非新生兒破傷風診療規范(2024年版）Non-NeonatalTetanus28天，因破傷風梭狀芽袍桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環境中繁殖并產生外毒素，引起的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。重癥患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無醫療于預100%即使經過積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%-50%,是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。為進一步規范非新生兒破傷風的預防和診療行為，切實提高醫療質量和水平，有效保障醫療安全，特制定本規范。一、病原學破傷風梭狀芽袍桿菌屬于梭菌屬，在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動物糞便等介質中。其菌體細長，大小為(0.5-1.7)μmx(2.1-18.1)μ1n,革蘭染色陽性，有周鞭毛、無莢膜，芽袍呈正圓形，直徑大于菌體，位于菌體頂端，細菌呈鼓糙狀。37°c培養48p100°c持續16%24小時，- 2 在碳伏溶液中可存活3小時。破傷風梭狀芽袍桿菌產生兩種外毒素：玻傷風溶血毒素和破傷風痙攣毒素，后者是引起破傷風臨床表現的主要致病物質。破人的致死量小于l。罹患該病治愈后不形成免疫力。二、流行病學在免疫規劃執行規范的國家和地區，破傷風發病極為罕見，但在免疫規劃執行不到位的回家和地區，破傷風仍然是一個嚴重的公共衛生問題估計全世界每年的破傷風發病數量約為100萬例3050萬例。非新生兒破傷風多散發于鄉鎮和農村地區，且誤診率和瀝診率較高，因此報告發病率可能存在較嚴重低估。三、發病機制當破傷風棱狀芽袍桿菌侵入人體，在缺氧環境中萌發為增殖體并大量繁殖，釋放痙攣毒素時，引發破傷風。常見的病因包括：1.皮膚、黏膜有外傷吏或破損史（如動物致傷、注射毒品等藥物、分挽或流產等）；2.皮膚、黏膜、軟組織有細菌感染吏（如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破損病史（如消化道手術史、消化道穿孔等）。破傷風痙攣毒素通過逆行軸突運輸到達脊髓和腦于，并與這些部位的受體不可逆地結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質，脊— 3 —髓前角細胞和自主神經元的去抑制導致肌張力增高、痛性痙攣和廣泛的自主神經功能障礙。四、臨床表現和實驗室檢查（一）臨床表現321天天內罕見病例潛伏期可在半年以上。感染部位越接近中樞神經系統（如頭或頸部），潛伏期相對越短；越遠離中樞神經系統（如手或足），潛伏期相對越長。非新生兒破傷風的臨床表現分為三種類型：全身型破傷風、局部型破傷風和頭部型破傷風。1.全身型破傷風全身型破傷風是最普遍和最嚴重的類型。此類患者的主要臨床表現為全身肌肉疼痛性痙攣，逐漸發展可出現張口困難、苦笑面容，以致牙關緊閉，進一步加重可表現為頸僵硬、角弓反張、板狀、發熱等。因呼吸肌持續收縮和 I或聲門、咽肌持續收縮可分別導致周期性呼吸暫停和 I或上氣道梗阻、吞咽困難。痙攣發作時患者通常神志清楚。上述發作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸等）而誘發。嚴重患者可伴有自主神經功能障礙的癥狀，表現為易激惹性、躁動、大量出汗，甚至出現生命體征的不穩定，如心動過速、心律失常、血壓升高或降低等。壓舌板試驗可誘發咬肌反射性痙攣。—4—2局部型破傷風局部型破傷風較為少見。此類患者主要表現為傷口附近區域的單個肢體或身體某一部位發生強直性和痙攣性肌肉收縮。局部型破傷風可發展為全身型玻傷風。3.頭部型破傷風頭部型破傷風是一種特殊的局部型破傷風。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現頭部型破傷風。此類患者可出現吞咽困難和顱神經麻痹表現，常伴有牙關緊閉。顱神經麻痹最常見為面神經麻痹，表現為面部表情肌的麻痹，也可因動眼神經、滑車神經、外展神經和舌下神經麻痹而出現相應的癥狀，如眼運動障礙和舌運動障礙。頭部型破傷風可發展為全身型破傷風。（二）實驗室檢查L可見革蘭染色陽性細菌，菌體細長，兩端鈍圓，無莢膜，鞭毛染色鏡檢可見周身鞭毛。2.取傷口處分泌物或清創的組織標本行厭氧菌培養或破傷風梭狀芽袍桿菌聚合酶鏈式反應檢測polymerasechainreaction,PCR)或二代測序檢測next-generationsequencing,NGS。3.出現疑似破傷風癥狀的患者，未使用破傷風被動免疫制劑前，如果破傷風抗體檢測陽性，患者為破傷風的可能性小，有助- 5 -于排除診斷。4通過國家認證認可的破傷風痙攣毒素檢測技術 ，檢測為陽性有助于明確診斷。上述l、2的檢測陽性或陰性，均不足以確定或排除非新生兒破傷風診斷。五、診斷非新生兒破傷風的診斷主要依據典型的臨床表現。在除外其他病因的基礎上，至少有以下兩項表現之一可診斷為非新生兒破1.牙關緊閉或苦笑面容；2.疼痛性肌肉痙攣。對診斷有疑問的病例，可采用壓舌板試驗。方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發生咬肌反射性痙攣而咬合為陽性。此檢查方法的敏感性94%)%)均較高。外傷吏不是診斷非新生兒破傷風的必要條件。實驗室檢查對診斷有一定參考意義。六、鑒別診斷（一）狂犬病狂犬病患者常有被貓、狗、編蝠等哺乳動物抓傷或咬傷病吏，常有恐水、恐風、恐聲及精神亢奮等癥狀。非新生兒破傷風患者雖有張口因難或吞咽困難，但無恐水等癥狀。（二）腦膜腦炎腦膜腦炎患者除有頸項強直等癥狀外，還常有頭痛、嘔吐、—-6—意識障礙等癥狀，查體可存在病理征，可與非新生兒破傷風相鑒別。腦脊液檢查及顱腦磁共振檢查可協助鑒別。（三）癲痀癲痐發病時多伴有意識障礙，癲病發作間歇期無肌肉強直表現，而非新生兒破傷風痙攣發作時意識清楚、陣發性痙攣間歇期肌肉仍持續強直。（四）口腔感染或咽部感染口腔感染或咽部感染可能造成張口困難，但無其他部位肌肉痙攣表現。（五）頰下頜關節紊亂頹下頜關節紊亂可以表現為關節局部酸脹、疼痛和張口受限，但無其他部位肌肉痙攣表現。（六）士的寧中毒士的寧又名番木鱉堿，是毒鼠藥的常用成分。士的寧中毒可造成類似于破傷風的臨床綜合征，從臨床表現上難以鑒別。當懷疑有毒鼠藥中毒的可能，或缺乏破傷風常見病因，或患者巳充分進行破傷風免疫預防、破傷風抗體檢測陽性時，進行血液、尿液和組織學的士的寧檢測可以協助鑒別。（七）瘛病癒病可以出現牙關緊閉和肌肉痙攣。此病既往常有癒病史，有獨特的性格特征，常在精神因素誘發下突發張口困難或牙關緊- 7 —閉。當患者注意力被轉移時，肌肉痙攣緩解，可協助鑒別。（八）藥物性肌張力障礙吩嗟嗓類藥物（如氯丙嗓等）或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、頭部和頸部的扭轉動作，但在痙攣發作間歇期無強直性肌肉收縮。非新生兒破傷風不會造成眼球偏斜，并且在痙攣發作間歇期出現特征性的肌肉強直性收縮。藥物性肌張力障礙給予抗膽堿能藥（如阿托品等）可逆轉肌痙攣，而對非新生兒破傷風患者無效。（九）神經阻滯劑惡性綜合征神經阻滯劑惡性綜合征患者可表現為自主神經功能障礙和肌肉強直。近期使用有此作用的藥物（如氮哏唗醇等）出現發熱及神志改變等，可與非新生兒破傷風鑒別。（十）僵人綜合征僵人綜合征是一種罕見的以重度肌肉強直為特征的神經系統疾病。自主運動、聽覺、觸覺或情感刺激可突然導致軀干與肢體痙享僵人綜合征無牙關緊閉或苦笑面容癥狀，且使用地西洋后效果顯著，可與非新生兒破傷風鑒別。七、嚴重程度分級非新生兒破傷風的嚴雪程度取決于可到達神經系統的玻傷風痙攣毒素量。其嚴噩程度分級見表1。—8 -表l 非新生兒破傷風的 嚴重程度分級牙關緊閉（上、嚴重下切牙切緣程度間最大距離）

肌肉痙攣發作＃

吞咽困難 呼吸窘迫

自主神經功能障礙輕型 大于2cm

無 無或輕度中型 1-2cm

輕至中無無中度無無度、短暫

呼吸頻率30-40無次/min無重型特重型

1cm小于1cm

重度、持續重度、持續

40重度 次/min、言語無法正常發音40重度 次/min、言語無法正常發音

心率超過120/min，嚴重且持續高血壓、心動過速，或低血壓、心動過緩注：以患者各項指標中最重的一項判斷嚴重程度分級。＃被測者保持肌肉放松狀態，在關節活動全范圍內進行快速的被動活動，在活動過程中感受肌肉緊張帶來的阻力。正常：無明顯阻力；輕度：感覺到輕微肌肉對抗，但對關節活動影響不大；中度：感覺到明顯的肌肉對抗，但關節活動仍較容易；重度：關節活動因肌肉對抗顯得很困難或無法進行關節活動。八、治療破傷風是潛在嚴重疾病，每例疑似或確診患者均須嚴密觀察，建議嚴重程度為中型及以上的破傷風患者，在有氣管切開或ICU)進行治療。9治療要點包括：滅活循環毒素；消除傷口中破傷風梭狀芽袍桿菌；控制肌肉痙攣；糾正自主神經功能障礙；氣道管理和呼吸9支持；一般支持性措施和并發癥的防治；免疫預防。（一）滅活循環毒素破傷風痙攣毒素與神經系統會發生不可逆的結合。尚未與神經系統結合的毒素為循環毒素，使用破傷風被動免疫制劑只能中和循環毒素并消除其致病性。診斷為非新生兒破傷風后，應當盡快一次性使用破傷風被動免疫制劑，具體用法如下：玻傷風人免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)在臀部及其他大塊肌肉處多點肌內注射，推薦劑量為3000-6000IU。馬破傷風免疫球蛋白[es2,2破傷風抗毒素tetanusantitoxin,TAT)，以10000-60000IU100ml注分鐘。不推薦HTIG、F(ab')2及TAT進行鞘內注射。如國家批準新型的破傷風被動免疫制劑（如抗破傷風毒素單克隆抗體等），按其說明書使用。（二）消除傷口中的破傷風梭狀芽抱桿茵完成滅活循環毒素后，在條件允許下，所有非新生兒破傷風患者均應行傷口清創以清除傷口內的破傷風梭狀芽袍桿菌和壞死組織。對于巳結癡的傷口可清除結癡，必要時進行擴創。使用—10 —生理鹽水充分沖洗傷口后，視情況予以曠置或引流。抗感染藥物首選甲硝嗤 500mg Q6h或Q8h, 口服或靜脈給藥。8周-12歲的兒童，通常甲硝哩的錯日劑量為按體重20-30mg/kg,小時7.5mg/kg物也可與甲硝嗤聯合使用。皮試陰性后200400萬IU,Q4h或Q6h按體重2.5萬IU/kgQ12h或5-20萬IU/kg,分2-4次靜脈輸注。療程建議為710天。如果懷疑存在混合感染 ，可采用第二代、第三代頭袍菌素類抗菌素或其他相應抗菌素。（三）控制肌肉痙攣注意控制病房內的光線和噪聲，以避免誘發肌肉痙攣。鎮靜劑可用于控制肌肉痙攣，常用苯二氮卓類（如地西洋、咪達嗤倉）、丙泊酚、環泊酚和右美托咪定等。地西洋的成人常規起始劑量為10-301ng, 按需口服或靜脈給藥。對于嚴重病例，可能需要高達每日 500mg的總劑量。地西洋用于兒 童重癥破傷風時，靜注宜緩慢，分鐘內按體重不超0.25mg/kg。出生30天～5歲12mg,必要時345歲以上5。大劑量使用地西洋、丙泊酚和環泊酚要警惕呼吸抑制，必要時使用機械通氣支持。靜脈用地西洋，可導致乳酸酸中毒。病情穩定后，地西洋應當逐漸減量至停用，以避免發生3050mg— 11 —50ml, 3-lOml/h持續泵入；32周以內的小兒以起始靜脈輸注，大于32周的小兒以l的速度起始靜脈輸注。丙泊酚，成人用量為3-8ml/h泵入，連續使用應小于72小時，不建議用于小兒。環泊，0.3-0.8mg/kg/min持續泵入，不建議用于小兒。丙泊酚和環泊酚，可與咪達嗤倉聯合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生兒破傷風病情高峰期過后 ，以20-40μg/h持續泵入，不建議用于小兒。當單獨使用鎮靜劑的效果不滿意時，如果巳使用機械通氣，可考慮神經肌肉阻滯劑（如維厗澳綏）。維厗澳桉初始用量為0.08-O.lmg/kg,0.5-1.00.010.15mg/kg,兒童用量與成人相似。使用神經肌肉阻滯劑的患者應密切監護，1次以便評估患者的狀態。硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥，不推薦常規便用。（四）糾正自主神經功能障礙通過前述治療達到充分鎮靜，是糾正自主神經功能障礙的前畏糾正自主神經功能障礙，首選阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 等）。嗎啡可使用0.5-1.0mg/kg/h持續靜脈泵入。硫酸鎂也可作為糾正自主神經功能障礙的輔助用藥，但目前研究未證實其顯著降低病死率，不推薦常規使用。硫酸鎂可能對—12 —患者的通氣產生抑制作用，降低氣道保護能力，并增加氣道分泌物，因此使用硫酸鎂期間需要隨時做好建立人工氣道、進行有創機械通氣的準備，并定期監測膝腿反射情況及血清鎂和鈣濃度。葉叩受體阻滯劑可作為糾正自主神經功能障礙的輔助用藥，不推薦常規使用。當存在低血壓時應補充血容量，必要時靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。（五）氣道管理和呼吸支持氣道管理是治療非新生兒破傷風的關鍵措施。對嚴重程度為中度及以上的患者，尤其是藥物治療后肌肉痙攣控制不理想的患者，應當考慮盡早行氣管切開或氣管插管術。氣管切開術可更好地進行排痰和預防肺部并發癥。如果患者存在嚴重張口困難，可考慮經鼻氣管插管術。對早期表現為輕型的患者應密切觀察，及時進行治療，防止發生咽喉肌痙攣導致窒息。（六）一般支持性措施和并發癥的防治支持治療是非新生兒玻傷風的基本治療。營養支持優先考慮腸內營養，必要時使用鼻飼營養，但應警30。由于患者存在肌肉強直和痙攣4050kcal/kg/d,兒童的熱量需求更高。— 13-定期監測水、電解質及酸堿平衡狀態并及時糾正紊亂。對于頻繁肌肉痙攣患者定期監測腎功能，警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發生，必要時充分補液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿豬留并記錄 24小時液體出入量。使用機械通氣患者應注意預防呼吸機相關性肺炎。還應當注意預防應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等。（七）免疫預防在使用被動免疫制劑治療的同時，如果患者既往未完成含破傷風類毒素疫苗(tetanustoxoid-containingvaccine,TTCV)全程(3）或免疫接種吏不詳2TTCV全程免疫接種。如果患者既往完成了V全程免疫( 3劑，則此次應加強1劑TTCV。如在使用被動免疫制劑治療的 當日無法接種 TTCV, 應當4周以后再開始接種。表2 6歲兒童及成人TTCV全程免疫接種程序第1劑次 第2劑次 第3劑次推薦接種間隔最小接種間隔

0天

與第1劑次4-8周4周

與第2劑次間隔6-12個月6個月 ·— 14 —因破傷風被動免疫制劑不能有效進入神經組織，已經進入神經且處于逆行軸突運輸中的破傷風痙攣毒素仍將繼續逆行運輸，1-周后患者的病情趨于緩解和平穩。肌張力3個月甚至更長的時間。九、預后潛伏期的長短與病情的嚴重程度常呈現負相關。，。伴有自主神經功能障礙的患者預示預后不良十、外傷后破傷風的預防外傷后破傷風是非新生兒破傷風的主要類型 外傷后規范地預防破傷風是避免發病的有效手段，包括外傷傷口處置、破傷風風險分級、判斷患者的免疫功能狀態和使用破傷風免疫制劑。（一）外傷傷口處置及時、規范的傷口沖洗和清創可降低傷口內存留破傷風梭狀芽袍桿菌的幾率和數量，從而降低非新生兒破傷風的發病率。受傷后，應盡早使用流動清水或生理鹽水充分地沖洗傷口。（58PSI并在水流沖洗的同時使用無菌紗布或無菌棉球擦拭創面有更好的清潔效果。狂犬病暴露后的傷口處理，按照現行狂犬病暴露預防處置工作規范的要求進行。- 15 傷口中如存留異物、壞死組織等，更易形成適宜破傷風梭狀芽袍桿菌生長的厭氧環境，因此在條件允許下應盡可能去除傷口內異物及壞死組織。（二）破傷風風險分級在接診外傷患者時，應當獲取患者完整病史，包括受傷的環境和受傷的過程，對罹患玻傷風的風險進行分級：L低風險2.高風險未在傷口接觸泥土、人或動物糞便及哺乳動物唾液等污染物；穿刺傷；撕脫傷；擠壓傷；火器傷；燒燙傷及凍傷；存在未去除的缺血或壞死組織；。（三）判斷患者的免疫功能狀態詢問影響患者免疫功能的既往病史、用藥吏，判斷患者免疫功能狀態。L免疫功能輕度受損患者實體器官移植手術后使用常規抗排異藥物的患者、服用糖皮質激素和常規免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進行透析治療CD4300/μL的艾滋病患者。—-16 -2免疫功能嚴重受損患者實體器官移植后使用抗 CD20單克隆抗體的患者、非實體 腫瘤化療患者、CD4細胞計數<的艾滋病患者。3造血于細胞移植患者（四）破傷風免疫制劑及使用1.破傷風主動免疫制劑2周后抗體才達到保 護性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應連續接種劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平 ，全程免疫后的保護作用可達5-10年。包括吸附破傷風疫苗tetanusvaccine,adsorbed,TT、吸附白喉破傷風聯口田(diphtheriaandtetanuscombinedvaccine,adsorbed,DT)(diphtheria,tetanus and acellular pertussis combined vaccine,adsorbed,DTaP)等對于未全程接種<劑）或接種吏不明確的外傷患者 ，應盡快完成的全程接種，以便獲得長期保護。 乏6歲兒童及成人的全程接種程序見表。接種部位為上臂外側 三角肌，接種方式為肌內注射 ，或按照說明書要求接種。 <6歲的嬰幼兒及兒童，按照現行的《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序》進行—17 TTCV接種，《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明 (2021年版）》國衛疾控發[2021]10號）的程序見表。在使用靜脈注射用丙種球蛋白或治療量的破傷風被 動免疫制劑的 當日或28天后可進行主動免疫。3(2021）TTCV疫苗種類

接種年（月）齡3月 4月 5月 18月 6歲百白破疫苗(DTaP) 1劑次 1劑次 l劑次 l劑次白破疫苗(DT) 1劑次2破傷風被動免疫制劑包括HTIG、F(ab')2和,均為外源性抗體。注入體內后，使機體快速獲得保護力，用于非新生兒破傷風的短期應急預防。保護時10HTIG也只有28天。其中是在原有使用IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體 片段的相對含量HTIG常規用量為250IU/次。對污染重、就診延遲（ 如超過）用量考慮增加至次。HTIG為單次注射，注射部位為大肌肉處（如臀部），注射方式為肌內注射。- 18 -F(ab')2/TAT1500-3000IU/次注射部位為大肌肉處（如臀部），注射方式為肌內注射。對傷口污染嚴重的患者，應當考慮F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前應當將 1500IUF(ab')2/T用10ml滅菌注射用水稀釋后進行皮內試驗 ，皮內試驗陰性方可肌內注射。患者注射 F(ab')2/T后，應觀察至少30分鐘。F(ab')2/T時F(ab')2/TAT脫敏注射將F(ab'2/TAT稀釋10倍分小量數次作皮下注射30分鐘。第1次注射10倍稀釋的F(ab')2/TAT0.2ml,觀察無紫紂、氣喘或顯著呼吸短促、脈300.4ml,30min后注射ml,如仍無反應即將安瓶中未稀釋的 F(ab')2/T全量作肌內注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者 ，應將第次注射量和以后的遞增量適當減少，分多次注射，以免發生劇烈反應。患者注射最后一劑F(ab')2/T后，應觀察至少30min。如國家批準新型的破傷風被動免疫制劑（如抗玻傷風毒素單克隆抗體等），按其說明書使用。3.外傷后破傷風主動、被動免疫制劑的使用)一般人群外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用，應結合風險分級與既往免疫史綜合判斷，原則如下：a.全程免疫且最后一次注射后的5年內。—19—所有外傷后，均不需使用主動免疫制劑和被動免疫制劑。b.全程免疫最后一次注射后乏5年，但<10年。低風險者不需使用主動免疫制劑和被動免疫制劑高風險者應加強接種1劑TTCV, 不需使用被動免疫制劑。C.全程免疫最后一次注射巳乏10年。部分患者體內抗體水平降至保護水平以下，所有外傷者均應加強接種1劑TTCV,以快速提高體內抗體水平，不需便用被動免疫制劑。d.TTCV接種<劑或免疫接種吏不詳 。低風險者應完成全程接種TTCV, 不需使用被動免疫制劑。高風險者在全程接種 的同時需要注射被動免疫制劑。以上描述詳見表4。表4 破傷風疫苗和