第2頁共2頁2024年醫務人員手衛生與監管制度范例依據衛生部《醫務人員手衛生規范》的規定，特此制定適用于全院各臨床及醫技科室的手衛生制度，規定所有醫護人員在執行醫療和護理操作時必須遵守。1、手衛生涵蓋洗手、衛生手消毒及外科手消毒的總體概念。2、全院需配備符合標準的手衛生設施，包括使用流動水和洗手液或肥皂進行手部清潔。3、特定部門（如手術室、產房、燒傷病房、母嬰室、消毒供應室、口腔科、內鏡室）應安裝非接觸式水龍頭開關以確保衛生。4、洗手液容器需定期清潔消毒，且不得直接將洗手液添加至未用完的分配器中，應在清潔消毒后的分配器內添加洗手液。肥皂盒內應保持清潔干燥。5、手消毒劑包裝及干手物品（如毛巾）應避免引起二次污染。6、科室需每季度對手衛生消毒效果在重點部門進行監測，若懷疑流行病爆發與醫務人員手部衛生有關，需及時進行檢測。7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，以確保手部清潔與消毒效果。8、醫務人員在以下情況下應洗手：直接接觸病人前后，不同病人間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；手部有可見污染物，或接觸病人的血液、體液污染后。9、醫務人員手部無可見污染物時，可使用速干手消毒劑替代洗手。10、醫務人員在以下情況時應進行手消毒：對免疫功能低下病人進行檢查、治療、護理前；進出隔離病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物，以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物后；需雙手長時間保持抗菌活性時。11、手部被感染性物質污染，或直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理、處理污染物之后，應先用流動水沖洗，然后使用手消毒劑消毒雙手。12、進行侵入性操作必須佩戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。13、定期進行全員手衛生培訓，確保醫務人員掌握手衛生知識和正確的洗手方法，以保證手部清潔與消毒效果。14、科室主任和護士長需切實監督指導本科室人員的手衛生工作，提高手衛生的依從性。2024年醫務人員手衛生與監管制度范例（二）手衛生管理制度1.手衛生涵蓋洗手、衛生手消毒和外科手消毒的全過程。2.所有部門必須配備符合標準的洗手和衛生手消毒設施。設置流動水洗手設備，重要部門應安裝非接觸式水龍頭，推薦使用洗手液，并確保皂液容器一次性使用。同時，應提供干手用品或設施，防止二次污染，并配備合格的速干手消毒劑。3.必須遵循手衛生原則，嚴格遵守洗手或使用速干手消毒劑的適用情況。4.醫護人員在以下情況下應先洗手，隨后進行衛生手消毒：a)接觸患者血液、體液和分泌物后，以及處理受傳染性病原體污染的物品后。b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染性廢物后。5.手部不得佩戴任何飾品，指甲長度不應超過指尖。醫護人員應按照七步洗手法進行洗手或衛生手消毒，確保揉搓雙手至少15秒，清潔雙手所有皮膚區域。6.手術室、產房應配備合格的外科手消毒設備。洗手池需每日清潔消毒，配備清潔指甲工具及手部揉搓用品，使用后放入指定的消毒容器中。揉搓用品應一人一用一清潔、滅菌或一次性使用。清潔指甲工具每日清潔消毒。7.提供干手用品，干手巾應一人一用一滅菌，消毒巾容器每次清洗、滅菌。同時配備計時裝置。8.外科手消毒遵循以下原則：a)先洗手，后消毒。b)不同患者手術之間、手套破損或手部被污染時，需重新進行外科手消毒。9.外科手消毒應按照流程進行，保持雙手在胸前高于肘部，使水從手部流向肘部。10.每季度對重點部門的醫務人員手部消毒效果進行監測。當懷疑醫院感染爆發與醫務人員手衛生有關時，應立即進行監測，并進行相關病原微生物的檢測。11.手消毒效果應達到標準。衛生手消毒，每平方厘米細菌菌落數應小于或等于10cfu；外科手消毒，每平方厘米細菌菌落數應小于或等于5cfu。感染管理科負責執行。2024年醫務人員手衛生與監管制度范例（三）一、醫療機構應配備非接觸式水龍頭，鼓勵使用洗手液，并確保皂液器為一次性使用。同時，應提供干手物品或設施，以防止二次污染，并確保配備合格的速干手消毒劑。二、遵循手衛生的基本原則，嚴格遵守洗手或使用速干手消毒劑的指示。三、醫務人員在以下情況下，應先洗手，再進行衛生手消毒：a)接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性病原體污染的物品后；b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染性廢物之后。四、禁止佩戴手部飾品，確保指甲長度不超過指尖。醫務人員應按照七步洗手法進行洗手或衛生手消毒，確保揉搓雙手至少15秒，注意清潔雙手所有皮膚區域。五、手術室、產房應配備合格的外科手消毒設備。洗手池需每日清潔和消毒，配備清潔指甲和手衛生揉搓的工具，使用后應放入指定的清潔容器中。揉搓工具應一人一用一清潔、滅菌或一次性使用。清潔指甲工具應每日清潔和消毒。手消毒劑應采用一次性包裝、非接觸式手消毒劑的出液器。六、應提供干手物品，干手巾應一人一用一消毒，盛放消毒巾的容器需每次清洗和滅菌。同時配備計時裝置。七、外科手消毒應遵循以下原則：a)先洗手，后消毒；b)在不同患者手術之間、手套破損或手部被污染時，應重新進行外科手消毒。八、外科手消毒應按照規定的流程進行，整個消毒過程中雙手應保持在胸前并高于肘部，使水從手部流向肘部。九、每季度對手術室、產房等關鍵部門工作的醫務人員手部進行消毒效果的監測。若懷疑醫院感染爆發與醫務人員手衛生有關，應及時進行監測，并進行相應的病原微生物監測。十、手消毒效果應達到標準要求。衛生手消毒，細菌菌落數應不超過10cfu/cm2；外科手消毒，細菌菌落數應不超過5cfu/cm2。十一、醫療機構的手衛生制度規定，全院醫務人員在以下情況下必須按照“六步洗手法”清潔洗手：a)直接接觸患者前后，接觸不同患者之間，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；b)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；c)穿脫隔離衣前后，摘手套后；d)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；e)當醫務人員的手有可見污染物或被患者的血液、體液污染后。十二、醫務人員在洗手時，應徹底清潔可能污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗凈的手不得佩戴飾品。使用肥皂洗手時，必須確保肥皂干燥，禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。十三、醫務人員在以下情況時必須進行手消毒：a)檢查、治療、護理免疫力低下的患者之前；b)出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等高感染風險部門前后；c)接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病原體污染的物品后；d)雙手直接為傳染病患