07-08第二學期-05年級心理學專業1失眠的治療07-08第二學期-05年級心理學專業2概論失眠的非藥物治療失眠的藥物治療合理用藥原則使用催眠藥物的注意事項非鎮靜催眠藥物在失眠治療中應用婦女失眠的治療兒童失眠的治療老年人失眠的治療07-08第二學期-05年級心理學專業3第一節概論07-08第二學期-05年級心理學專業4失眠治療存在問題常采用的方法服安眠藥33.4%少喝茶、咖啡32.9%看醫師223%喝中藥14.5%喝酒13.1%在采用服催眠藥物的個體中,其服藥情況是:親朋推薦23.2%醫師處方49.5%其他途徑27.3%目前失眠治療的總體滿意度只有45.9%

07-08第二學期-05年級心理學專業5一、失眠的治療目標首先是建立良好的睡眠衛生習慣和正確地睡眠認知功能教育患者學會控制與糾正各種影響睡眠的行為與認知因素改變與消除導致睡眠紊亂慢性化的持續性因素。其次是幫助患者重建較“正常”的睡眠模式修復正常的睡眠結構擺脫失眠的困擾。07-08第二學期-05年級心理學專業6二、失眠治療須知世界衛生組織(WHO)在睡眠問題的治療指南中,給患者和家屬提出的須知是:處于應激狀態或患軀體疾病時常常發生暫時性的睡眠問題正常的睡眠需要量差異很大,并且隨著年齡的增加而減少;睡眠習慣的改善(不借助催眠藥)是治療失眠的最好方法;如果擔心睡眠困難會加重失眠;乙醇可能有助于人眠,但會導致睡眠不安及早醒;興奮性物質(包括咖啡和茶)能夠引起或加重失眠以上這些須知是治療失眠的基礎,也是應該強調的基本原則。07-08第二學期-05年級心理學專業7第二節失眠的非藥物治療07-08第二學期-05年級心理學專業8一、睡眠衛生教育睡眠環境1.光亮度,2.聲音

,3.溫度

,4.濕度

,5.振動

,6.電場和磁場

,7.空氣

,8.臥房擺設

,9.睡衣,10.枕頭

,11.床墊

,12.床單和被褥晝夜節奏的維持避免午睡或白天小睡、盡量減少臥床時間、白天運動、夜晚按摩、睡前沖溫水澡

增強晚間的睡眠欲望先解決腦海中的問題再上床睡覺注意飲食調節避免咖啡因避免尼古丁避免酒07-08第二學期-05年級心理學專業9二、認知治療(1)對睡眠認知有偏差患者往往以每天睡8h作為睡眠好壞的標準。失眠本身感到恐懼,過分關注不良后果,如把失眠與健康狀況下降、美麗容顏喪失甚至死亡聯系在一起,07-08第二學期-05年級心理學專業10二、認知治療(2)往往把治療后的睡眠時間與質量與沒有失眠時作比較,認為自己以前躺下即睡,直至天亮,而現在即使治療了半個月,睡眠僅好了一點點,因此灰心喪氣,焦急不安失眠與應激有密切的聯系。每個人都會遇到一些事,也會有身體不適之時,因而失眠是很正常的事,不必對短暫的失眠感到緊張不安。07-08第二學期-05年級心理學專業11三、行為治療睡眠限制療法剌激控制療法放松治療07-08第二學期-05年級心理學專業12(一)睡眠限制療法主要用于慢性心理生理性失眠通過縮短臥床時間(但不少于5h),提高睡眠效率睡眠效率=實際總睡眠時間÷睡在床上的時間×100%,正常人的睡眠效率在95%左右當睡眠效率提高至90%以上,則允許每天增加15min臥床時間當睡眠效率低于80%,應減少15min臥床時間睡眠效率在80%~90%之間則保持臥床時間不變07-08第二學期-05年級心理學專業13(二)

剌激控制療法(1)刺激控制療法是治療失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法剌激控制療法基本目標是恢復床作為誘導睡眠信號的功能,并減弱它和睡眠不相容活動的聯系,減少對睡眠內源性喚醒的刺激,使患者易于入睡07-08第二學期-05年級心理學專業14(二)

剌激控制療法(2)這一方案的主要步驟睡眠教育自我監測睡眠衛生特殊指導例如有些人睡前會煩惱今天的事情及明天將要面對的挑戰,為了減少這種刺激引起失眠,可讓患者在吃完晚餐后有半小時的煩惱時間,將今天的煩惱、不愉快及明天的計劃全寫在一張空白紙上,避免在睡覺時又為這些事情傷腦筋07-08第二學期-05年級心理學專業15(二)

剌激控制療法(3)刺激控制療法的具體內容有①只在出現睡意時再上床;②不要在床上做睡眠以外的事,如閱讀、看電視、吃東西或想煩心的事情以上兩條原則的目的在于加強床與迅速入睡之間的聯系;③如果臥床20min仍不能入睡,就起床去另一個房間做些平靜的活動,直到產生睡意時再回到臥室睡覺;07-08第二學期-05年級心理學專業16(二)

剌激控制療法(4)④如果在短期內仍然不能入睡,請重復第3點,必要時在夜間不厭其煩地重復。如果在半夜醒來而且不能在10min內入睡,也可以用這種方法;⑤每天早晨把鬧鐘調到同一時間,它一響就起床,不要考慮晚上睡了多少時間或白天將會有多累;⑥白天不要打瞌睡或午睡。第5和第6步有助于逐步確立穩定的自然睡眠節律。應讓患者有心理準備,在第1周時睡眠可能會變得更糟,但只要堅持,最終是能夠逐步建立正常睡眠覺醒節律。07-08第二學期-05年級心理學專業17(三)

放松治療放松治療是行為治療的一個重要方法進行放松訓練的一般原則有:計劃進行放松練習后,要下決心堅持每天練習,以形成一種習慣;每天練習2~3次,練習越多越容易放松;環境要求:安靜整潔的房間,光線柔和,房間周圍沒有噪聲,避免被人打斷;不要在空腹或飽餐后練習,練習的房間不能太熱或太冷;初練習的可選擇舒適的姿勢躺著,以后也可坐著或站著練習;要以"主動的態度"去練習;練習時,要注意采用正確的呼吸:一只手放在胸部,另一只手放在胃部,通過鼻子深呼吸,盡量使胸部擴張,呼吸要緩慢、均勻,避免快速的深呼吸;記錄練習的過程,評價放松的步驟是否適合自己07-08第二學期-05年級心理學專業181.認知或冥想放松法閉上眼睛集中注意力于心的意念及快樂舒適的情境或想像自己正處于邀游的情境中07-08第二學期-05年級心理學專業192.腹式呼吸放松法相對于生氣緊張時以胸式呼吸為主,腹式呼吸是與放松有關。練習腹式呼吸的開始是躺在床上,調整姿勢及轉動手、腳、肩等,使自己的全身輕松、舒適地躺著隨后閉眼,感受自己呼吸的深淺與韻律數十秒,接下來隨著呼吸動作使腹部跟著縮進、突出并盡量維持胸部不動如果之前從未練習腹式呼吸,則到此步驟需每天練習數十分鐘,直到能分辨胸式呼吸與腹式呼吸的不同,及可隨意控制兩種呼吸法的變換當能自然地做腹式呼吸時,接下來則嘗試每次吸、呼后暫停半秒,在暫停間回想剛剛吸、呼的舒服感當感受到舒適的呼吸深度與韻律后,持續練習數十分鐘在練習階段時不要在入睡前練習,而是當熟練后才應用至睡前幫助放松入眠。

07-08第二學期-05年級心理學專業203.漸進性肌肉放松法最基本的動作是:緊張你的肌肉,注意這種緊張感3~5s,然后放松10~15s,最后,體驗放松肌肉的感覺其放松的程序是:①足部:把腳趾向下運動,收緊足部的肌肉,然后放松,重復;②腿部:伸直你的腿,燒起腳趾指向你的臉;然后放松,彎起你的腿,重復;③腹部:向里向上收緊腹部肌肉(好像你的腹部正要受到一拳),然后放松,重復;④背部:拱起背部,放松,重復;⑤肩部/脖子:盡可能聳起你的雙肩(向內、向上),頭部向后壓,放松,重復;⑥手臂:伸出雙臂、雙手,放松,彎起手臂,重復;⑦臉部:緊張前額和臉頰,皺起眉頭,咬緊牙關;⑧全身:緊張全身肌肉,包括足、腿、腹部、背部、肩部、手臂、臉,保持全身緊張幾分鐘。練習時,可以播放事前錄制指導語的錄音帶,隨著指示集中注意力在各部位肌肉,然后放松,重復。07-08第二學期-05年級心理學專業214.自我暗示法垂下雙肩,放松全身肌肉,注意呼吸,放松例如暗示自己,

我現在的眼皮很沉，很沉07-08第二學期-05年級心理學專業225.生物反饋治療（biofeed-back

therapy)通過現代電子儀器,把患者體內的電生理變化描記下來,并同時轉換為聲、光或屏幕圖像等直觀的反饋信號患者根據不斷顯現的反饋信號學習調節自己體內的生理功能,使生理功能恢復到或保持在一個適合的水平,從而達到防治疾病的目的一般有肌電、皮溫、皮電、腦電、脈搏、血壓反饋療法生物反饋法每個療程為10~15次,每次30分鐘最初每周2~3次,以后逐漸延長至每周1次或半月1次。07-08第二學期-05年級心理學專業23四、時相治療人體內睡眠覺醒的生物時鐘,每天有1~2h的調整空間人類的睡眠覺醒周期存在易于往后調整的傾向因此我們能夠將睡眠時間調整到我們所預期的時間范圍內時相治療通常用于治療睡眠節律失調性睡眠障礙睡眠時相延遲綜合征睡眠時相提前綜合征時差綜合征等07-08第二學期-05年級心理學專業24(一)

睡眠時相延遲綜合征的時相治療在周末有一個晚上讓患者整晚醒著然后要求其次日晚比平常早睡90min基本要點是每次睡眠最多不超過7~8h其他時間不允許打瞌睡告知患者在本周余下的幾天中都在這一時間上床可每個周末重復07-08第二學期-05年級心理學專業25四、褪黑素治療褪黑素主要用于治療睡眠節律失調性睡眠障礙包括老年人、睡眠時相延遲綜合征、時差綜合征、倒班作業者以及盲人或腦損傷者的睡眠問題。需要指出的是,不應過分夸大褪黑素的作用,將其用于治療各種類型睡眠障礙,或完全否定褪黑素的治療作用孕婦、抑郁癥患者應禁用因褪黑素可經乳汁、唾液分泌,

影響幼兒性腺發育;抑郁癥患者褪黑素的分泌是過多的,補充褪黑素會加重臨床癥狀。07-08第二學期-05年級心理學專業26第三節

失眠的藥物治療07-08第二學期-05年級心理學專業27藥物是治療失眠的主要手段之一凡是能夠快速誘導人睡、延長總睡眠時間或深度睡眠過程的藥物,均有助于治療失眠目前常用于治療失眠的藥物有鎮靜催眠藥：包括巴比妥類、苯二氮卓類和非典型苯二氮卓類抗抑郁藥抗組胺藥：目前已極少用作催眠中藥07-08第二學期-05年級心理學專業28一、合理用藥原則（一）盡量明確失眠的原因(二)了解過去用藥史(三)給藥方法簡便,兼顧藥物經濟學(四)嚴格掌握藥品的適應證和禁忌證(五)用藥劑量個體化(六)及時評估療效,調整藥物劑量(七)短期用藥、逐漸減量與停藥(八)注意藥物不良反應07-08第二學期-05年級心理學專業29二、使用催眠藥物的注意事項幾乎所有的催眠藥長期連續使用都可產生耐受性和依賴性應在醫師的指導下服用,因為有些疾病是禁止使用催眠藥的開始時應給予治療劑量,量小效果差,易引起焦慮;睡眠改善后再減量;長半衰期催眠藥可引起白天困倦、頭暈、精神不振、嗜睡等。其他中樞抑制藥物(如抗組膠藥、鎮痛藥以及乙醇等)與本類藥物合用時,對中樞神經系統有協同抑制作用,可出現嚴重后果,應嚴格避免;07-08第二學期-05年級心理學專業30注意事項催眠藥物有肌肉松弛作用,易導致步態不穩,故應在睡前服用,服用后即上床,不宜再活動做事巴比妥類不能用于患急性間歇性卟啉的患者;肝腎功能減退者慎用,尤其是巴比妥類藥除偶爾用于治療兒童睡驚癥、睡行癥和癲病,其他兒童不宜使用催眠藥物。哺乳期婦女及孕婦應忌用,尤其是妊娠開始3個月及分娩前3個月。07-08第二學期-05年級心理學專業31三、常用鎮靜催眠藥物臨床特點與應用(一)第一代鎮靜催眠藥物第一代鎮靜催眠藥物包括巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和羥嗪(安泰樂)等其作用機制在于選擇性抑制腦干網狀上行激動系統,抑制多突觸反應,降低大腦皮質興奮性鎮靜催眠作用隨劑量增大而逐漸增強代謝方式為再分布、腎臟排泄和肝臟分解,故肝、腎功能不全者慎用。07-08第二學期-05年級心理學專業32(二)

第二代鎮靜催眠藥物第二代鎮靜催眠藥物主要是指苯二氮卓類鎮靜催眠藥主要有三唑侖、咪達唑侖、氟西泮、硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮等本類藥物口服吸收良好,根據半衰期長短不同,可分為短、中和長半衰期三種,經肝臟代謝07-08第二學期-05年級心理學專業33中樞神經系統存在苯二氮卓(BZD)的特殊受體(BZD受體,包括ω1、2、3ω),受體的分布以大腦皮質最多,其次為邊緣系統和中腦,腦干和脊髓中分布較少。此類藥物與受體的親和力與它們的藥理作用相平行。苯二氮卓受體分布與中樞抑制遞質γ－氨基丁酸(GABA)的受體相似,兩者的空間距離近,可以相互影響。GABA受體減少中樞內某些重要神經元的放電,產生鎮靜、催眠、抗焦慮等藥理作用苯二氮卓類藥物雖然不能直接與GABA受體結合,但它可增強GABA能神經的功能,

苯二氮卓類藥物的藥效是間接地通過GABA能神經的功能實現的。

07-08第二學期-05年級心理學專業34由于此類藥物的治療指數高、對內臟毒性低和使用安全,是當前用于治療失眠的最常用藥物苯二氮卓類藥能迅速誘導患者入睡、減少夜間覺醒次數、延長睡眠時間和提高睡眠質量但也改變了通常的睡眠模式,使淺睡眠延長、REM睡眠持續時間縮短、首次REN睡眠出現時間延遲,做夢減少或消失苯二氮卓類藥物各有特點,如三唑侖吸收快,起效快,無蓄積,無后遺作用,是較理想的催眠藥07-08第二學期-05年級心理學專業35(三)

第三代鎮靜催眠藥物目前主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆。主要作用機制是選擇性地與中樞神經系統GABA受體的ω1或ω1、2受體亞型結合,增加GABA的傳遞,抑制神經元激動,產生藥理作用。其作用部位為大腦皮質、小腦、海馬等處。在小劑量時能縮短入睡時間,延長睡眠時間,不影響睡眠結構在較大劑量時,NREM睡眠第2期和第3、4期時間延長,REM睡眠時間縮短。這一類藥物由于半衰期短,可迅速被吸收,不產生蓄積,相對地后遺作用少,對白天的影響微弱。07-08第二學期-05年級心理學專業36(四)不同失眠形式鎮靜催眠藥物的選擇1.入睡困難

選用誘導人睡作用快速的藥物其中絕大多數為短半衰期的鎮靜催眠藥,如司可巴比妥、三唑侖、咪達唑侖、扎來普隆、佐匹克隆、唑吡坦和水合氯醛等如臨床存在明顯焦慮癥狀者,可選用三唑侖、氯硝西泮、阿普唑侖。07-08第二學期-05年級心理學專業372.夜間易醒應選擇能夠延長睡眠時間的中或長半衰期的鎮靜催眠藥如羥基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑侖等。07-08第二學期-05年級心理學專業383.早醒多見于抑郁癥患者在治療原發病的同時,可選用長半衰期或中半衰期的鎮靜催眠藥,如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等對于白天伴有焦慮癥狀者,使用長半衰期或中半衰期的鎮靜催眠藥更合適。07-08第二學期-05年級心理學專業39(五)常見疾病伴隨失眠時鎮靜催眠藥物的選擇無論是軀體疾病或精神疾病伴隨失眠的治療首先應該針對原發病的治療作為改善失眠的癥狀性治療,催眠藥物只能短期使用。07-08第二學期-05年級心理學專業401.神經系統疾病伴隨的失眠譫妄或癡呆患者伴隨的失眠,避免使用鎮靜催眠藥物,否則可能加重精神錯亂與認知障礙,可使用小劑量抗精神病藥物,如氟哌定醇、氯丙嗪等,以控制激越、攻擊行為等精神癥狀。癡呆患者的失眠可以使用褪黑素治療。不安腿綜合征引起失眠的治療原則是先進行病因治療,如找不到原因,可使用血管擴張劑、鎮痛藥、卡馬西平和左旋多巴,苯二氮卓類等催眠藥物有助于改善睡眠,異丙嗦會導致癥狀惡化,禁止使用。腦血管疾病患者出現的失眠,可選用佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆、氟西泮;也可選用阿司匹林。07-08第二學期-05年級心理學專業412.精神系統疾病伴隨的失眠焦慮癥患者往往以入睡困難為主,抑郁癥患者則以早醒多見,除使用抗焦慮、抗抑郁藥物外,在早期可配合使用中半衰期或中長半衰期的苯二氮革類藥,如氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等,注意避免使用短半衰期藥物(特別是三唑侖)和長半衰期的氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化。07-08第二學期-05年級心理學專業423.心血管系統疾病伴隨的失眠由于心衰、心絞痛發作多出現在REM睡眠階段,特別是凌晨4~5點鐘,此時心率會突然加快或不規則,血壓上升而且不穩定a因此,心臟疾病患者出現的失眠應選擇能縮短阻M睡眠時間并且能夠降低心率的催眠藥物,如苯巴比妥、硝西泮;或對心血管影響較小的藥物,如氯涇西泮。艾司唑侖對心臟傳導阻滯患者不利,需慎用。07-08第二學期-05年級心理學專業434.各種疼痛引起的失眠可選擇苯巴比妥,本藥可加強解熱鎮痛藥效應,減少其用量。阿司匹林可減輕關節炎夜間疼痛及過度疲勞后肌肉酸痛引起的失眠,該藥本身也具有一定程度中樞抑制作用。阿米替林能縮短入睡潛伏期、延長REM睡眠潛伏期、縮短REM睡眠時間和延長NREM睡眠第3、4期,對于不明原因疼痛導致的失眠效果較好。07-08第二學期-05年級心理學專業445.慢性肝、腎疾病患者常伴發失眠由于大部分催眠藥物均經過肝臟代謝,腎臟排泄,因此,對肝腎功能不全者使用催眠藥物時常常難以選擇。一般認為,肝臟疾病可選擇奧沙西泮、阿普唑侖、唑吡坦、扎來普隆,禁用氯硝西泮和巴比妥類;腎功能不全者可選用唑吡坦、扎來普隆、佐匹克隆、地西泮和咪達唑侖,禁用氯硝西泮和三唑侖。07-08第二學期-05年級心理學專業456.其他苯二氮卓類等催眠藥物對有慢性肺功能障礙的患者,因可引起呼吸抑制故應慎用;皮膚瘙癢癥或蕁麻疹等導致的失眠可使用異丙嗪或羥嗪。07-08第二學期-05年級心理學專業46四、非鎮靜催眠藥物在失眠治療中應用(一)抗精神病藥物抗精神病藥物作為一種強安定劑這類藥物按效價分類為:①高效價低劑量類,其特點是鎮靜作用小,錐體外系反應強,效價高,對各臟器毒性作用相對少,用藥劑量小。以奮乃靜、氟哌啶醇為代表②低效價高劑量類,其特點是鎮靜作用強,對心、肝各臟器毒性作用較大,錐體外系反應小,效價低,以氯丙嗪為代表。此類藥物往往用在有精神癥狀的時候,如癡呆、譫妄、精神分裂癥、癔癥等引起的失眠。由于這些疾病使用催眠藥物后,有可能加重精神癥狀,而抗精神病藥既可以控制興奮躁動,又有過度鎮靜作用,使治療更有效。07-08第二學期-05年級心理學專業47臨床上應注意的是目前用此類藥物(如氯氮平、奮乃靜、氯普噻噸等)來治療慢性失眠時,雖然可能有比較好的治療效果,但如果不是必須,不必使用。因為若用藥時間與劑量掌握不當,可能引起難以處理的不良反應,如產生遲發性運動障礙等錐體外系癥狀,可能惹上不必要的麻煩。07-08第二學期-05年級心理學專業48(二)

抗抑郁藥物抗抑郁藥物主要是用于治療情緒低落、興趣減少的癥狀,于20世紀50年代開始應用于臨床。抗抑郁藥對抑郁癥伴發的失眠有效,對于某些慢性失眠也可獲得好的療效其作用機制在于失眠是抑郁癥普遍存在的軀體癥狀之一,隨著疾病本身的好轉,失眠的癥狀亦逐漸改善如SSRI類藥物雖然沒有鎮靜作用(僅帕羅西丁和氟伏沙明有鎮靜作用),但是仍然能改善睡眠障礙,而且失眠的改善常是最早出現的效應許多抗抑郁藥由于有阻滯H1受體的作用,從而產生鎮靜效果具有較強鎮靜作用的主要是TCA。

07-08第二學期-05年級心理學專業49第四節

婦女失眠的治療據報道女性失眠的發病率是男性的2倍,這是由于女性一生中存在月經周期、懷孕期、哺乳期與停經期等顯著的生理變化,這些變化對于睡眠常常產生明顯的干擾臨床常見的睡眠問題有失眠、嗜睡及多夢等婦女應該正視這些問題,并采取正確的措施,才能減少由于生理變化所導致的睡眠困擾。臨床常見的睡眠障礙的類型是月經相關性睡眠障礙、妊娠相關性睡眠障礙和停經期失眠(IIlenopausal

insomnia)。07-08第二學期-05年級心理學專業50停經期失眠的主要治療方法為:①控制臥室溫度在感到舒適的范圍內,使用輕盈舒服透氣的床單(通常是棉質);②白天盡量減少咖啡因、糖及乙醇的攝取量;③停經期失眠癥狀嚴重者,采用雌激素替代療法。停經后婦女因沒有黃體酮(pro-g