第6頁共6頁2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本一、患者管理在管轄的病人管理中發(fā)現(xiàn)一些問題，特別是門診病歷的會診單記錄過于簡潔，且夜間的會診醫(yī)師資質(zhì)不符合規(guī)定，主要由低年資醫(yī)師負(fù)責(zé)。二、會診制度整改為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們將嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，強(qiáng)化門診病歷的管理和監(jiān)督。會診工作將由主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)，夜間緊急會診則由二線醫(yī)師指導(dǎo)，以確保會診質(zhì)量。三、疑難病例討論大部分疑難病例已進(jìn)行討論，但部分討論過程過于簡略，存在形式化現(xiàn)象，記錄不全，無法充分達(dá)到解決問題的目的。改進(jìn)措施包括在討論前檢查病歷的完整性，討論后進(jìn)行總結(jié)，關(guān)注討論是否能解決問題并達(dá)到討論目標(biāo)。四、醫(yī)患溝通主管醫(yī)師基本能完成溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的問題，部分自費(fèi)項(xiàng)目未簽署知情同意書。我們將強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，確保及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地與患者溝通，并按規(guī)范簽署知情同意書。五、分級護(hù)理制度醫(yī)師對常見疾病護(hù)理級別的適用范圍理解良好，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時(shí)，護(hù)理級別的掌握不夠準(zhǔn)確。我們將通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使醫(yī)師更準(zhǔn)確地掌握護(hù)理級別，并監(jiān)督完成相應(yīng)級別的護(hù)理工作。六、危重病人搶救由于危重患者較少，個(gè)別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面，導(dǎo)致?lián)尵扔涗浟饔谛问健Ｎ覀儗⒔M織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握搶救制度，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。七、術(shù)前討論部分討論記錄形式化，特殊病例存在術(shù)前檢查不全，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對策的討論不足。我們將明確術(shù)前討論形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個(gè)體差異，特殊病例討論前需查閱相關(guān)資料，提升科室人員業(yè)務(wù)水平。八、死亡病例討論所有死亡病例均進(jìn)行討論，但部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。我們將深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提升未來搶救工作的效果。九、查對制度護(hù)士在日常工作中執(zhí)行“三查七對”制度，但臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行和簽字存在疏漏。我們將加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的溝通，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和責(zé)任明確。十、交接班制度交接班記錄及時(shí)，但內(nèi)容缺乏重點(diǎn)。我們將改進(jìn)交班記錄，要求內(nèi)容突出重點(diǎn)，對無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的交接班者進(jìn)行指導(dǎo)改正。十一、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會有限，影響技術(shù)進(jìn)步。我們將加強(qiáng)人員培訓(xùn)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取更多支持，以提升技術(shù)水平。十二、手術(shù)分級管理制度未能定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，急危重癥患者手術(shù)級別提升不及時(shí)。我們將制定具體的手術(shù)分級制度，定期進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師的考核評價(jià)，及時(shí)調(diào)整手術(shù)權(quán)限。十三、病歷書寫制度病歷完成及時(shí)，內(nèi)容完整，但病程記錄、簽名、非主管醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師查房記錄等方面存在問題。我們將強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，提高專業(yè)知識，提升病歷內(nèi)涵，確保知情同意書的規(guī)范性和完整性。總結(jié)，我們認(rèn)識到醫(yī)療安全的重要性，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，持續(xù)改進(jìn)，以防止或減少醫(yī)療事故，推動我院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本（二）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標(biāo)準(zhǔn)化程度明顯不足，導(dǎo)致記錄不全，無法充分實(shí)現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標(biāo)。為改進(jìn)此狀況，建議在進(jìn)行病例討論前，應(yīng)仔細(xì)檢查病歷的完整性，確保相關(guān)檢查已完備。討論后，需對病例進(jìn)行總結(jié)，關(guān)注討論是否切實(shí)解決了問題，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務(wù)，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任感，對所有患者，特別是重癥患者，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確和有效的溝通，并嚴(yán)格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護(hù)理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護(hù)理級別有基本了解，但在處理病情復(fù)雜或不穩(wěn)定的病例時(shí)，護(hù)理級別的判斷不夠準(zhǔn)確。故應(yīng)通過加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護(hù)理級別，并監(jiān)督護(hù)理工作，確保完成相應(yīng)級別的護(hù)理任務(wù)。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個(gè)別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時(shí)全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握搶救制度內(nèi)容，學(xué)習(xí)科室危重癥病人的搶救流程，增強(qiáng)全科人員之間的協(xié)作。在術(shù)前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術(shù)前檢查可能不完善，對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對策的討論不足。應(yīng)明確術(shù)前討論可采取不同形式，常規(guī)手術(shù)需考慮患者個(gè)體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應(yīng)查閱相關(guān)資料，提升科室人員的業(yè)務(wù)水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M(jìn)行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進(jìn)，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時(shí)全面。應(yīng)深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以積累未來的搶救經(jīng)驗(yàn)。在查對制度中，護(hù)士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時(shí)，但內(nèi)容缺乏重點(diǎn)。應(yīng)要求交班記錄內(nèi)容突出重點(diǎn)，避免形式化，對無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進(jìn)行改正。在醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度中，雖然新技術(shù)有衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，但人員培養(yǎng)困難，技術(shù)進(jìn)步緩慢。因此，需要加強(qiáng)人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，爭取支持，技術(shù)上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應(yīng)盡量讓護(hù)理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術(shù)分級管理制度中，未定期對各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術(shù)級別提升不足。應(yīng)制定具體的手術(shù)分級制度，明確每位醫(yī)師的手術(shù)范圍，并定期進(jìn)行考核評價(jià)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，但病程打印和簽名不及時(shí)，非主管醫(yī)師簽名問題突出，上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容分析不足，病程記錄中對修改的醫(yī)囑和陽性化驗(yàn)結(jié)果缺乏分析。因此，應(yīng)強(qiáng)化科室病歷質(zhì)量管理小組的職責(zé)，提高專業(yè)學(xué)習(xí)，提升病歷內(nèi)涵，同時(shí)改進(jìn)知情同意書的告知和簽字規(guī)范。我們始終堅(jiān)信，醫(yī)療安全至關(guān)重要，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，保持警覺，以防止或減少醫(yī)療安全事故，推動我院的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)現(xiàn)新的跨越。2024年醫(yī)療核心制度整改措施范本（三）死亡病例討論制度一、制度內(nèi)容1.所有死亡病例均需進(jìn)行討論，由科主任主持進(jìn)行。2.若遇診斷不明確或死亡原因不明的情況，需邀請相關(guān)科室人員參與討論。3.涉及爭議或糾紛的病例，需及時(shí)向上級部門報(bào)告。4.應(yīng)重視與患者家屬的溝通工作，確保信息的透明與理解。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需定期審查每例死亡病歷，核實(shí)是否進(jìn)行了死亡討論，并確保討論結(jié)果的真實(shí)性與合理性。同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者家屬是否對討論結(jié)果表示理解。2.自查：確保每例死亡患者均進(jìn)行了死亡討論，對于存在爭議或糾紛的病例，能夠及時(shí)上報(bào)。然而，由于客觀原因，患者家屬的溝通工作可能面臨挑戰(zhàn)，需加強(qiáng)醫(yī)生的解釋與溝通能力。三、處理措施針對溝通困難的問題，建議邀請具有權(quán)威性的專家專門負(fù)責(zé)患者家屬的溝通工作。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為未來的醫(yī)療搶救工作積累經(jīng)驗(yàn)。查對制度一、制度內(nèi)容1.醫(yī)囑需進(jìn)行每班查對，護(hù)士長每周至少參與一次總查對。2.嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”原則。3.輸血、手術(shù)病人等特殊情況需進(jìn)行特別查對。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需觀察醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保無誤輸、無差錯(cuò)事件發(fā)生。護(hù)士長負(fù)責(zé)主要的監(jiān)查工作，并記錄發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)。2.自查：護(hù)士在日常工作中能較好地執(zhí)行“三查七對”原則，但在臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行上存在問題，如未及時(shí)執(zhí)行或執(zhí)行后未簽字。三、處理措施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，并明確責(zé)任到人。交接班制度一、制度內(nèi)容1.制定交接班記錄本，確保記錄內(nèi)容完備。2.安排好聽班的上級醫(yī)師，并保證其隨叫隨到。3.各班次間需做好重點(diǎn)病人的交接工作。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需定期查看交接班記錄本，并檢查聽班醫(yī)生的通訊是否暢通。同時(shí)，需查驗(yàn)重點(diǎn)病人的治療是否有交接問題導(dǎo)致延誤。2.自查：交接班記錄本雖書寫及時(shí)，但內(nèi)容空洞、重點(diǎn)不突出。對重點(diǎn)病人的交接存在混亂問題，尤其是夜班與白班的交接環(huán)節(jié)。三、處理措施要求交班本記錄內(nèi)容重點(diǎn)突出，不流于形式。對于無內(nèi)容交班者需責(zé)令其改進(jìn)。同時(shí)，白班應(yīng)安排責(zé)任主治醫(yī)師負(fù)責(zé)工作的指導(dǎo)與安排。醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度一、制度內(nèi)容1.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。2.技術(shù)引進(jìn)需符合審批程序。3.新技術(shù)及項(xiàng)目的開展需有保障措施。4.對有經(jīng)濟(jì)效益及技術(shù)含量的新技術(shù)實(shí)行獎勵(lì)。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需充分評估新技術(shù)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施。同時(shí)，需檢查新技術(shù)是否符合衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)。2.自查：本科室開展的新技術(shù)均獲得了衛(wèi)生行政部門的批準(zhǔn)，并制定了風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃。但存在人員培養(yǎng)困難、學(xué)習(xí)機(jī)會少等問題。三、處理措施加強(qiáng)人員的培養(yǎng)工作，積極與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通以爭取支持。在技術(shù)上應(yīng)做到精益求精。臨床用血審核制度一、制度內(nèi)容1.輸血申請、審批需符合規(guī)范。2.受血者的采血、送血、檢查、取血、輸血等流程需符合規(guī)范。3.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。4.告知及簽署協(xié)議書等記錄需完備。二、執(zhí)行與自查1.執(zhí)行：需嚴(yán)格掌握輸血指征，并檢查輸血病歷的協(xié)議書及記錄是否完善。同時(shí)，需檢查護(hù)理輸血病例的采血、送血、檢查、取血、輸血等流程是否符合規(guī)范。2.自查：醫(yī)師在輸血