中醫瑰寶苑朱進忠中醫的醫案(1)前言任何科學研究工作成績的取得，沒有比隨時隨地根據工作實踐總結經驗和教訓更為重要的事了。我在20世紀40年代末至50年代初的臨床初期階段，曾經自覺不自覺地犯了一些錯誤，有些錯誤在短期內即獲得了克服，而有些錯誤卻屢屢違犯不得改正。為什么?經過反復的思考和很多前輩的指點，才明白了屢犯錯誤的根源在于沒有及時地總結經驗和教訓，在于沒有從思維方法上找出屢犯錯誤的所在，在于沒有把錯誤的根源提高到理論的高度去認識。于是我從20世紀50年代開始了臨床實踐過程中的成功與失敗經驗的研究，并逐步撰寫開了這部《中醫臨證經驗與方法》。在20世紀60年代初，與山西省中醫研究所附屬醫院副院長，已故老中醫劉崇德先生的一次交談中，他談到一個重要的觀點，就是：“世界上沒有治不好的病，只有我治不好的病；沒有治不好的病，只有我現在治不好的病?！蔽衣牶蠛苁芙逃?。于是從60年代初，進一步地對很多臨床實踐中的成功經驗和失敗教訓進行了一點一滴的總結，并從中找到了很多成功的訣竅和失敗的經驗教訓。發現了一些原來認為根本不能治療的疾病，僅僅經過簡單的治療即獲得了痊愈；還發現了一些原來認為根本不可能辦的事情，經過努力獲得了解決。于是我產生了一種想法：為了造福于人類，啟迪于后人，一定要將這些經驗教訓匯集成冊，付梓于世。當然，書中的論點由于個人水平的限制，還不一定正確，但好歹它是一部踏踏實實的真經驗、真教訓的總結，所以還是很有裨益的。為了說明我的觀點，分別采用了：①理論問題的形式；②病證與理論相結合的形式；③疾病與理論相結合的形式，進行了書寫。為的是使讀者明確思維方法的正確與錯誤是第一位的，病、證與理論相結合是第二位的。在寫作過程中得到了朱彥欣、李庭凱、李建剛、王紅梅的大力協助，特此致謝。朱進忠于山西省中醫藥研究院2002年4月第一章癥第一節內科咳嗽遺尿咳嗽遺尿在《素問》中早有記載。它說：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺?！鄙蚪瘀棥⒘峙迩俚榷贾鲝堄密蜍吒什轀?，但余屢用未見其效。通過觀察發現本病多見于年老體弱和產后之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等癥，而無“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”之腎咳證。偶讀方隅所著《醫林繩墨》小便不禁條，云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術、柴、黃芩?！辈攀加兴颉Ｔ偌氉x《素問》：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！薄吧訇枌倌I，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞頓開。乃擬：柴胡9克，當歸9克，白芍9克，麥冬9克，黨參9克，五味子9克，半夏9克，陳皮9克，青皮9克，紫菀9克，黃芩9克，方一首，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火的方劑，試用于臨床常效如桴鼓。例如：鄭××，女，30歲。產后兩個月來，咳嗽遺尿，久用中、西藥物治療無效。審其脈證，見其面色皓白，言語無力，心悸氣短，胸滿心煩，口干，脈虛而弦滑。綜其脈證，診為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，予上方2劑癥減，6劑愈。久而久之，雖見效者甚多，然無效者亦不少。例如：唐××，男，64歲。前醫屢用上方無效，詢治于余。審其脈證，除咳而遺尿外，肺與三焦之證不見，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋脹，排尿不暢，時而尿熱尿痛，舌苔薄白，脈弦澀不調，尺脈反較寸脈為大。反復思考，正如《素問》所述之腎咳，乃擬八味地黃丸加五味子、車前子、懷牛膝以培補腎氣，果然2劑癥減，1O劑愈。矽肺矽肺是現代醫學的病名，中醫古典著作中還未見到明確的記載，因其具有明顯的氣短，喘和胸滿，所以近人有的認為相當于中醫的肺脹，有的認為相當于中醫的喘或短氣。治療上往往拘于景岳“氣喘之病最為危候，人欲辨之者，亦為二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也?！薄按似湟粸檎娲粸樗拼?；真喘者，其責在肺，似喘者，其責在腎，何也?蓋肺為氣之主，腎為氣之根，肺主皮毛而主上焦，故邪氣犯之則上焦氣壅而喘，氣之壅滯者宜清宜破也；腎主精髓而在下焦，若真陰虧損，精不化氣則下不上交而為促，促者斷之基也，氣既短促而再加清散如壓卵矣”之論，不審五臟的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求腎，治腎無功而又求于肺，單治不可則同治肺腎，若再無效，即怨古人。不知《素問·天元紀大論》早就說過：“五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”短氣或喘雖然重在肺腎，但五臟陰陽升降，生克制化，并不僅僅限在肺腎兩臟，所以單單求肺求腎往往無功。例如：張××，男，成。二期矽肺4年，前以補腎納氣，宣肺定喘，化痰止咳等中藥及西藥治療不但不見好轉，反而胸滿胸痛，氣短咳喘更加嚴重，頭暈頭痛，心煩心悸，手足憋脹，診其脈沉而澀，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺氣郁，升降失常，痰滯血瘀，木火刑金之候也，擬疏肝理氣，化痰降氣，活血軟堅之劑：柴胡、枳殼、赤芍、桔梗、杏仁、陳皮、青皮、蘇葉、甘草、黃芩各9克，瓜蔞15克，蘇木6克。服藥3劑，諸證好轉。連服三月諸證均平。李東垣、黃元御等在說明脾胃作用的重要性時，又同時大力倡導了臟氣升降之理。李東垣說：“臟氣法時升降浮沉……肝肺之病，在水火之間，順逆傳變不同，溫涼不定，當求責耳?！秉S元御說：“厥陰能生，則陽氣左升而木榮，其風盛者，生氣之不遂；少陽能長，則君火顯達而上清，其熱盛者，長氣之不旺也；陽明能收，則陰氣右降而金肅，其燥盛者，收令之失政也；太陽能藏，則相火閉蟄而下暖，其寒盛者，臟氣之不行也。”又說：“風木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主升，而人之生氣不足者，十當八九。木氣抑郁而不升，是以病也。木為水火之中氣，病則土木郁逆，水火不交，外燥而內濕，下寒而上熱?！北静⌒貪M胸痛，氣短而喘，心煩心悸，食欲不振，正為肝肺氣郁，中氣盤塞，肺金不降，濕痰內盛，血絡瘀結影響升降所致，故以升清陽，降濁陰，化痰熱，通絡脈而證解。喘臨床過程中，經常遇見一些慢性支氣管炎合并感染和支氣管哮喘的咳喘，久治無效。綜其大要大致有：1．表邪為主不先解表，僅與宣肺定喘例如：患者趙X×，女，成?？却齻€多月持續不止。某院診為喘息性支氣管炎合并感染，子抗生素，氨茶堿等治療一個多月無效，轉請中醫治療兩個多月仍無效。又邀余治，遍試定喘湯、小青龍湯等20余劑仍無功。余思良久，難于措手，求教于恩師李翰卿先生。云：患者陣陣惡寒，身痛鼻塞，乃表寒之證，表寒者應先解表，而諸醫均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺氣閉郁，喘咳不減，又病已將三月余，表氣已虛，非麻黃發散所能治，因麻黃湯發汗較劇，過汗必損表陽，衛陽虛則易受外邪之復客，而喘咳難愈，故治宜桂枝加厚樸杏子湯調和營衛，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大棗5枚，厚樸10克，杏仁10克。服藥2劑，喘咳果減，繼服10劑諸證消失而安。2．氣逆作喘反用升浮之藥例如：患者耿××，男，成。喘咳不止兩個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染，住院治療一個多月無效，又轉請中醫，先用定喘湯加地龍，繼用小青龍湯，射干麻黃湯等加減仍無功。細審其證，喘咳不能平臥，痰涎壅盛，咽喉不利，頭汗較多，脈滑，寸盛尺弱。思之，正與蘇子降氣湯證合拍，但又考慮麻黃乃喘家圣藥，恐僅用蘇子降氣湯無功，乃處蘇子降氣湯加麻黃治之。服藥2劑未見寸效，求教于恩師李翰卿先生。云：“證屬蘇子降氣湯證無疑，用之固然應該有效，但卻用之無效，關鍵在于麻黃一味。麻黃雖為喘家圣藥，但其性宣散升浮，本病痰濁壅盛，氣逆作喘，非降氣化痰納氣歸腎不能解，若再加入麻黃之升散，必使病勢上沖，而喘咳加劇，因此應去麻黃?！庇嘧谄湟猓ヂ辄S，僅服2劑喘咳即減，繼服10劑而暫時緩解。3．脾胃虛寒，斡旋不能者，反治肺腎例如：患者李××，女，30歲。支氣管哮喘5年，遇夏必發，冬季反減，近兩年來冬夏俱喘，走路氣短。前醫始予定喘湯、小青龍湯無效。轉請余診，余診其脈弦大，治以黃芪鱉甲散去鱉甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麥冬。7劑藥后喘咳大減，但繼服則無效，并見齒衄、鼻衄、泄瀉。再審其證，亦認為上方正確，予上方20劑，藥后氣短咳喘加劇，衄血同前，按其手足均厥冷，舌質淡暗，脈弦緊。反復思考，衄雖火證為多，然虛寒者亦有之，且十幾天來胃脘滿痛，食欲不振。乃云：脾胃虛寒為本，痰飲蘊郁為標，因擬附桂理中合二陳湯方4劑，藥后非但衄血全止，亦且喘咳漸平。4.腎不納氣者，反用麻黃之升宣例如：患者李××，女，成。喘咳短氣10個多月，某院診為慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫。住院治療8個多月無效，出院后求治于中醫，1個多月仍無功。審視其證：喘而短氣，面赤足冷，上半身煩熱，時時汗出，脈寸大尺微。思之，證脈相參，乃腎氣虛衰，虛陽上浮，納氣失職所致，欲以金匱腎氣丸治之。又思之，麻黃乃定喘要藥，地龍為解痙定喘之良藥。乃在金匱腎氣丸方中加入麻黃、地龍。服藥2劑非但無功，反有加重之勢。再思之，金匱腎氣丸滋陰溫陽，納氣歸腎，實屬合拍，而麻黃宣肺升浮，地龍通絡脈疏內風，于病為逆，應去之。處方：熟地24克，山藥12克，補骨脂10克，茯苓10克，澤瀉10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子10克，車前子10克(布包)，僅服1劑，喘咳、短氣即減，繼服10劑而大安。5．心腎陽虛，水飲內停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以傷正氣例如：患者李××，女，成。支氣管哮喘反復發作數十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院診為支氣管哮喘合并感染，前后住院治療7個多月不見好轉，后又配合中藥射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯、小青龍湯加減等治療8個多月亦無功。審視其證。除喘咳短氣不能平臥外，并見骨瘦如柴，飲食俱廢，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲飲，舌淡而苔白，脈沉細促無力。反復思考，證脈合參，診為心腎陽虛，邪水上泛，上凌心肺所致。而前醫所用諸方均以實治，故難奏功。乃擬真武湯原方1劑。其后某醫拿方視之，云：“病重藥輕，又無麻黃之定喘，不可服?！奔纯淘谠摲街屑尤肓寺辄S1劑服，結果服藥4劑，效果罔然，又邀余診。余云：“正虛之軀，過用克伐之品，已成正虛邪實之重證，麻黃發散之力雖微，而傷正氣卻有力，應減去麻黃，加人參、杏仁，正氣稍復，痰飲可減?！碧幏剑喝藚?克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白術6克，生姜1片。藥進2劑，咳喘稍減，繼服20劑喘咳停止而出院。6．中焦氣滯，應予調理脾胃，反用肺藥例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三個多月，頻用中、西藥物治之不效。審視前醫之方，大都為定喘湯、小青龍湯、射干麻黃湯、生脈散加減。再察其證，雖喘而不能乎臥，但喘聲不劇，腹滿腹脹，脈弦緊。思考良久，乃云：“痰濕中阻，輪軸失轉。經云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，此喘咳之機與此理相似耳。景岳雖有初喘治肺，久喘治腎之論，但不可一概而論。治宜平胃、二陳加減除痰濕，理脾胃，使輪軸恢復斡旋之機，肺氣自降，腎氣自納。”處方：半夏10克，陳皮10克，蘇葉6克，杏仁10克，厚樸10克，茯苓10克，神曲10克。服藥2劑，咳喘稍減，繼進20劑喘咳漸平。7．肝郁者，不去理肝，反予治肺例如：患者張××，女，成。哮喘反復發作數十年，8個月前咳喘又作，在某院住院治療半年無效，出院后，配合中藥宣肺定喘，降氣化痰，納氣歸腎等方百劑仍無效。細審其證，喘而短氣，頻頻咳嗽，頭暈目眩，心煩心悸，胸脅竄痛，經期尤甚，夜間口干，或口苦，納呆，再詢其病之始，月經期間生氣后加重，舌苔白，邊有瘀斑，脈虛弦滑。余思良久，診為心肺俱虛，痰飲內聚，肝木失達，木火凌金之候。為擬益氣養陰，疏肝化痰，咳嗽遺尿方加減：柴胡10克，當歸10克，白芍10克，半夏10克，陳皮10克，青皮10克，紫菀10克，麥冬10克，黨參10克，五味子10克，黃芩10克。藥進3劑，喘咳果減，繼進40劑而喘平。8．陰虛燥痰者，反用溫燥去痰例如：患者蘇××，女，成。夏季喘咳發作數十年，今年入夏以來咳喘尤劇，頻頻應用中、西藥物三個多月無效。細審前醫所用諸方不外定喘湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯等加減而成，舌苔薄白，脈弦滑。沉思良久，云：“夏季陽氣在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺熱；冬季陽氣人里，故肺寒而里熱，陰虛燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此時若以溫燥傷陰，燥火更甚，痰熱尤增，故治宜養陰潤燥化痰。處方：百合15克，麥冬15克，冬蟲夏草15克，淡菜10克，藥進2劑，咳喘即減，繼進10劑喘咳停止。9．氣陰兩虛，痰飲阻滯者，不去扶正，但予祛邪例如：患者徐××，女，78歲。慢性支氣管炎19年，氣胸手術后一年來經常氣短。近兩個月來咳喘氣短更加嚴重。某院診為肺氣腫，慢性支氣管炎合并感染，住院兩個多月，中、西藥物頻頻用之，不但無效，反而日漸加重。納呆神疲，時見神志朦朧，呼之遲遲始應，心悸怔忡，自汗盜汗，舌質紫暗，光剝無苔，脈虛大而數。審視再三，診為氣陰俱虛，痰郁氣結，寒熱相夾之重證。為擬益氣養陰，化痰理氣。黃芪鱉甲散加減：黃芪15克，人參10克，地骨皮10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麥冬10克，肉桂10克，甘草6克。服藥1劑，喘咳即減，精神好轉，繼服10劑喘咳大減。小腹冷《靈樞。本輸篇》說：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！毙幕鹁由希粩嘞陆挥谀I水，使腎能得火之助而陽氣旺；腎水居下，不斷上升而滋肺心，使心火得腎水之滋養。若肝氣不疏，三焦郁滯，心火不能下交腎水，腎水不能上滋心火，則下焦寒甚，而上焦火炎，所以但補其火，則冰炭難溫；清其火則寒更甚，因此必與疏肝氣，理三焦，交心腎，才能使上焦之火下降而下焦之寒冷消失。例如：焦××，男，成。小腹冰冷7—8年，前醫與大劑附、桂、硫黃、干姜、小茴、大茴、沉香、蓽茇、良姜之劑數年不效。細視其證：頭暈心煩，口苦咽干，脈見弦滑。與柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹，6劑后，腹冷頓消，20劑而愈。郝××，男，25歲。少腹、陰莖冰冷4年多，陽痿2年多，前醫以溫腎壯陽之劑200多劑，丸劑數百丸不效。細審其證，心煩心悸，便秘尿赤，面赤有神，口苦苔黃，脈見沉弦。為擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡、半夏、黃芩、黨參、桂枝、茯苓各10克，干姜3克，川軍4克，甘草6克，大棗5枚，龍骨15克，牡蠣15克。3劑諸證大減，少腹溫和，20劑諸證消失而愈。郭××，男，40歲。五年來遺精，有時2—3天一次，有時連續4—5天中午、晚上均遺精，小腹陰莖冰冷，頭暈失眠，胸脅苦滿，有時竄痛，四肢厥冷，疲乏無力，前醫予溫腎之劑遺精加重，固澀之劑煩躁頓加。邀余診視。審其舌苔黃白，脈沉而弦，且服補益固澀無功，乃予苦辛通降、補瀉同施、疏理三焦、交通心腎之柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹加甘草花粉方，10劑諸證減，80劑諸證除而愈。二便不通二便俱閉大多以通利為急務，惟正氣不足者用之非但不解，反見正氣更傷，而便溲更加不利。曾治患者趙××，女，成。骨盆骨折，膀胱破裂術后，30多天來，二便一直不通，非導尿、灌腸不得解。審其身熱多汗，疲乏無力，咳嗽多痰，納呆食減，口苦口干，舌質嫩紅，舌苔白厚，脈虛大滑數，寸脈為盛。急予黃芪15克、升麻6克、柴胡6克以益氣升陽，天門冬10克、麥門冬10克以滋陰潤肺，桔梗12克、枳殼12克、紫菀10克、知母10克以開宣肺氣，使清陽升，濁陰降，營衛行，三焦決瀆之職得復。3劑后，大便通，并微有排尿之感；再審其舌苔水滑，故加肉桂4克、青皮9克以溫陽化水，2劑溲通而愈。若瘀血阻滯，外傷較久，活血傷氣，正氣難支者．可用局部敷貼藥物。例如：患者張××，男，成。一年前摔傷，腰椎畸形，下肢癱瘓之后，二便一直不通，每曰全靠導尿、灌腸來通大小便，且近來日漸嚴重?；颊邽榱藴p輕此項痛苦，不得已采用短期禁食來減輕腹脹。予血竭、兒茶、三七、自然銅、補骨脂、當歸、木瓜、赤芍、乳香、梔子、桃仁、山甲珠、牛膝、牙皂各15克，金果欖18克。共研細末，熱醋調合，裝口袋內，放置腰部1小時。一日1次，1劑后，腹脹略減，2劑后二便正常而愈。內服藥、外用藥均為治療疾病的重要方法，若內科疾病之因局部病變為主者，外用藥餌效果宏大而不傷正，此辨證論治過程中之不可不予注意也。癃閉《證治準繩》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，故上中下三焦之氣有一不化，則不得如決瀆之水而出矣，豈獨下焦膀胱氣塞而已哉。上焦肺者，主行營衛，通調水道。下輸膀胱，而腎之合足三焦下輸又上連肺，此豈非小便從上焦之氣化者乎?”又說：“脾胃氣滯不能轉輸，加以痰飲食積阻礙清道，大小便秘澀不快，升麻二術二陳湯數服能令大便潤小便長?！庇嘧谏戏街庵务]而愈者不少，然予腎氣不足，濕熱蘊結者，則無功。曾治患者孫××，男，70歲。7天前突然尿閉不通，腹脹難忍，急至某院泌尿科診治，云：“前列腺肥大，尿潴留?！庇鑼蚣捌渌幬镏委煾姑浬詼p，然取掉導尿管后即腹脹難忍，尿閉不出。醫欲手術治療，因患者拒絕而不得不請中醫治療。某醫以利尿之劑治之不效，以補氣養陰之劑無功，乃改求予進行治療。審其脈弦而尺大，舌苔黃膩。云：“脈弦者，寒也，尺脈大者，腎之陽氣不足也，腎陽不足化水不能，郁而生熱，尿閉而痛，法宜八味地黃丸加肉蓯蓉以補腎氣，知母、黃柏以除濕熱。藥進3劑，排尿稍利。15劑，小便通暢而愈。至若腎陽不足，燥火獨聚于上之癃閉，非溫腎而潤上不能解。例如：耿××，男，70歲。小便不利20多天，先用西藥治療效果不著，改請中醫治療。審其神佳體健，而口微干，指冷，苔薄黃，脈沉弦細。脈證合參，診為腎陽不足，燥火獨聚于上，源匱而化氣不能，治以溫陽益腎，除熱生津，瓜蔞瞿麥丸加減：天花粉15克，山藥30克，瞿麥15克，茯苓10克，附子3克。連服6劑，小便較前暢利，繼進14劑排尿恢復正常。便秘便秘一證，仲景分為陰結、陽結、脾約三種，后世醫家分為風秘、氣秘、熱秘、寒秘、風燥五類。但這種分類方法往往不被臨床醫生所重視，加以近年的一些著作，或者單純追求少而簡，或者過于強調中西醫結合，致使一些醫者僅僅知道攻下、潤下兩法，至于1964年版《中醫內科學講義》所述之“憂愁思慮，情志不舒，或多坐少動，每致氣機郁滯，不能宣達，于是通降失常，傳導失職，使糟粕內停，不得下行，因而大便秘”者，則很少給予應有的注意。例如：郭××，男，54歲。3年來經常便秘不通，先用中、西藥物攻下、潤下，尚能暫時緩解，但近1個月來，雖把瀉下藥增加1倍也無濟于事，特別是近7天來，頻用承氣、西藥及灌腸等一直未能排便，并見頭暈頭痛，心煩失眠，口苦口干。急邀余診，視之舌苔薄白，脈象沉弦。乃云：此少陽氣郁，三焦不利，津液不下之證耳。為擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡6克，黃芩、黨參、半夏、桂枝、茯苓、陳皮各9克，大黃3克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚，龍骨、牡蠣各15克。莫醫云：患者三年經常大便秘結，先用果導、灌腸和中藥大承氣湯、麻子仁丸等，雖然能暫時通便，爾后便秘越來越重，而你用大黃僅僅3克，并有龍骨、牡蠣之固澀，其能效嗎?答曰．“本病證脈合參，為三焦郁滯，不能宣達，通降失職，糟粕內停之便秘，前醫之不效者，在于頻用攻伐，陽氣匱乏，腑氣不行，故不再予大劑以事攻伐。柴胡加龍骨牡蠣湯，既有小柴胡湯的疏肝膽理三焦，又有黨參、桂枝、生姜、甘草、大棗的助脾溫陽，半夏、陳皮、生姜的辛溫，龍骨、牡蠣的潛陽鎮納，其雖有收斂之弊，然清氣可升，濁氣可降。又患者陽氣上沖，頭暈頭痛者，非重鎮降逆便難通下，龍骨、牡蠣雖有收澀之害，而卻有潛陽之益，故佐大黃少許，大便自解?！彼幒蟠蟊愎ǎ^服6劑數年之便秘得解。其后該醫又云：古醫遍用朱砂、代赭石、石決明、草決明以通便，余久久不解其意，其理原來在此耳。大便秘結，二三天或五六天排便一次者，燥熱內結，津液干枯，傳導失常所致者恒多，故承氣諸方尤為常用；老人津枯，產后亡血，病后正衰，血少津枯，腸道失潤者，養血潤便，多所喜用；而陰寒內結，陽氣不行，傳導失職者，常多忽略，致使久久不愈者常多。例如：高××，女，12歲。11年來，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用中、西藥才可暫通，患者為了促進排便，每日經常服食大量水果、蜂蜜。但近一年來便秘卻更加嚴重，腹脹腹痛，納呆乏力，每次排便都用大承氣湯、開塞露才能排便。但近4個月來，雖用大劑攻下、潤便，以及開塞露、肥皂水灌腸等，亦難于排出，為了減輕痛苦，每天都得蹲廁2小時左右。細審其證：面色萎黃，少氣寡言，腹滿腹帳，隱隱作痛，舌苔薄白，質淡微黯，脈沉弦而細。思之，病雖少年之軀，而久用寒涼攻伐，滋陰潤燥，戕害陽氣，經云：“大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。，’陽虛傳化不能，大便怎通?乃擬溫陽理氣，化濕和中。厚樸溫中湯加減：厚樸10克，陳皮10克，甘草6克，草蔻10克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黃1克。藥進1劑，大便二行，且腹滿脹痛亦減，繼進3劑大便正常。后思其陽氣大衰，改予附桂理中湯加減：附子10克，肉桂10克，黨參10克，白術10克，干姜10克，甘草10克，枳實10克，厚樸10克，大黃2克。藥進3劑，腹滿脹痛又劇，大便三日一行而干，反復琢磨，景岳曾云：沉脈為陽郁之脈，弦為寒，寒郁者不理其氣，反助其陽，必使寒結于內，便秘加甚。乃再改予厚樸溫中湯加減治之，服藥30余劑，治療40多天，大便正常而愈。又如：郭××，女，43歲。經常3—5天大便一次，已30多年。為了減輕排便時的痛苦，每曰除吃各種水果、蜂蜜以外，幾乎每天都吃西藥緩瀉劑，如此這般，仍然經常七八天才能排便。近兩年來，每次排便都得服用承氣湯、蜂蜜，外用開塞露或灌腸才能排出。審之，面色萎黃，舌苔薄白，舌質淡而暗，脈弦大而緊，乃云：病已三十余載，又頻用攻伐，戕害元氣，潤燥生津，陰氣用事，仲景云：“脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏?！薄懊}弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革?！碧摵幗Y，法宜附桂理中溫陽散寒，佐以理氣通下：附子10克，肉桂10克，黨參10克，白術10克，甘草10克，干姜10克，枳實6克，厚樸6克，大黃2克。服藥1劑，大便三行，微溏，繼服4劑，大便一直保持在一日2次?；颊咴疲呵搬t諸方均用大黃30克，芒硝10克，且配以開塞露而便難通，你用大黃2克反瀉下者何也?答曰：大黃、芒硝雖系攻下圣藥，然其用于實熱者尚可，用于津枯者不可，用于虛寒者更不可，因大黃、芒硝苦咸而寒，瀉熱通腑，津傷液耗者反傷其津，津枯則不潤，水枯則舟停，舟停則便不通。陽虛者用之，必更伐生生夕陽氣，陽不生則氣不行，氣不行則便不通。本方所以用附桂理中大補中下二焦之陽，稍佐小承氣以取效者，在于行其陽氣耳、繼服一月，諸證消失而愈。遺尿遺尿一證，《內經》闡述較為詳盡。它說：“膀胱……不約為遺溺”，“督脈為病……遺溺”，“脈所生病者遺溺”，“淫氣遺溺，痹聚在腎”，“三焦者，足少陰少陽之所將……虛則遺溺”。曾治一男性患者，43歲。遺尿40年，經多方檢查除隱性骶椎裂外，余無異常發現。前醫用針灸，中、西藥物治療數十載無功，審其諸方多為補腎固澀之品；察其證，除一至三夜遺尿一次外，腰不痛，小腹不脹，神色正常，舌苔薄白，脈虛大而緩，并無腎虛膀胱不約之表現。反復思考始得其解?！端貑枴そ浢}別論》說：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生”?！端貑枴っ}要精微論》說：“微妙在脈，不可不察?！弊C不具備者，應求之于脈，此病脈虛大緩，乃脾肺俱虛，清陽不升所致．沈金鰲說：“肺主氣以下降生水，輸于膀胱。肺虛則不能為氣化之主，故溺不禁也。”乃子補氣升陽，佐以固澀之法，補中益氣湯、縮泉丸加減：黃芪15克，黨參9克，白術9克，陳皮9克，當歸9克，白果9克，烏藥9克，升麻6克，柴胡6克，甘草6克。連進12劑，遺尿延至一周1次；服藥20劑后，40天內除有一天因過度勞累而發生1次遺尿外，未再遺尿，乃按原方為丸調理一年而愈。恩師李翰卿先生告誡我說：治病的關鍵在于認清證候的性質，認清陰陽表里虛實寒熱，認清臟腑經絡．辨證的關鍵在于四診合參，其中急性病要重證候，慢性病要重脈象，重望色，否則辨證難明，藥非治其病之所在，即使經方驗方，也取不到應有效果。尿失禁尿失禁，祖國醫學中論述頗多，但對手術和脊髓損傷后的尿失禁卻很少明確的提到，所以給中藥治療帶來了困難。1974年6月10日，曾治一男性患者，于某某，74歲。前列腺肥大手術后半年來小便一直不能控制，曾用針灸、中、西藥物治療無效，細審其方均為補腎固澀縮泉固脬之藥。證見神疲乏力，氣短，舌苔白、脈弦大，尺脈尤甚。久思不得其解，乃求教于恩師李翰卿先生，說：《素問》云：“微妙在脈，不可不察”；朱丹溪說：“大脈為洪之別名、病內傷者，陰虛為陽所乘故脈大，當作虛治。”仲景說：“脈大為勞”，可見大脈為虛，尺脈屬腎，尺大為腎虛，故此病當為肺腎俱虛。前醫用補腎固脬遺尿不減者，在于未補脾肺，肺為水之上源，脾主水液之運化，肺脾腎俱虛則陽氣不升，水液不固，所以本證必須肺脾腎三臟同治，升陽益陰方能奏效。余宗其論，予補中益氣湯補脾肺，升清陽，六味地黃丸滋腎水斂精氣，縮泉丸固脬止遺。處方：黃芪15克，黨參9克，白術9克，陳皮9克，當歸9克，熟地9克，山藥9克，五味子9克，益智仁9克，烏藥9克，茯苓9克，澤瀉9克，丹皮9克，升麻6克，柴胡6克。4劑減，8劑竟豁然而愈。1963年6月4曰，治一女性患者，霍××，40歲。腰椎骨折痊愈后三個月來，二便一直不能控制，先用針灸、西藥治療不見好轉，繼服中藥收斂固脬、益氣養陰亦不效。詢其證見腰酸腰困，舌苔薄白，脈弦尺微。證脈合參，診為腎督虧損，開闔失職，乃擬補益腎督，佐以固澀。龜鹿二仙膠加減：鹿茸0．9克(研、沖)，東參9克，枸杞子15克，龜甲15克，熟地15克，牡蠣15克，菟絲子30克，覆盆子30克，何首烏30克。4劑減，8劑竟愈。李翰卿云：“審證難在審脈，脈象不明，則證難審清。尿失禁有肺、脾、腎、三焦、膀胱的不同臟腑和虛實寒熱的差別，若不仔細分辨，徒用成方，藥不中病，必難治愈。”此病之長期不效者，亦在此耳。痰核流注朱丹溪說：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散?！眲⒑娱g說：“結核火氣熱甚則郁結堅硬如果中核也，不須潰發，但熱氣散則自消。”闡明了痰核流注的表現和原因是因火氣熱甚郁結，結核不散形成的如核狀物，發生的部位在頸、項、臂、身之皮里膜外，無明顯的紅、腫、熱、痛。治療原則是消散痰熱。余宗其意，試用于頸、項、腋下的淋巴結核，慢性炎癥和臂部、下肢、軀干的脂膜炎，風濕結節、脂肪瘤等無紅腫熱痛的核狀物，常常使結核好轉或消退。例如：雷××，女，成。半年來兩肩、臂發現20多個黃旦大的結節，兩臂酸痛，持續低熱不退，疲乏無力。經北京某醫院病理切片確診為脂膜炎。先用氯奎等治療3個多月不效。診時除上述主訴癥狀外，察其結核皮色不變，按壓時有輕微疼痛感，手心熱，神色無異常，舌苔薄白，脈弦滑。證脈合參，診斷為痰熱阻滯經絡，凝結為核，方擬清熱化痰，軟堅通絡：鉤藤30克，地龍13克，香櫞10克，佛手10克，枳殼10克，木瓜10克，連翹10克，赤芍10克，絲瓜絡10克，桑枝30克。連進4劑，結核有的開始縮小，上肢疼痛明顯減輕，又繼服20劑后，有的已經消失，有的明顯縮小，又服30劑，以上癥狀及結核全部消失，數年來一直沒有復發。周XX，女，成。3年多來，兩小腿特別是踝關節附近，反復發生結節，開始為紫紅色，以后紫紅色逐漸消退，形成皮色不變的如杏仁或黃豆大的疼痛性結節，數個醫院病理切片檢查均為風濕結節。經潑尼松(強的松)、青霉素和中藥涼血解毒、祛風除濕清熱之劑等反復治療無效，察其舌苔薄白，脈象弦滑。綜合脈證，診為風痰入絡，凝結為核。乃擬上方7劑，10個月后來診云：結核有的已經消失，有的明顯縮小。乃繼續服用原方20劑，結節竟大部消失，又連續服用40劑而愈。又如麻××，女，成。數月來低燒不退，下肢出現廣泛的出血點和結節，關節肌肉酸痛?！痢玲t院病理檢查診為嗜酸性肉芽腫。通過激素治療已經基本控制，但停藥后又復發如前，某醫以祛風除濕清熱的中藥治之非但無效，反而癥狀更加嚴重。經察舌苔薄白，舌尖紅，脈象弦滑。余云：痰熱阻滯，凝結成核之證。乃擬清熱化痰，軟堅通絡之劑，上方遞進，10劑后身痛、結節、出血點、低燒等竟明顯改善，又續服20劑而癥狀消失。停藥20天后，患者恐怕以上癥狀復發，又請某醫以祛風除濕，清熱涼血之劑治之，以上癥狀又復出現，但較前為輕，乃改為清熱化痰．軟堅通絡之劑兩月而愈。其他如脂肪瘤，淋巴結核，因有專篇論述，不再多論。積聚與腹壁腫瘤積聚是腹內結塊，或脹或痛或按之筑動的一種病證。其中有形有物，痛有定處，結而不散，有形有征，推之不移，屬血屬臟者，稱為積。聚則成形，散則無物，走注不定，時作時止，時聚時散，發作時則有形可見，不發作時則無物可征，屬氣屬腑者，稱為聚。其治療原則總起來講有四種：一攻、二消、三散、四補。張景岳說：“凡積聚之治……然欲總其要不外四法：曰攻、曰消、曰散、曰補，四者而已。”“積堅氣實者，非攻不能去。”“不堪攻擊，只宜消導漸磨”，“無形氣聚宜散”，“積痞勢緩而攻補俱有未便者，當專以調理脾胃為主”，“脾胃不足及虛弱失調……無論其有形無形，但當察其緩急，皆以正虛為主”，“治積之要，在知攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之：凡積聚未久，而元氣未損者，治不宜緩，緩之則養成其勢，反以難治，此其所急在積速攻可也；若積聚漸久，元氣曰虛。此而攻之，則積氣本遠，攻不易及，胃氣切近先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣?！薄端貑枴ちo大論》說：“大積大聚其可犯也，衰其大半而止，過者死?！备?、脾、胰等臟器的囊腫、腫瘤等基本上屬于中醫所稱的癥瘕積聚，因此它的治法不外攻、消、散、補四法。例如：王××，女，60歲。3個月前，因飲食不慎，突然發生嘔吐泄瀉，經某醫院住院治療3個多月，嘔吐泄瀉雖然好轉，但胃脘仍然脹痛，食欲不振，消瘦乏力。經檢查發現上腹部有一鴨蛋大的腫物，超聲波探查為7厘米×6厘米之胰腺囊腫，要求轉入腫瘤醫院治療。轉院后，因患者拒絕手術，轉邀中醫治療。察其面色萎黃消瘦，神疲乏力，食納欠佳，輕度浮腫，脘痞而痛，觸之有7厘米×6厘米的柔韌腫物1個，輕度壓痛，便溏，小便正常，舌苔白潤，脈虛大。綜合脈證診為中氣虧損，清陽不升，痰積不化。乃擬補中益氣，消積溫中之補中益氣湯、小承氣湯加減治之：黃芪15克，白術、黨參、陳皮、當歸、枳實、厚樸各9克，干姜4．5克，升麻、柴胡各6克，生姜3片，甘草6克。7劑后痛減．腫物減至核桃大；17劑后痛止，腫塊縮至桃仁大，食欲大增，體重增加9千克，又繼服35劑癥狀消失而愈。又如：張××，女，成。3年前行兩乳房乳腺增生切除術后，近半年來又發現兩乳脹痛，并在胃脘部發現一雞蛋大腫物，隱痛，食欲不振，某醫院診為“腹壁結核”，建議手術。因患者拒絕手術而邀余會診治：察其兩側乳房有2厘米×4厘木、上腹部有一4厘米×4．5厘米的腫物，脘痞納呆，乏力，舌苔薄白，脈虛大弦滑。診為氣血俱虛，痰積血瘀之證，乃擬補氣養血，燥濕化痰，活血化瘀。參芪丹雞黃精湯(方見臌脹)治之，8劑后未見進退，細思其兩脈虛大，補之無功者在于藥物人經之不明耳，乃改予補中益氣湯合小承氣湯加減：黃芪15克，白術、黨參、陳皮、升麻、柴胡、當歸、枳實、厚樸各9克，干姜、大黃各3克，甘草6克。連服21劑胃脘部腫物消失，乳房腫物未見縮小，并發現咽喉干燥，微咳。前方治脾，未治肝肺，故復加肝肺之品。黃芪30克，升麻、柴胡各9克，桔梗、枳實各15克，知母、厚樸、青皮、橘葉、赤芍各9克，干姜、大黃各3克。14劑后諸證消失，乃以上方30劑續服以鞏固效果?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也?！庇鞑f：“凡治病不明臟腑經絡，開口動手便錯?！北纠c不效者，在于臟腑經絡之用藥前后不同。又如：耿××，女。左下腹肌纖維瘤3年，開始時僅有1個如桃核大，手術后半年在切口處又發生3個。切除后，3個月又在切口處出現6個同樣大小的腫瘤，因不能繼續手術，邀余試用中藥治療。察其神佳體健，脈見沉澀，乃以活絡效靈丹加減：丹參15克，赤芍10克，乳香7克，沒藥7克，三棱3克，莪術3克。連服8個多月腫物消失。李翰卿先生云：“活絡效靈丹加減方為實證而設，若正氣不足者，應緩圖為是，否則正氣虧損，氣血不行，癥瘕難療。此方藥所以量小之故也?！鄙侠m治療8個多月，而僅服300劑左右即在于此。震顫吳鞠通云：“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘋，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。”又云：“此邪氣已去八九，真陰僅存一二之治也。觀脈虛苔少可知，故以大隊濃濁塞隙，介屬潛陽鎮定。以雞子黃一味，從足少陰，下安足三陰，上濟手三陰，使上下交合，陰得安其位，斯陽可立根基，俾陰陽有眷屬一家之義，庶可不致絕眼歟．”諸家多宗其熱邪久羈，吸爍真陰之見，施于溫熱之病后期，陰精大虧，虛風旋擾之證，而于雜病之陰精大虧，虛風旋擾之證殊少論及。余宗阿膠、雞子黃，取其血肉之品．以補陰液而熄內風；芍藥、甘草、五味子甘酸化陰，補陰斂陽；更取三甲之介類潛陽；麥門冬、地黃滋陰潤燥之義，施用于雜病真陰虧損，虛風內動者，亦效。例如：患者董××，男，28歲。數年來四肢沉重，行動遲緩，手指運動不便，不能作精細動作，說話緩慢單調。某院始以安坦、東莨菪堿等而取效。但近一年來又日漸加重，某院診為震顫麻痹。審其表情呆癡，很少眨眼，手指運動不便，不能拿筆寫字，微顫，有時涎水不由自主的流出，平臥時翻身亦感困難，走路時軀干向前彎曲，頭向前傾，呈急速小步，越走越快，不能即時止步或轉彎，說話遲緩而困難，食欲正常，舌苔凈，脈虛弱。綜其脈證，診為真陰虧損，虛風內動。乃擬大定風珠加減以滋填鎮納，安其龍雷，熄其虛風。處方：龜甲30克，鱉甲30克，牡蠣30克，阿膠10克(烊化)，炙甘草10克，麥冬10克，生地15克，五味子10克，白芍15克，火麻仁10克，雞子黃2枚。某醫云：大定風珠原為溫病而設，老師何用于震顫麻痹?脈虛何不用參苓白術散之屬?答云：“參苓白術散及化痰安神諸藥，前醫已用之不效，事實證明是不可再用，再思原方與病亦不合拍，本病乃陰精虧損，非急以填精補髓不可治，故以大定風珠，而不用參苓白術散?！彼庍M7劑，諸證果減，口涎停止，繼進14劑，精神大增，走路亦能跨步而前，再進14劑后，即上班開始工作，作拿中藥和開處方等一般工作。三叉神經痛由于三叉神經痛常常表現為頰部、上齒劇烈疼痛，所以往往被診為一般的牙痛而久治不效。余深研十年一直未得其法，偶讀立齋、景岳之書才使我恍然大悟。薛立齋云：“齒痛……若因郁火所致用越鞠丸。”徐用誠云：“有諸經錯雜之邪為患者。”張景岳說：“牙痛外傳之藥，惟辛溫可以散熱?！笔贾瞬≈y效者，正因解郁、散寒、清熱之法未具備耳。例如：郜××，女，45歲。右上齒、頰部疼痛3年，先在某醫院診為齲齒拔牙3個不效，后在某醫院診為三叉神經痛，中西藥物，針灸治療亦無效。邀余診視。察其右上牙疼痛不止，不敢刷牙、洗臉、說話，舌苔白，脈弦緊。余云：此陽明胃熱于內，寒邪閉塞于外所致也。法宜白虎清胃熱，烏頭搜風散寒以破陰霾：川烏10克，草烏10克，知母10克，玄參15克，生石膏30克，甘草6克，粳米15克。進藥1劑疼痛果減，5劑即消失大半，15劑后疼痛消失，后果愈。又如：董××，女，38歲。左頰及上齒疼痛，時輕時重3年多，先在某院拔牙2個不效，后在某院診為三叉神經痛，中、西藥物治療1個多月仍不效。察其前方或以瀉火，或以散寒；審其證見劇痛陣作，齒齦正常，頭暈，頭痛，心煩易怒，燒心泛酸，口苦口干，舌苔黃白，脈沉弦而澀。證脈合參，診為寒熱并見，肝木失達，乃以柴胡加龍骨牡蠣湯加減服之。處方：柴胡10克，半夏10克，黃芩10克，黨參10克，桂枝10克，茯苓10克，生姜3片，甘草6克，大黃6克，龍骨10克，牡蠣15克，大棗5枚，僅進2劑，疼痛頓減，又進6劑，一直未作，再進6劑，果愈。痙證舞蹈病，大致包括在中醫的痙病之中，痙病在宋代以前多從風寒濕進行論治。如《素問·至真要大論》說：“諸痙項強，皆屬于濕。”“諸暴強直，皆屬于風?！敝倬胺譃閯偂⑷岫d，倡用葛根、栝蔞桂枝二湯，實亦宗《內經》風濕為痙之意。宋·陳言承前啟后，提出血虛為痙之本，風寒濕熱為痙病之標。他說：“夫人之筋，各隨經絡結束于身，血氣內虛，外為風寒濕熱之所中則痙……原其所因，多由亡血，筋無所營，故邪得以襲之，所以傷寒寒下過多，與夫病瘡人，乃產后致斯疾者概可見矣。”金、元以來，朱丹溪主張：“大率屬氣血虛弱，有火有痰?！崩顥{主張：“然雖外因風寒濕氣，內因六欲七情，皆必夾痰火而后發。”近人多宗其說，多從虛、痰、火、風等原因去論治，而外因中的風寒濕邪常被忽略，經絡臟腑亦不甚重視，致使外因為病的痙證長期不愈。經過反復認真學習：“系統學習、全面掌握，繼承發揚祖國醫學遺產”的精神，才使我恍然有悟，于是決定全面學習古今醫家之說。及讀至薛立齋書，又與舞蹈病狀相對照，使我開始對舞蹈病有了一點認識。薛立齋說：“若一邊牽搐，一眼喁斜者，屬少陽；及汗后不解，乍靜乍亂，直視口噤，往來寒熱，小柴胡湯加桂枝白芍?！庇炙贾倬安窈育埞悄迪牅泄鹬ε洳窈箖认葜皬耐舛?，大黃和胃止譫語從下而解，茯苓安神志而除濕，復加龍骨、牡蠣鎮靜而止煩驚，比薛氏之法更較合拍，乃以柴胡加龍骨牡蠣湯用于舞蹈病，結果多見佳效。例如：張××，女，12歲。手足亂動，行路不穩，擠眉弄眼5個多月。某醫院診為舞蹈病。經中醫平肝熄風，養血化痰及西藥、針灸等治療未效。診時除不斷的作各種不自主的動作外，神志基本正常，喜嘆氣，舌苔白，脈弦細。綜合脈證，診為邪人少陽，痰熱內郁，風邪引動之疾。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡3克，桂枝、白芍、黃芩、半夏、黨參、茯苓、生龍骨、生牡蠣、甘草各6克，生姜2片，大棗2枚。3劑減，30劑竟豁然而愈。又如索××，女，55歲。兩個多月前，突然發現左半身拘急不適，次日即不由自主的亂動，擠眉弄眼。某醫院診斷為腦動脈硬化引起的舞蹈病。先用西藥治療不效，繼用平肝熄風，益氣活血之劑亦無功。邀余診視，審其神志清醒，左上、下肢持續亂動，擠眉弄眼，活動不便，頭痛頭暈，心煩易怒，失眠心悸，耳鳴耳聾，口苦口干，舌苔黃白，脈弦。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡、半夏、黃芩、黨參、桂枝、茯苓各9克，酒軍4克，甘草6克，生姜3片，生龍骨、生牡蠣各15克，大棗5枚。連進7劑諸證均減，14劑后手足亂動消失，30劑后一切活動均恢復正常。在祖國醫學的發展過程中，有所謂經方派否定時方派和時方派否定經方派的情況，其中尤以時方派否定經方派者為多，他們的論點是后人比前人進步。我認為科學的發展不能單純靠畫框框來規定，而只有靠反復實踐來考驗。經方、時方奮發展了一個側面，不能簡單的說其正確與否。臌脹肝硬化腹水，相當于中醫的臌脹。中醫文獻對臌脹早有記載，《靈樞．水脹篇》說：“臌脹……腹脹身皆大，大與腹脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄肚Ы鸱健氛f：“蠱脹，但腹滿不腫。”《景岳全書》說：“單腹脹者，名為臌脹，以外雖堅滿而中空無物，其象如鼓，亦名鼓脹……且肢體無恙，惟在腹，故又名為單腹脹?！敝兴幹委煾斡不顾?，一般認為是比較有效的，其中第一次出現腹水，按之不緊不硬的效果最佳。例如腹脹腹水，舌苔薄白，脈弦緩者，用五皮五苓合方或茯苓導水湯；舌苔微黃，口干，脈滑者，用大橘皮湯；指趾厥冷，舌苔薄白，脈沉細者，用實脾飲；腹皮緊張而按之硬者，用十棗丸；黃疸，五心煩熱，舌紅苔黃，脈滑數者，用蟾蜍一具去腸雜，砂仁9克置其中，焙干為末沖服等，均有一定效果。但是第二次，第三次出現的腹水，治療時就困難得多。在第二、三次腹水中，一類表現為舌質不紅，舌苔薄白，脈象弦緩，肝功能又多在正常范圍；一類表現為肝功嚴重損害，黃疸，面色青黑晦暗，時或齒衄，斑疹，舌質紅，苔薄黃，脈虛大滑數。前一類健脾溫腎利水?？色@效，后一類則甚難奏效，因為此類虛實并見，寒熱膠結，益陰則助濕，燥濕則傷陰，溫陽則生熱，清熱則傷陽，補益則壅邪，祛邪則傷正，所以治療之時，不是腹水不能消，就是消退后出現肝昏迷。1976年筆者就學于中國中醫研究院方藥中教授，恰遇其用蒼牛防己湯治一肝硬化腹水患者甚效，察其方既有蒼術、白術的健脾燥濕利水，防己的苦寒通絡利水，又有川牛膝、懷牛膝的補肝腎活血通絡行水，此活血利水而稍佐補益，利濕熱而不傷陰液。余復驗之于臨床，對肝腎俱虛，濕熱夾有瘀血者往往有效。但是本方仍屬利多于補，活血大于補肝之品，故陰虛脈細數或氣血兩虛，脈見虛大者，又難鞏固療效，故治療時又必須佐以補益。例如：陳××，男，50歲。兩年前肝硬化腹水治愈后，肝功一直不正常，近因過度勞累又發生第二次腹水，腹脹而堅硬，下肢浮腫，面色青黑晦暗，鞏膜發黃，疲乏無力，尿黃赤，舌質紅，苔薄白，脈弦大滑數。先用西藥治療無效，繼而配合中藥健脾利水，攻逐水飲等亦無功。邀余診視。云：此肝腎俱虛，濕熱內郁，血瘀氣滯之證，宜蒼牛防己湯：蒼術30克、防己60克、白術30克、川牛膝30克、懷牛膝30克。并配合小量氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氯化鉀，1劑后竟腹瀉數次，尿量增加，4劑后，腹水明顯減少，飲食增加，面色亦較前鮮明，可是再繼續應用該藥則腹水并不下降，乃配合何首烏30克，黃精30克，淫羊藿30克，秦艽4克，茵陳15克，與此方交替應用。一月后腹水果然消退。又如：耿××，女，30歲。心源性肝硬化腹水兩年，腹脹大而硬，咳喘氣短，口唇、面頰、手指均青紫而暗，指厥，舌苔白，質紫暗，脈虛大數促。先用西藥治療雖有好轉，但腹水腹脹不見改善，后又配合實脾飲，真武湯，五皮五苓合方亦無效。再進1劑則無寸效。思之，本虛標實，應補正祛邪兼施：黨參10克，黃芪30克，丹參30克，雞血藤30克，當歸10克，黃精10克，生地10克，青皮10克，陳皮10克，蒼術15克，白術15克，三棱10克，莪術10克，薄荷3克，萊菔子10克，砂仁10克。藥進一劑腹脹即減，繼進4劑尿量增多，20劑后腹水全部消失，乃以上方一周2劑連續服用一年，精神、食欲近似常人。黑痣曾治患者張××，女，成．一年前左太陽穴附近發現一綠豆大黑痣，不痛不癢，半年后迅速長至紅棗大，急去某院診治，印象為黑色素瘤。因患者拒絕病理切片未確診。又去北京某醫院檢查，仍然認為是黑色素瘤，但因患者拒絕病檢而不能確診。求治于余。細察色脈，神乏而色郁，時時嘆氣，胸脅苦滿，心煩易怒，舌苔薄白，脈沉緩而尺稍大。脈證合參，診為肝腎不足為本，氣滯血瘀為標，乃擬何首烏、胡麻仁、白蒺藜、絲瓜絡、赤芍、橘葉、丹參等藥加減為方半年多，突然完全脫落而愈。急告于余，云：如吾愛人不動手術，用中藥治療，亦可能得救。(按：其愛人因黑色素瘤轉移而去世。)潰瘍惡瘡明礬亦名白礬。《本經》云：“治惡瘡”，《綱目》云：“解毒……蝕惡肉，生好肉，治癰疽疔腫，惡瘡?！薄斗暝础吩疲骸氨樯砩徣缟哳^，服此而愈。”蜂房亦名蜂窩。善于“解毒療瘡”，治“癰疽惡瘡，發背，瘰疬?！薄秳e錄》云：“治惡疽附骨疽?！薄斗暝础吩疲骸隘彲凖X痛……皆取其以毒攻毒?！薄肚笳妗吩疲骸盀榍鍩彳泩陨⒔Y要藥，是以驚癇蠱毒，癰疽瘰疬……風毒等癥，得此則除?！狈涿蹫槊鄯洳蔁o毒之花醞釀而成?！肚笳妗吩疲骸氨净局ⅰ鷦t性涼清發，熟則性溫補中，為至純至粹之味……凡肌肉瘡瘍……形色枯槁，無不借其潤色以投。”《綱目》云：“甘而和平，故能解毒，柔而潤津，故能潤燥，緩可去急，故能止心腹肌肉瘡瘍之痛?！奔腋附≡跁r，曾傳一方：蜂房1個，將明礬粉適量放孔中至滿，然后在鐵鍋中烤干，研末，蜂蜜適量調膏涂治惡瘡甚效。余于1978年3月10日，治一患者，邢××，男，77歲。右瞼下棗核大潰瘍8個多月，邊緣微腫，皮色不變，麻木不痛，經中西藥久治不效，山西省腫瘤醫院病檢診斷為鱗狀上皮癌。因患者拒絕手術，改用上方治療3個多月，潰瘍明顯縮小變淺，但卻干僵不適，乃改用蜂蜜、云南白藥調涂治療3個月而愈。追訪10年仍健在無恙。奔豚奔豚證，在我國早期的醫學著作中就有較詳細的記載?！峨y經》說：“腎之積，名曰奔豚。發于少腹，上至心下若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆少氣骨痿?！睆堉倬罢f：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。”《諸病源候論》說：“起于驚恐憂思所生”，“其氣乘人，若心中踴踴，如車所驚，如人所恐，不藏不定，飲食輒嘔，氣滿胸中，狂癡不定，妄言妄見……心中悶亂，不欲聞人聲，休作有時，乍瘥乍急，呼吸短氣，手足厥逆，內煩結痛，溫溫欲吐……診其脈來觸祝觸祝者?！庇仍跊茉陉U述奔豚病的同時，不但強調了病在腎，而且特別說明“奔豚驚怖，皆自肝病”，“以肝腎同處下焦，而其氣并善上逆也?！绷硗鈴堉倬斑€提出了一些相應的方劑。他說：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！薄鞍l汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。”“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身睏動，振振欲擗地者，真武湯主之?！庇嘧谄湟?，試用于某些循環系統、神經系統、內分泌系統疾病，常常獲效。例如：趙××，男，成。陣發性心動過速15年，先用西藥及中藥養心安神，活血通陽無效。細審其證，心悸，陣陣發作，腰酸腰痛，舌苔薄白而質淡，脈沉細弦而尺大澀。綜其脈證，診為腎氣不足，心陽虛衰，水氣上沖之奔豚證，乃擬補腎溫陽利水之十味地黃湯加減：生地9克，山藥9克，五味子9克，茯苓9克，澤瀉9克，丹皮9克，麥冬9克，白芍9克，附子9克，肉桂9克。連服4劑，4日內僅發作一次，又進30劑心悸消失。衛××，男，50歲。冠心病，頻發性室性期前收縮兩年。前醫以炙甘草湯、生脈散、養心湯、補心丹及血府逐瘀湯等治之不效。察其證見胃脘部悸動，陣陣發作，逆氣上沖，沖至胸則胸滿氣短，心悸驚恐，甚至暈厥，有幾次在騎自行車時突然發作而摔倒在地，經搶救才清醒，并經常頭暈失眠，胸滿心煩，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦滑。綜合脈證，診為肝郁氣結，心陽不振，痰濕不化之證。為擬柴胡加龍骨牡蠣合苓桂術甘湯加減：柴胡6克，黃芩9克，白術9克，黨參9克，半夏9克，生姜9克，茯苓15克，桂枝15克，龍骨15克，牡蠣15克，川軍3克，大棗5枚。藥進10劑陣發性逆氣上沖、心悸等證未見發作，乃繼服上方。服至50劑時又突然發作一次，但非常輕微，繼續服藥30劑，乃停止用藥，追訪一年多一直未發。朱××，女，成。子宮功能性出血、梅尼埃病、風濕性心臟病、二尖辦狹窄與閉鎖不全，完全性左束枝傳導阻滯20多年，慢性胃炎30多年，缺鐵性貧血5年，脾大待診8年。長期以來，經常頭暈頭痛，失眠健忘，胃脘疼痛，身痛腰痛，心悸氣短，疲乏無力，浮腫尿少，納呆食減，行動困難，稍受精神刺激或勞累吋，即感到腹部悸動，逆氣上沖，沖至胸即心悸汗出，面色蒼白，肢厥脈微，血壓下降而突然暈厥，近半年來尤為嚴重，每次發作都需搶救才能脫險。曾在北京、太原等醫院長期住院治療無效。邀治于余。察其面色皓白無華，消瘦神疲，翻身動作均感困難，手心熱而肢冷，舌質淡苔薄白，脈沉細弦時見結象。綜合脈證，診為陰陽氣血俱虛，中氣虛衰，腎水上泛之奔豚證，為擬十四味建中湯溫脾腎降沖逆，益氣養血，雙補脾腎：黃芪15克，當歸9克，川芎9克，生地9克，炙甘草9克，半夏10克，麥冬10克，附子10克，肉桂10克，淡大云15克，生姜3片，大棗5枚。連進7劑諸證稍減，又進30劑，逆氣上沖消失，胃脘疼痛好轉，并能下床活動。嗣后，以上方配合定坤丹治療一年，除月經仍未正常外，其余諸癥全部消失。張××，女，成。半年多來陣發性心悸，發時自感逆氣上沖，發熱，頭暈汗出。某院診為植物神經失調，嗜鉻細胞瘤待診。中西藥治之不效。邀余診視。審其發時心悸心煩，頭暈汗出，血壓190／120mmHg，寒熱陣作，背困，舌苔白，脈弦滑而數。云：此肝郁氣滯，痰熱擾心之奔豚證。治宜疏肝理氣，化痰瀉火。奔豚湯加減：川芎1O克，當歸10克，黃芩10克，白芍10克，葛根15克，半夏10克，桑皮15克，甘草6克。荮進2劑諸證好轉，連進80多劑諸證消失。奔豚證是一個非常多見的疾病，它既有寒又有熱，既有虛也有實，因此治療時必須認真進行鑒別。斑結節性紅斑與中醫的濕毒流注甚相類似。近來常以清熱利濕，化瘀散結法取效，余亦常用此法而收功。例如：張××，女，成。兩下肢膝、踝關節附近結節性紅斑4年，醫者曾以激素治療半年而消退，停藥后又復發如初，近來紅斑增多，疼痛，發熱，浮腫。轉請余治。查其舌紅苔黃白膩，脈弦滑數，診為濕熱郁阻經絡，以上中下痛風方治之：黃柏1O克，蒼術10克，南星10克，桂枝10克，防己15克，威靈仙10克，桃仁10克，紅花10克，龍膽草10克，羌活6克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。服藥4劑疼痛好轉，紅斑消退，繼服20劑紅斑消失。但是由于臨床時不注意脈證，拘于成方成法，而常有長期得不到治愈者：例如：劉××，女，成。1962年在兩膝、踝關節附近發現20多個紫紅色結節，疼痛，發熱，陰天時加重，小腿輕度浮腫。天津某醫院診為結節性紅斑。先用激素治療曾一度消退，一個月后又復發如初，繼用上法治療一個多月效果則不明顯，乃改用中藥治療。某醫認為本病系濕毒流注，予清熱利濕、化瘀散結治之，一個月后即大部消退，但兩個月后又復發如前，再請該醫以上法治之而無效。邀余診視。察其除膝、踝關節附近有20多個紫紅色結節，按之柔韌疼痛，下肢輕度凹陷性浮腫外，并見胸滿心煩，頭暈頭痛，舌苔薄白，脈沉細澀。思之，既然屬于濕熱流注，血絡瘀滯，為何不效呢?反復審脈，又習古人之見，始而有悟。陳光淞說：“按營分有熱，至于斑點隱隱，急以透斑為要。透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透，若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦可加入。在學者見證施治，神而明之，細玩煩躁，大便不通之語，自得之矣?！蹦嗽疲簹鉁?，痰熱結滯，陽明實熱不散之故。為擬理氣活血，清熱通下，復元活血湯加減：柴胡1O克，赤芍9克，枳實9克，花粉12克，白芥子6克，丹參15克，甘草6克。服藥6劑結節大部消退，頭暈頭痛胸滿心煩亦減，乃繼服上方45劑而諸癥俱失，為鞏固療效，又改用一周2劑，一年而痊愈。陽痿陽痿是青壯年男性的一種常見病，多發病，也是嚴重影響男女性生活正常進行的疾病。因此從古至今各代醫家都把這種疾病作為醫學研究中的重要課題。一、有關陽痿病因病機的問題《內經》稱陽痿為“陰痿”、“陰器不用”、“宗筋弛縱”，并認為其病的主要原因是“氣大衰”和“熱”。隋、唐時代，通過研究，明確提出它的病因是勞傷和腎虛，例如：巢元方《諸病源候論》說：“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！辈⒚鞔_指出所謂的勞是指的房勞，即性生活過度所致；王燾《外臺秘要》指出：“病源腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰氣故痿弱也。”“五勞七傷陰痿，十年陰不起，皆由少小房多損陽。”宋明諸代醫家對本病病因病機的認識日見深入。如宋．嚴用和《濟生方》更明確的說明了本病乃真陽疲憊所致，稱：“五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉?！泵鳎蹙]《明醫雜著》指出陽痿之病除命門火衰之外，還有郁火所致者，說：“男子陰痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者?！泵鳎畯埥橘e著《景岳全書》認為陽痿之病不但有命門火衰所致者，而且有濕熱、驚恐、思慮等所致者，說：“(陽痿)多由命門火衰，精氣虛冷，或以七情勞倦，損傷生陽之氣……亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛縱?！薄胺菜紤]焦勞，憂郁太過者，多致陽痿。”明確指出了勞之含義還包括思慮憂郁的一面。清代醫家通過研究，認為陽痿的病因除了前代醫家所述的房勞、七情、郁火、濕熱之外，還有忍房事、失志、肝郁、膽郁等。清·沈金鰲著《雜病源流犀燭》云：“有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起?！比A岫云在《臨證指南醫案》按語中指出：“有色欲傷及肝腎而致者……亦有因恐懼而得者……有因思慮煩勞而成者……有郁損生陽者，必從膽治，蓋經云凡十一臟皆取決于膽，又云少陽為樞，若得膽氣舒展，何郁之有；更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉……又有陽明虛，則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎?！苯泪t家多宗以上諸說，而尤重視腎陽不足。余在數十年的臨床過程中發現僅遵以上諸家之說還不能解決臨床中的所有問題，經過反復探索發現陽痿一病還有肺之陰虛、氣虛所致者，郁證之中不但有火郁，而且還有濕郁、寒郁、血郁、痰郁者，于是先后在拙著《中醫內科證治備要》(1983年)《難病奇治》(1989年)加以闡述，并取得較好的回響，稱“實開醫家之新的法門?！倍?、有關陽痿治療中的幾個問題自從隋唐時代稱陽痿主要是腎虛所致以來，歷代醫家莫不重視此說，甚至有的醫藥學家稱補腎陽的藥物為治陽痿的專藥，一些臨床醫家一見患者說是陽痿病，即以鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、續斷、狗脊、補骨脂、冬蟲夏草、蛤蚧、枸杞子、紫河車、菟絲子、鎖陽、韭子、陽起石、熟地、山萸肉、附子、肉桂，甚至雄蠶娥、鹿腎、驢腎、黃狗腎、海狗腎等治之。有的藥物專家甚至集補腎藥之大成而組成藥物，稱補腎之良藥。張景岳作為明代的大臨床家看到這種認識之弊病，提出“命門火衰，精氣虛寒而陽痿者，宜右歸丸、贊育丹、石刻安腎丸之類主之；若火不甚衰，而止因血氣薄弱者，宜左歸丸、斑龍丸、全鹿丸之類主之?！薄胺菜紤]驚恐以致脾腎虧損而陽道痿者，必須培養心脾……宜七福飲、歸脾湯之類主之……；其有憂思恐懼太過者，每多損抑陽氣，若不益火，終無生意，宜七福飲加桂附枸杞之類主之”，“凡肝腎濕熱以致宗筋弛縱者，亦為陽痿，治宜清火以堅腎，然必有火證火脈內外相符者方是其證，宜滋陰八味丸或丹溪大補陰丸、虎潛丸之類主之。”清·華岫云在《臨證指南醫案》按語中指出：“有色欲傷及肝腎而致者，先生立法，非峻補真元不可，蓋因陽氣既傷，真陰必損，若純乎剛熱燥澀之補，必有偏勝之害，每兼血肉溫潤之品緩調之；亦有因恐懼而得者，蓋恐則傷腎，恐則氣下，治宜固腎，稍佐升陽；有因思慮煩勞而成者，則心脾腎兼治；有郁損生陽者，必從膽治，蓋經云凡十一臟皆取決于膽，又云少陽為樞，若得膽氣舒展，何郁之有；更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉，治用苦味堅陰，淡滲去濕，濕去熱清而病退矣；又有陽明虛，則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不旺，精氣必虛，況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎，治唯有通補陽明而已?！?985年版《中醫內科學》稱“(陽痿)涉及肝腎陽明三經。”并列①命門火衰者，證見“陽痿，面色皓白，頭暈目眩，精神萎靡，腰膝發軟，舌淡苔白，脈多沉細，治宜補腎壯陽，用五子衍宗丸，或贊育丹加減?！雹谛钠⑹軗p者，證見“陽痿，精神不振，夜寐不安，面色不華，苔薄膩，舌質淡，脈細，治宜補益心脾，用歸脾湯加減。”③恐懼傷腎者，證見“陽痿，精神苦悶，膽怯多疑，心悸失眠，脈弦細，苔薄膩，治宜益氣寧神，用大補元煎?！雹軡駸嵯伦⒄?，證見“陽痿，小便短赤，下肢發困，苔黃，脈沉滑，或濡滑而數，治宜清化濕熱，用知柏地黃丸加減?！?985年版《實用中醫內科學》稱①命門火衰者，治法：溫補下元，用右歸丸之類；②心脾受損者，治法：補益心脾，用歸脾湯加減；③恐懼傷腎，治法：補腎安神，用達郁湯；④濕熱下注，治法：清化濕熱，用龍膽瀉肝湯。余在臨床時雖然注重前人諸法、諸方的使用，但不效者亦甚多，久久深思，綜其諸因，多與①病性病位不明，②標本不分，③比例不明有重要關系。三、有關陽痿辨證論治時的幾個問題《實用中醫內科學》一書指出：“(陽痿)辨證要點：①辨別有火無火；陽痿而兼見面色皓白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細者，是為無火；陽痿而兼見煩躁易怒，小便黃赤，苔黃膩，脈濡數或弦數者，是為有火。其中辨證的依據，以脈象、舌苔為主。②分清臟腑虛實：由于恣情縱欲、思慮、憂郁、驚恐所傷者，多為脾腎虧虛，命門火衰，屬于虛證；由于肝郁化火，濕熱下注，宗筋弛縱者，屬于實證。“治療原則：陽痿屬虛者宜補，屬實者宜瀉，有火者宜清，無火者宜溫。命門火衰者，陽氣既虛，真陰多損，且腎惡燥，故溫補之法，忌純用剛熱燥澀之劑，宜血肉溫潤之品。濕熱下注者，治用苦味堅陰，淡滲去濕?！庇嘣谂R床時發現純虛、純實、純寒、純熱，或在一臟一腑，或在一經一絡者甚少，所以但予補、予瀉、子清、予溫而鮮有見效，即或注意了補陽之時必予滋陰，除濕之時“苦味堅陰，淡滲去濕”亦常不效。綜其原因大多如上所述為①病性病位不明，②標本不分，③比例不明有關。那么如何辨別這三因呢?通過反復探索，發現主要有以下五種方法：1．按照中醫基本理論的基本觀點，對所有問題進行一元化的分析。例如：陽事不舉，精薄清冷，頭暈耳鳴，面色咣白，精神萎靡，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細者，應盡量以命門火衰的一個診斷去解釋，而不要再拿肺、脾等證去解釋。2．按照基本理論所述臟腑、經絡、氣血、陰陽，盡量應用一元化的觀點去分析。例如：陽痿、頭暈頭痛、心煩易怒、口苦口干，小便黃赤，脈弦數，盡量以一個肝臟去解釋。3．癥狀繁多，諸種表現很難應用一種原因解釋，甚或相互矛盾時，在解釋標本、比例時一定要以脈象為主。例如：癥見頭暈頭痛，口苦咽干、尿黃便秘，陽痿者，若見脈弦就應考慮兼寒，就應考慮以寒為主；若見脈滑數者，就應考慮以痰熱為主；若脈弦數者，就應考慮以肝膽實火為主。4．癥狀復雜，虛實并見時，應以脈、色為主去分辨虛實的多少．例如：素有強陽不倒，交接反萎軟，且時見尿熱尿痛，口干，而若見脈弦尺大而澀者則應為腎陽不足，反之尺脈數者則以相火妄動為主。又如：陽痿，尿黃身熱，舌紅苔黃，而面見皓白，脈虛大而數者，則應診為以氣陰俱虛為主，濕熱為次。5．辨證難明時，要認真分析用藥后的效果，結合脈證要審慎分析。應建立一個凡是不效的即是不對的，有效的就是對的概念，只要是用藥不效，就應考慮用藥至少是有缺點，只有這樣才能找出它的原因。四、治案簡介1．何××，男，30歲。陽痿3年，前醫頻用補腎壯陽之湯丸與西藥治療不效。審其除時有感冒之證外，別無所苦，脈弦緩。因思仲景營衛失調者用桂枝湯，“失精家少腹弦急，陰頭寒”宜桂枝加龍骨牡蠣湯。勉予桂枝加龍骨牡蠣湯，不料卻10劑而愈。2．牛××，男，61歲。陽痿20多年，前醫云腎陽不足，治用八味地黃丸、男寶、三腎丸、蜂皇漿等不效。細詢其除陽事不舉，或偶舉即遺瀉之外，并時時小腿沉重，甚或輕度浮腫，或見尿熱尿痛，頭暈腦脹，別無所苦，舌苔黃白而膩，脈虛大弦緊稍滑。綜合脈證，反復思之：仲景、叔和均稱脈虛大者氣血、氣陰俱虛之質也，緊者寒也，稍滑者痰熱相兼也。其雖證有熱而仍宜處補氣養血之黃芪、當歸；益肺滋腎之麥冬、五味子、生地；燥濕利濕之蒼術、茯苓、澤瀉；交通心腎之黃連、肉桂等。服藥2月，諸證恢復正常。并云：蛋白尿亦消退凈盡。3．霍××，男，28歲。結婚半年來，發現或者陽勢不舉，或者舉而不堅，或者稍事接觸即早泄，為此其婦甚不滿意。醫先予補腎壯陽，并配合西藥治療不效，后又配合針灸亦無功。查其除陽痿之外，別無他證，惟時見咽干，舌苔薄白，脈浮緩。綜合脈證，思之浮脈者心肺之脈也，且其咽干，乃肺陰虧損不得生腎水之故也。因擬滋腎水，助腎陽，處以天冬、麥冬以滋肺養陰，淫羊藿、蛇床子、肉蓯蓉以助腎陽，3劑效，20劑愈。4．賀××，男，29歲。結婚3年多，或者陽勢不舉，或者舉而不堅，前后服男寶、三腎丸、腎氣丸、六味地黃丸、鹿茸精近3年不效。近半年來，經常出現牙痛、頭痛、煩躁、失眠等，尤其是近兩個多月幾乎每天發現鼻衄、齒衄，為此不得不予瀉火之藥，然服藥之后卻出現陽勢麻木不適，而它證不減。審其舌苔黃白而膩，脈弦緊而數。因思脈弦者肝脈也，緊數者寒飲郁久化熱也，且牙痛、頭痛、煩躁、失眠亦為肝證。乃擬柴胡加龍骨牡蠣湯去鉛丹，加甘草、玄參為法。服藥4劑，頭痛、牙痛、煩躁、鼻衄減，繼服30劑，竟愈。虛勞虛勞者何?有云是指造血系統疾病者，有云是指營養缺乏病者。何者為是?何者為非?難于定奪。及至讀到方藥中等主編之《實用中醫內科學》才算稍有全面的了解。云：“虛勞的范圍甚廣，幾乎涉及西醫的各個系統的疾病，包括自身免疫低下或免疫功能穩定失調，內分泌腺體功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂，營養缺乏，神經功能低落或過分抑制(非保護性)引起的疾病，以及其他器官系統功能衰退性疾病，凡以慢性功能減退或虛性亢奮為主要臨床表現的病癥。”然而由于這一說法過于籠統，缺乏具體所指，又常常使讀者難于應用于學習中醫古典著作和應用于臨床實踐之中。虛勞之治，歷代醫家論述頗多?！峨y經》稱：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫：損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！睗h．張仲景著《金匱要略》，列虛勞專篇，稱其病在脾，證見“虛勞里急，悸、衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！逼洳≡谀I，證見“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣九主之。”其病在肝，證見“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！逼洳≡谛模椒搅小爸烁什轀褐翁搫诓蛔悖钩龆鴲?，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死?！逼洳≡诜危椒街辛小啊吨夂蟆帆H肝散：治冷勞，又主鬼疰一門相染?！焙笕送ㄟ^研究其原文，提出仲景治虛勞尤重脾胃腎。如李克光主編之《金匱要略講義》云：“虛勞病在治療上的特點，從篇中整個內容來看，對五臟虛勞重視脾胃腎，治法上重視甘溫扶陽?！彼巍ぴS叔微看到虛勞乃五臟氣血俱虛之疾，又看到脾腎在人體的重要性，乃在其所著《本事方》和《本事方續集》中提出治從脾腎之說。嚴用和更在其所著《濟生方》中提出補脾不如補腎。金·李東垣在脾胃為元氣之本的啟發下，通過大量的臨床實踐，提出升發脾胃陽氣是治療虛勞的根本措施的意見。元·朱震亨根據月亮盈缺之理，在相似相應理論的啟發下，提出虛勞陰不足陽有余的意見和滋陰降火與瀉火保陰的治療方法。明·張介賓著《景岳全書》，云：“凡氣虛者宜補其上，人參、黃芪之屬是也：精虛者宜補其下，熟地、枸杞之屬是也；陽虛者宜補而兼暖，桂、附、干姜之屬是也；陰虛者補而兼清，門冬、芍藥、生地之屬是也；此固陰陽之治辨也。其有氣因精而虛者，自當補精以化氣；精因氣而虛者，自當補氣以生精。又有陽失陰而離者，不補陰何以收散亡之氣?水失火而敗者，不補火何以蘇垂寂之陰?此又陰陽相濟之妙用也。故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰首，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！鼻濉ぞ_石著《理虛元鑒》一書，倡“治虛有三本，肺脾腎是也?！闭f：“肺為五臟之天，脾為首骸之母，腎為性命之根。治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！薄爸翁摱y，統之于肺、脾而已。人之病，或為陽虛，或為陰虛。陽虛之久者，陰亦虛，終是陽虛為本；陰虛之久者，陽亦虛，終是陰虛為本。凡陽虛為本者，其治之有統，統于脾也；陰虛為本者，其治之有統，統于肺也。”“蓋陽虛之癥，雖有奪精、奪氣、奪火之不一，而以中氣不守為最險，故陽虛之治，雖有填精、益氣、補火之各別，而以急救中氣為最先?！薄瓣幪搫诎Y，雖有五勞七傷之異名，而要之以肺為極則。故未見骨蒸、勞嗽、吐血者，預宜清金保肺；已見骨蒸、勞嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾經骨蒸、勞嗽、吐血而愈者，終身不可忘護肺，此陰虛之治，所當悉統于肺也?！钡?，怎么在具體問題上治肺?治脾?治腎?怎么在具體問題上先治肺?或先治脾?或先治腎?然后再治其他臟腑氣血?仍然闡述的不夠清楚，所以在具體的臨床應用上仍然難于掌握。及至再次反復研讀《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》中之各條及所附之方劑，才使我比較清楚地明晰其方法。1．任何疾病只要是發展至證見脈大、極虛、浮弱澀、沉小遲、面色薄，疾行喘喝、短氣、遺精者，均從虛勞證治。其說：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！薄澳凶用嫔≌撸骺始巴鲅浯拢}浮者，里虛也。”“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然?！薄皠谥疄椴?，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！薄澳凶用}浮弱而澀，為無子，精氣