病歷書寫應用管理制度一、前言

病歷書寫應用管理制度是醫療機構提高醫療服務質量、保障患者權益的重要舉措。為確保病歷的完整性、真實性和可追溯性，根據《醫療機構病歷管理規定》及相關法律法規，結合本院實際，特制定本管理制度。本制度旨在明確病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復制、封存和啟封等環節的要求，規范醫務人員行為，提高病歷質量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應按照規定期限和標準進行保存，確保其安全性、完整性和可追溯性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。特殊情況可根據國家相關規定進行調整。

3.保存方式：病歷應以紙質和電子兩種形式保存。紙質病歷應放置在干燥、通風、避光、防火、防盜的環境中；電子病歷應存儲在專用服務器上，并定期備份。

4.保存要求：

（1）門（急）診病歷：患者就診時，醫務人員應將病歷及時歸檔，確保病歷的連續性和完整性。

（2）住院病歷：患者出院后，責任醫師應將病歷整理歸檔，由病案室負責統一保存。

（3）特殊病歷：如死亡病歷、重大醫療糾紛病歷等，應按照規定期限和標準進行保存。

5.保存環節管理：

（1）醫務人員應嚴格遵守病歷保存規定，確保病歷安全。

（2）醫療機構應定期對病歷保存情況進行檢查，發現問題及時整改。

（3）病歷保存過程中，如出現損壞、丟失等情況，應立即報告相關部門，并按照規定處理。

（4）醫療機構應加強對病歷保存環節的監督，確保病歷的真實性和完整性。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）及時性：醫務人員應在診斷、治療、護理等過程中，及時記錄患者相關信息。

（2）真實性：病歷內容必須真實反映患者的病情、診斷、治療等情況，不得有虛假記載。

（3）完整性：病歷應全面記錄患者的就診過程，包括病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理及轉歸等。

（4）連續性：病歷書寫應保持時間上的連續性，確保患者在整個就診過程中的醫療信息連貫。

2.書寫要求

（1）病歷書寫應使用規范的醫學術語，字跡清楚、無涂改。

（2）病歷書寫應使用黑色或藍色鋼筆、圓珠筆，不得使用鉛筆或紅筆。

（3）病歷書寫應按照規定格式進行，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃等。

3.書寫責任

（1）門（急）診病歷：由接診醫師負責書寫。

（2）住院病歷：由責任醫師、值班醫師、護士等相關醫務人員共同完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）及時性：患者出院或就診結束后，應及時將病歷整理歸檔。

（2）完整性：確保歸檔病歷內容完整，無遺漏。

（3）準確性：歸檔病歷信息準確無誤，符合實際診療情況。

2.歸檔流程

（1）責任醫師負責將病歷整理、檢查無誤后，交由病案室歸檔。

（2）病案室對歸檔病歷進行審核、編號、登記，確保病歷安全、有序存放。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應按照規定順序進行，便于查閱和檢索。

（2）紙質病歷應使用專用病歷夾，保持整潔、完好。

（3）電子病歷應按照規定格式進行歸檔，確保信息安全。

4.歸檔管理

（1）醫療機構應設立專門病案室，負責病歷的歸檔、保管和提供查閱服務。

（2）病案室應建立健全病歷歸檔管理制度，確保病歷安全、完整、可追溯。

（3）醫療機構應定期對病案室進行監督檢查，確保病歷歸檔管理工作規范、高效。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）合規性：病歷查閱應遵循相關法律法規和醫院規章制度，確保患者隱私權得到保護。

（2）必要性：病歷查閱應限于醫療、教學、科研等合法用途，不得用于無關目的。

（3）權限限制：病歷查閱應嚴格限制在授權范圍內，未經授權人員不得隨意查閱患者病歷。

2.查閱權限

（1）醫務人員：參與患者診療的醫務人員有權查閱患者病歷，以便于提供連續醫療服務。

（2）患者本人：患者有權查閱和復制自己的病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。

（3）法律授權：法律法規授權的機構和個人，如保險公司、司法機關等，在合法范圍內有權查閱患者病歷。

3.查閱流程

（1）申請：查閱病歷的人員需向醫療機構提出書面申請，說明查閱目的和范圍。

（2）審批：醫療機構相關管理部門負責審批病歷查閱申請，對不符合規定的申請予以拒絕。

（3）查閱：審批通過后，查閱人員在指定地點和時間查閱病歷，不得帶出病案室。

4.查閱要求

（1）保護隱私：查閱病歷時，應嚴格保護患者隱私，不得泄露患者信息。

（2）記錄留存：查閱人員需在查閱記錄上簽字，以便追溯病歷查閱情況。

（3）歸還病歷：查閱完畢后，應將病歷及時歸還至病案室，確保病歷完整。

5.查閱監管

（1）醫療機構應建立健全病歷查閱管理制度，明確查閱流程、權限和責任。

（2）醫療機構應定期對病歷查閱情況進行監督檢查，確保病歷查閱合規、安全。

（3）對于違反病歷查閱規定的行為，應依法依規追究相關人員的責任。

改正）四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：病歷歸檔應遵循及時、準確、完整、安全的原則，確保病歷的可追溯性和保密性。

2.歸檔流程：

a.責任醫師應在患者出院后規定時間內完成病歷的整理和初步審核。

b.病案室工作人員負責對病歷進行二次審核，確保病歷的完整性、規范性和準確性。

c.審核通過的病歷，按照規定進行分類、編碼、裝訂，然后歸檔存放。

3.歸檔要求：

a.紙質病歷應采用防潮、防火、防盜的檔案柜進行存放，確保病歷安全。

b.電子病歷應存儲在專用服務器上，實行權限管理，確保數據安全。

c.病歷歸檔時，應詳細記錄歸檔信息，包括病歷編號、患者姓名、歸檔日期等。

4.歸檔環節管理：

a.醫療機構應定期對病案室進行檢查，確保病歷歸檔工作符合規定。

b.病案室工作人員應嚴格遵守歸檔管理制度，如實記錄病歷歸檔情況。

c.如發現病歷缺失、損壞等問題，應立即報告相關部門，并及時處理。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：病歷查閱應遵循合法、合規、保密的原則，確保患者隱私和病歷安全。

2.查閱權限：

a.醫務人員因工作需要查閱病歷時，需經過相應權限審批。

b.患者及其代理人有權查閱和復制本人的病歷資料，但需提供有效身份證明。

3.查閱流程：

a.提交查閱申請，說明查閱目的和范圍。

b.審核申請，符合條件的予以批準。

c.按照規定時間和地點進行病歷查閱。

4.查閱管理：

a.查閱病歷時，應保持病歷的完整性和清潔。

b.禁止私自攜帶病歷離開查閱場所。

c.查閱結束后，應及時歸還病歷，并確保病歷的保密性和安全性。

六、病歷復制管理

1.病歷復制原則：病歷復制應遵循合法、真實、準確的原則，確保復制病歷的可靠性和有效性。

2.復制權限：

a.患者及其代理人有權申請復制病歷資料。

b.醫務人員因工作需要復制病歷時，需經過相應權限審批。

3.復制流程：

a.提交復制申請，說明復制目的和范圍。

b.審核申請，符合條件的予以批準。

c.按照規定時間和地點進行病歷復制。

4.復制管理：

a.復制的病歷應清晰、完整，加蓋醫療機構公章或病案專用章。

b.禁止私自篡改、損毀復制的病歷資料。

c.復制的病歷資料用途應符合申請時所說明的目的。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：如遇重大醫療糾紛、醫療事故或其他特殊情況，應立即對相關病歷進行封存，確保病歷的真實性和完整性。

2.封存流程：

a.發現特殊情況時，立即報告醫療機構負責人。

b.由醫療機構負責人指定專人進行病歷封存，并在封條上簽字確認。

c.封存的病歷應放置在安全、保密的環境中，防止被篡改或損壞。

3.啟封條件：

a.經醫療機構負責人批準。

b.法律、法規規定的其他情形。

八、病歷質量管理

1.病歷質量管理原則：病歷質量管理應遵循科學、規范、持續改進的原則，提高病歷質量。

2.質量控制措施：

a.制定病歷書寫規范和質量管理規章制度。

b.開展病歷質量培訓，提高醫務人員病歷書寫水平。

c.定期對病歷進行質量檢查，發現問題及時整改。

3.質量評價與反饋：

a.建立病歷質量評價體系，對病歷質量進行定期評估。

b.將病歷質量評價結果反饋給相關醫務人員，促進病歷質量的持續改進。

c.對病歷質量優秀的醫務人員給予表彰和獎勵，提高病歷書寫積極性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）必要性：在發生醫療糾紛、醫療事故、患者死亡等重大事件時，為保護患者權益和醫療機構利益，應及時對相關病歷進行封存。

（2）及時性：一旦發生需要封存的情形，應在第一時間內完成病歷的封存工作。

（3）保密性：封存過程應確保病歷的安全、保密，防止任何形式的篡改和損壞。

2.封存流程

（1）發現需封存情形的責任人或部門，應立即向醫療機構負責人報告。

（2）醫療機構負責人指定專人或專門小組負責封存工作，并記錄封存過程。

（3）在封存病歷上貼上封條，封條上應有封存人簽名和封存日期。

（4）封存的病歷應放置在指定的安全區域，嚴格限制接觸人員。

3.啟封條件

（1）醫療糾紛、醫療事故等調查需要查閱封存病歷時，經醫療機構負責人同意后可啟封。

（2）法律法規規定的其他合法原因需要查閱病歷時，可按照規定程序啟封。

（3）啟封應由封存人在醫療機構負責人或其他指定人員的監督下進行，并記錄啟封過程。

4.啟封流程

（1）提出啟封申請，說明啟封理由和目的。

（2）醫療機構負責人審批同意后，指定專人負責啟封工作。

（3）啟封時，應在封條上注明啟封日期、人員和原因，并由在場人員簽字確認。

（4）啟封后，應立即對病歷進行查閱，查閱結束后應重新封存。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

（1）標準化：制定統一的病歷書寫和質量標準，確保病歷的規范化。

（2）持續改進：通過定期評估和反饋，不斷優化病歷質量管理體系。

（3）全員參與：鼓勵全體醫務人員參與病歷質量管理，共同提升病歷質量。

2.質量控制措施

（1）開展病歷書寫規范培訓，提高醫務人員的書寫能力。

（2）設立病歷質量監控小組，定期對病歷進行質量檢查。

（3）建立病歷質量反饋機制，將檢查結果及時反饋