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安全文化示范企業申請表申請單位：推薦單位：申請日期：年月日申請單位單位地址隸屬關系所屬行業人電話傳真安全文化負責人電話傳真手機E-mail企業安全生產工作管理職能部門：企業安全文化建設職能部門設置及人員情況：企業安全文化建設工作啟動時間：近三年來事故傷害情況是否發生死亡或一次3人（含）以上重傷生產安全責任事故：今年（至月份）起數人數起數人數起數人數重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業基本情況（企業基本概況，安全生產基本情況等；可另附材料，限1000字以內）企業安全文化建設總結報告（企業安全文化建設的基本情況、方法措施步驟、方法、特點特色、成效、經驗成果等；可另附材料，限4000字以內）企業按照《安全文化示范企業創建評價標準參考指標》自評得分：企業自評意見：法定代表人(簽名)：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央企業填寫）中央企業集團公司意見：中央企業代表人(簽名)：（中央企業蓋章）年月日（此欄省級應急管理部門填寫）省級應急管理部門意見：單位代表人(簽名)：（單位蓋章）年月日安全文化示范企業復審表填表單位：填表日期：年月日申請單位單位地址隸屬關系所屬行業人電話傳真安全文化負責人電話傳真手機E-mail企業安全生產工作管理職能部門：企業安全文化建設職能部門設置及人員情況：應急管理部“安全文化示范企業”資格認證年度：近三年來事故傷害情況是否發生死亡或一次3人（含）以上重傷生產安全責任事故：今年（至月份）起數人數起數人數起數人數重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷重傷輕傷企業基本情況（企業基本概況、安全生產基本情況等；可另附材料，限1000字以內）企業安全文化建設總結（近三年來安全文化建設基本情況，安全文化建設取得的經驗、成效，安全文化理論與實踐創新，示范作用的發揮情況等；可另附材料，限4000字以內）企業按照《安全文化示范企業創建評價標準參考指標》自評得分：企業自評意見：法定代表人(簽名)：（申請單位蓋章）年月日（此欄中央企業填寫）中央企業集團公司意見：中央企業代表人(簽名)：（中央企業蓋章）年月日（此欄省級應急管理部門填寫）省級省級應急管理部門意見：單位代表人(簽名)：（單位蓋章）年月日安全文化示范企業創建評價管理實施辦法安全文化示

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