體外，還要開展更加豐富多彩的小型競賽活動。利用這些小型體育比賽和娛樂活動為有效載體，培養學生運動健身理念，激發他們的戶外活動和體育鍛煉的興趣，體育教研組、各班以及學生會文體部要制定出切實活動計劃，爭取做到“人人有項目，班班有安排”，從而使更多的學生加入到陽光體育運動中來。6、改善辦學條件，提高保障水平（1）保證活動開展時間：各學校要科學安排學校的作息時間，要確保學生每天有鍛煉的一小時，這是增強學生體質和提高學生健康的重要保證，也是教育部門對學校體育工作始終常抓不懈的重要方面。（2）增加活動經費投入：各學校要在公用經費中根據學校陽光體育運動開展的實際需要，增加必要的活動經費投入，以保證陽光體育運動的順利開展。（3）調配體育師資力量：各學校要在配齊專業、專職的體育教師的基礎上，還要根據學校開展陽光體育運動的需要，選聘必要的兼職體育教師隊伍。（4）完善配套體育設施：各學校要增加投入，配套、完善必要的陽光體育場地、設施、器材，以滿足需要。還可以從實際出發，開發一些適合農村實際的陽光體育活動項目，這樣就可以充分利用農村的廣泛的活動資源了。7、人人運動，全員參與，創設陽光體育運動快樂健康的大舞臺學校的陽光體育活動要以“人人有項目、班班有團隊、校校有特色”為基本組織目標，活動以班級為基礎，活動以學生為主體，活動的形式、規則等結合實際予以創新發展。重點還是要立足校園、扎根班級組織開展相應的群眾性體育健身活動，依靠學生的自我組織管理模式，拓展形式多樣、簡便靈活的體育健身活動。實現人人運動，全員參與，創設陽光體育運動快樂健康的大舞臺。農村高中因受當地經濟不發達的影響，學校硬件設施相對滯后，師資配備優化不足。致使農村高中教學質量不理想，重點本科升學率低。導致整個農村社會民眾對農村高中的教育教學質量的懷疑和不信任。這種懷疑和不信任，讓許許多多有條件的家長或無條件的農村家長因子女成績優秀而不得不舍近求遠，想方設法把自己的子女送到教學條件優越和教學質量好的縣市示范性高中或市重點高中就讀，讓其子女享受優質教育。在這種大環境背景的影響下，農村高中生源區的優秀生源大量流失，中考A+生留不住，就連A生也所剩無幾，甚至有些B+生也要高價外讀。農村高中生源基礎差，底子薄已成了不爭的客觀事實。這樣的學生生源使本來就處于發展困境中的農村高中的教學質量雪上加霜，惡性循環。在外流就讀的學生群流中，大部分是縣城領導子女和干部子女，也有少數優秀學生是來自鄉下的農民家庭。像這樣子女外出就讀的經濟負擔，領導家庭和干部家庭暫且不談，單就農村家庭而言這樣的流外就讀，給本來就不十分富裕的農村家庭帶來了沉重的負擔。再且，部分流外就讀的優秀學生，因為遠離父母，缺少父母的監管，自理能力、自制能力不強，流外就讀不到一年，學習、紀律都亮紅燈，最后從一位初中畢業的A+生，墮落成雙差生，這不得不讓父母扼腕嘆息……這些學生家長又不得不把自己的小孩從外縣轉回本縣的農村高中就讀。在這一轉學的過程中，有些學生家長還憑借自己手中的權利和關系，強行把這樣的學生放在農村高中的尖子班或重點班。這就是當前農村高中的辦學現狀。面對如此現狀，農村高中該如何發展自己，如何走出這種惡性循環呢？這是農村教育主管部門，高中校長以及每位關心農村高中辦學發展之社會人士長期關注、思考和亟待解決的社會問題。一、分層教學，優化師資組合，提高辦學質量農村高中學生基礎差，底子薄，學科基礎參差不齊，這樣的學生基礎給正常的高中課堂教學帶來了相當大的困難。學生除了掌握一些較淺顯的知識外，稍復雜一點的知識大部分學生根本沒有掌握，更別說初中所學學科的知識結構了。面對這樣的學生，我們除了要有面對現實的勇氣，更要有想方設法，改變現實的信心。因此，農村高中在課堂教學方面可以進行有效的分層教學，師資優化組合，提高教育教學質量。早在兩千多年前，我國著名教育家孔子就提出過“因材施教”的理論，孔子要求根據學生的具體情況施以不同的教育，這可以看作是分層教學的前身。長期以來，這項教學原則得以繼承和發揚，已成為中國教育的精華。在中國現代各類版本的《教育學》論著中，論述教學原則必少不了因材施教這一基本教學原則?，F代教育學對因材施教涵義的解釋是：在共同的培養目標下，根據受教育者的能力、特長、性格、原有基礎等具體情況的不同，提出不同的要求，給予不同的教育。從總體上看，農村高中生源基礎差，底子薄；從班級學生情況來看，農村高中學生基礎參差不齊，學科基礎極不均衡。這給課堂教學帶來了極大困難。同樣的教學內容在農村高中的實際教學中需要的時間更長，耗費老師的精力更多，所以農村高中老師的工作是十分辛苦的，但效果卻不明顯。因此，為了便于課堂的教育教學，提高課堂教學效果，我們必須對這樣基礎生源的學生進行分層教學。分層教學首先可以根據學生基礎，把他們編入相應層次的班級里。班級層次不同教學內容目標和要求就可以不同，選修課的內容也可以不同。二是在同一個班級里老師對不同層次的學生進行分層教學，這是農村高中分層教學的重點。根據布盧姆教育目標分類學中的認知維度和六種認知能力。農村高中的師資配備優化不足。主要是農村高中教師結構體系趨于大齡化，年輕老師缺乏，特別是高素質年輕教師缺乏。如此現狀，農村高中教育教學的重任依然寄托于三、四十歲的中年教師身上，他們是農村高中教育教學的“老黃?！?。農村高中師資配備應進行優化，中青結合，經驗豐富的老教師負責指導年青教師快速成長，和年青教師結對子，充分利用本校教師資源，優化農村高中教師隊伍，提高教育教學質量。二、滲透孟照彬教授EEPO有效教育理念，轉變學生學習方式提高農村高中的課堂教學效果孟照彬EEPO有效教育實踐的總體思維是從農村到城市的道路。EEPO有效教育理論和相關實踐方法在農村中小學經過近10年的課堂教學的反復實踐，證明這是一套行之有效的教育教學方法，具體情況《人民教育》雜志已做過介紹。從2013年開始EEPO有效教育重點將是對農村高中課堂實踐進行指導，農村高中教師應抓住這一機會，努力學習EEPO有效教育相關理論知識，并用以指導自己的課堂實踐，提高農村高中教學質量。三、走“一體兩翼，普通高中教育為主體”相結合的特色辦學之路“一體兩翼，普通高中教育”相結合的辦學模式的目標和宗旨是將普通學生培養成為優秀人才，體現了以人為本的科學發展觀，注重人的發展，給普通學生架設發展的橋梁。如上所述，農村高中缺少優秀資源的學校，是“差生”匯集的地方，學校發展越來越困難。問題也會越來越多……因此，農村高中可以走“一體兩翼，普通高中教育為主”模式，把目光投向那些學科成績不優秀，卻有特長的“弱勢群體”，讓那些渴望成才的普通學生有選擇未來發展的權利和機會，把他們培養成優秀人才。讓全社會的教育教學資源得到整合、人盡其能、物盡其用，讓素質教育真正走向所有學生。

AHZ后遺神經痛

(Post-herpeticneuralgia,PHN)

AHZ臨床治愈后持續疼痛超過1個月者定義為后遺神經痛(PHN),它是困擾中、老年人群的頑痛癥之一,其持續時間短則1-2年,長者甚至超過10年,如無有效的控制疼痛的方法,一般病史均長達3-5年。我國的老年人口已達1.2億,預計AHZ和PHN的發病率會持續增高,如何有效的控制這類疼痛將是一項長期而艱巨的任務。

一.病程和病理改變

PHN的病程一般約2-5年,有關PHN的病理改變目前尚未完全明了,其疼痛雖然與AHZ相關,但人們認為它們是兩類不同性質的疼痛,有資料表明PHN病人受感染的一側背角萎縮及感覺神經節發生病變,AHZ病人則無這類變化。

PHN的疼痛雖然與AHZ相關,但究竟單純是AHZ時間上的延續或是性質不同的另一類疼痛仍有不同看法,多數學者傾向認為它們是兩類不同性質的疼痛,Rowbotham(1999)及其同事認為患PHN病人的神經系統受到VZV廣泛而嚴重的損害,不僅有脊髓后根神經節的脫水、Wallerian退變、明顯的囊性變和神經節神經元細胞數量顯著降低和外周神經,尤其是有髓鞘的粗神經纖維軸突減少及明顯的膠原化,脊髓后根神經節內也可以發現慢性炎性細胞浸潤現象。此外，他們認為PHN的疼痛還涉及中樞敏感化機制。

劉先國教授（2000）的實驗研究結果表明痛覺過敏的中樞機制涉及到①有關的神經神經遞質,例如C纖維沖動引起脊髓背角神經肽(包括P物質、神經肽A和生長抑素等)和興奮性氨基酸(包括谷氨酸和天冬氨酸等);②細胞內機制:如細胞內的鈣離子內流或釋放、第二信使、蛋白激酶C和一氧化氮等;③C纖維誘發電位的長期增強和壓抑使痛覺在中樞神經系統內的傳遞和處理過程的可塑性變化等。

德國的Janig教授長期從事有關神經病源性疼痛機制的研究，他經過實驗室研究及理論推測提出了一系列關于外周神經損傷后涉及神經病源性疼痛的外周和中樞性機制（1999，2000）：逆行性細胞反應（Retrogradecellreaction）,順行性細胞反應(Aterogradecellreaction),交感神經節傳遞紊亂,交感神經干預現象,自主神經系統再生和微循環舒縮功能紊亂。

逆行性細胞反應（Retrogradecellreaction)外周神經損傷后，首先會發生一系列包括神經生長因子從外周神經向交感神經節內運輸過程的中斷；神經元細胞體本身和軸突發生皺縮以及節后神經元的凋亡等。

順行性細胞反應(Aterogradecellreaction)包括軸突損傷后的節后軸突系統再生以及節后神經纖維--靶器官相互匹配功能的紊亂，節后軸突系統在脊髓后根神經節內和外周神經系統的并行性發芽。

交感神經節傳遞紊亂在交感神經節內發生節前纖維神經元系統向節后纖維神經元系統突觸傳遞的過程和功能紊亂或中斷。

交感神經干預現象主要表現為在原發損傷部位或遠離原發損傷部位（脊髓后根神經節）發生交感神經節后纖維系統干預初級傳入神經元系統現象。其干預方式可能包括：化學性（通過去甲腎上腺素的釋放）、神經元之間的接觸或者間接通過對血管和其他非神經元細胞的影響以及通過使微環境發生改變等影響方式。二.發病率

PHN的發病率與年齡成正比,Morages曾經統計過一組病例,10-19歲的發生率為4%,20-29歲為2%,30-39歲為15%,40-49歲為33%,50-59歲為49%,60-69歲為65%,70-79歲為74%;而疼痛時間持續>1年的可能性在10-49歲組為4-10%,50-79歲組為18-48%,個別病人可長達10年或更久。

PHN亞型①

激惹觸痛型(Allodynictype)臨床表現以對痛覺超敏為特征；②

痹痛型(Deafferentedtype)臨床表現以淺感覺減退和痛覺敏感為特征；③

中樞整合痛型(Centralreorganization)臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現。

三.現代治療進展和評價

1.藥物治療

PHN對藥物的反應性在臨床上與AHZ有所不同,所以許多常用的止痛藥物效果不佳,常用的麻醉性止痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥（Gabapentine）、激素類和部分NSAID藥物對部分病人有緩痛效果。美國第54屆神經科學年會（2002年4月13-20日，丹佛）報告使用一種新藥：4-氨基吡啶（Fampridine-SR）可以改善神經性疼痛。

評價

PHN病人對藥物治療的個體差異性較大,應根據病史的長短、疼痛的性質和既往的用藥史綜合分析后選擇合理的藥物配伍方可達到緩痛的目的。

2.綜合治療及評價

目前常用的有關PHN的綜合治療包括針灸、理療、外用搽劑或油膏,電生理及藥物治療可使部分病人疼痛緩解或暫時減輕,美國第54屆神經科學年會（2002年4月13-20日，丹佛）推薦使用5%利多卡因貼片，對大部分病人緩解疼痛較明顯。

3.區域神經阻滯及評價

區域神經阻滯用于PHN的治療方法包括局部浸潤注藥、神經干阻滯、椎旁神經根注藥、交感神經節注藥和局部靜脈內注藥等,總體上來說一些區域性止痛治療用于PHN病人有較好的療效,定位準確及技術操作到位方能保證效果。

胸椎旁交感神經節阻滯術

胸部交感神經鏈位于肋骨小頭的前方，有10—12對胸交感神經節，節上的分支有：①白交通支，連接肋間神經。②從上5節發出小分支到胸主動脈、食管、氣管和支氣管，并加入心叢和肺叢。②內臟大神經，起自第5或6—9或10胸節，是穿過椎旁節的節前纖維，向下合成為干，沿椎體表面下降穿過膈腳，終于腹腔主動脈根部的腹腔節，但是有一部分可終止于主動脈腎節和腎上腺髓質。④內臟小神經，起自第10—11或12胸節，也是節前纖維，穿出膈腳后終于主動脈腎節。⑤內臟最小神經，起自最后胸節，和交感干一起進入腹腔終止于主動脈腎節。

操作方法

患者取側臥位，患側向上，屈頸弓背。常規測量脈搏、血壓，必要時可在備靜脈輸液。穿刺點選擇脊柱正中線旁開3-5cm棘突間隙。操作前可根據胸椎正、側位X片測量皮膚至橫突的距離及橫突至椎間孔前緣長度供參考。用帶有標記的22號8--10cm穿刺針與皮膚垂直進針，到達橫突后使針尖向內側偏斜，標記進針深度后，緊靠橫突上緣緩慢進針，從橫突表面再刺入約3--4cm遇有骨質阻力，表明已達胸椎體側面，針尖位于交感神經節附近，回抽吸無血、無氣，可注入2％普魯卡因2—4ml數分鐘后若原有上肢疼痛或胸痛緩解，表明部位準確，可再次注入1％利多卡因6--10ml。若注入無反應，表明針尖過于向內側偏斜，可將穿刺針退至皮下，使角度向外偏斜少許后再刺入到胸椎體側面，再次注藥試驗。必需強調注意穿刺方向過分向外側偏斜，以免傷及胸膜。

腰椎旁交感神經節阻滯術

腰交感神經鏈由4—5對腰交感神經節組成，位于腰椎體的前外側，腰大肌的內側緣。節上的分支主要有：①灰、白交通支，見于腰l節。②腰內臟神經，為起自腰段側角的節前纖維，穿過腰節后主要終于腹主動脈叢和腸系膜叢等。一般位于第二腰椎的交感神經節相對比較粗大，常常以它作為腰交感神經節阻滯的代表或標志。操作方法

體位及消毒同胸椎旁交感神經節阻滯。穿刺點可選在腰2棘突上緣外側。同樣在操作前可根據腰椎正、側位X片測量皮膚至橫突的距離及橫突至椎體前、中1/3點長度供參考。穿刺點皮膚局麻后，使用22號長10cm的穿刺針與皮膚矢狀面呈45°角方向，向內側緩慢進針約3—4cm到達橫突，針體標記深度后，越過橫突上緣沿椎體側面進針到腰椎體側面，回抽吸無血及腦脊液，可注入試驗量局麻藥。應防止操作不慎藥物誤入蛛網膜下腔或血管及損傷血管產生局部血腫。

神經刺激器、椎旁介入治療技術臨床應用80年代中、后期我們開始應用椎旁注射技術來治療皰疹后神經痛，90年代由于介入技術和神經刺激器的廣泛應用，使椎旁注射技術更加成熟和準確到位。經過10多年的努力，我們不僅在臨床取得確切的療效，2002年獲得了廣州市政府科技進步獎。

4.椎管內注藥及評價

硬膜外腔注藥用于PHN的治療其效果似乎不確切,臨床許多病人僅能暫時緩解。

5.電生理治療及評價

電生理治療用于PHN止痛有許多實踐,如經皮膚(TENS)、經脊髓(SCS)、經下丘腦(DBS)電刺激等;HANS為代表的儀器在PHN的治療中也將發揮積極的作用。由于PHN屬于一類特殊的疼痛,在運用電生理治療過程中應當做到有序和持久,以保證治療效果。

6.特殊藥物的使用

在PHN的治療中有時使用常規的藥物不能有效的控制疼痛,需要使用特殊的藥物如乙醇、酚類等以達到化學切斷神經的目的而長遠期止痛。但有時效果并不理想,必須牢記這類藥物有很強的腐蝕性和刺激性,掌握不當不僅造成組織毀損反而致痛。

7.心理治療心理治療在疼痛診療中占有相當的地位，在PHN的治療過程中尤其十分重要,眾所周知疼痛伴有顯著的情緒變化，所謂的心理治療，從廣義上來說，包括病人所處的環境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊布置和醫師所實施的專門心理治療技術等。狹義的心理治療則指?？漆t師對病人所實施的心理治療技術和措施。PHN均伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向,如果單用藥物治療或神經阻滯，對這類疼痛無明顯的效果，必須輔以有效的心理治療。

(１)、暗示①支持性暗示治療；②解釋性暗示治療(２)、行為療法又稱為矯正療法，常用有系統脫敏、厭惡療法、行為塑性法及自我調整法等。對于PHN病人,特別是病史>一年的病人,應注重臨床治療和自我調整的有機結合。(３)、生物反饋借助于儀器使病人能知道自己身體內部正在發生的機能變化并進行調控的方法，以達到改善機休內器官、系統的機能狀態，矯正應激時不適宜反應而有利于心身健康。

8.患區后遺癥狀治療患區后遺癥狀是指PHN病人受累神經支配區除了疼痛之外的癥狀,如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動等,臨床病程往往長于疼痛期,臨床上處理起來比較麻煩,交感神經阻滯有時可緩解癥狀,部分癥狀可終身存在,要徹底解決問題有賴于神經修復過程,可能使用”神經生長因子”等有助于改善臨床癥狀。9.脈沖射頻

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