冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4概念指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病，簡稱冠心病也稱缺血性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4分型：（5型）

（一）無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但靜息動態時或負荷試驗心電圖示ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的客觀證據。（二）心絞痛：有發作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起（三）心肌梗死：癥狀嚴重，由冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。（四）缺血性心肌病：表現為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血或壞死導致心肌纖維引起。（五）猝死：因原發性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重室性心律失常所致。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心絞痛分型：1穩定型心絞痛

2不穩定心絞痛特點：陣發性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，持續數分鐘，休息或用硝酸甘油可緩解。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4穩定型心絞痛：是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的，暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。特點：陣發性的前胸壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，持續數分鐘，休息或用硝酸甘油可緩解。誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環衰竭，男性多于女性，40歲以上多見。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4發病機制：當冠脈的供血與心肌的需血之間發生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的，暫時的缺血缺氧時，即可發生心絞痛。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4臨床表現（一）癥狀：以發作性胸痛為主要臨床表現1、部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區，放射至左肩，左臂內側達無名指和小指，或頸，咽，下頜部。2、性質：壓迫、發悶、緊縮性3、誘因：體力勞動或情緒激動所激發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44、持續時間：3~15分鐘內漸消失，可數天或數星期發作一次。5、緩解方式：休息或含服硝酸甘油可緩解。（二）體征：心率增快、血壓升高，表情焦慮，出冷汗，有時出現第四或第三心音奔馬律，心尖部收縮期雜音。（三）心電圖改變：ST段壓低（≥0.1mv），發作緩解后恢復，有時出現T波倒置。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4診斷和鑒別診斷根據典型的發作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結合年齡和存在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4鑒別診斷

1、急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相似，但性質更劇烈，持續時間多超過30分鐘，可達數小時，常伴有心律失常，心力衰竭，休克，含用硝酸甘油不能緩解。EKG：梗死部位的導聯ST段抬高，并有異常Q波。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病42、肋間神經痛及肋軟骨炎：疼痛常累及1~2個肋間，但并不一定局限胸前，為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，咳嗽，用力呼吸，身體轉動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。3、其他疼痛引起心絞痛：主動脈狹窄或關閉不全，風濕性冠狀動脈炎，梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44、不典型疼痛還需與反流性食管炎，消化性潰瘍，腸道疾病，頸椎病等相鑒別。5、心臟神經癥：胸痛為短暫（幾秒鐘）的刺痛或持久（幾小時）的隱痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心絞痛的分型診斷標準根據世界衛生組織（1979年）的臨床命名分為：一、勞累性心絞痛其特征是運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛可以迅速消失

.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4勞累性心絞痛可分為三類：1初發性心絞痛：勞累性心絞痛病程在1個月以內；2穩定型心絞痛：勞累性心絞痛病程在1個月以上；3惡化型心絞痛：同等程度勞累所誘發的胸痛發作次數、嚴重程度和持續時間突然加重。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4二、

自發型心絞痛

特征是胸痛發作與心肌需氧量的增加無明顯的關系。與勞累性心絞痛相比，疼痛持續時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。自發性心絞痛分為：臥位性心絞痛、變異型心絞痛。自發性心絞痛患者發作時心電圖出現暫時性ST段抬高稱變異型心絞痛

。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4三

、混合性心絞痛

自發性心絞痛、初發性心絞痛、惡化型心絞痛常稱為不穩定型心絞痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心絞痛嚴重度的分級：Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強，快或長時間勞力時發生。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內步行或登樓；步行兩個街區以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區，登樓一層引心絞痛。Ⅳ級:一切體力活動都引起不適，靜息時可發生心絞痛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4發作時治療

1、休息：發作時立刻休息，一般在停止活動后癥狀可消除。2、藥物：①硝酸甘油，含服0.3~0.6mg，1~2分鐘開始起作用，藥效持續時間為15～30分鐘，約半小時作用消失.

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4硝酸甘油的作用：可擴張靜脈，減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷;也可以擴張動脈，降低心室排出血液時受到的阻力，減輕心臟的后負荷，以上2種作用都可以減輕心臟負荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，從消化道吸收，其在肝臟時立即被全部代謝，不能產生應有的效果。所以臨床上給與舌下含服或靜脈滴注或皮膚涂抹或貼用

.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4副作用：頭暈，頭脹痛，頭部跳動感，面紅，心悸，有血壓下降。②、硝酸異山梨酯：（消心痛）含服5~10mg，2~5分鐘見效，作用維持2~3小時。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4藥物治療：

硝酸酯制（硝酸甘油，消心痛）。B受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發作。常用美托洛爾，25－50mg，2次/日，緩釋片100－200mg，1次/日；阿替洛爾，2.5－5mg，1次/日冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4注意事項：

（1）本藥與硝酸脂類合用有協同作用，固而用量應偏小，開始劑量要注意減小，以免引起體位性低血壓。（2）停藥應逐步減量，如突然停用有誘發心肌梗死的可能。（3）低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、二度以上房室傳導阻滯不宜用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4

鈣通道阻滯劑：

本類藥物抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌興奮－收縮耦聯中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗，擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4常用有：（1）維拉帕米，40－80mg，3次/日，副作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、血壓下降。（2）硝苯地平緩釋片20－40毫克，2次/日，副作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快。（3）地爾硫卓，30－60毫克，每日3次，副作用有頭痛、頭暈、失眠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4不穩定型心絞痛

概念：將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛。不穩定型心絞痛

發病機制：主要是冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌流量明顯下降，導致缺血缺氧引起，雖也可因勞力負荷誘發但停止后胸痛不能緩解

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4臨床表現：胸痛部位，性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點：①、原為穩定型心絞痛，在1個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重，時限延長，誘發因素變化，硝酸酯類藥物緩解作用減弱。②、1個月內新發生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發。③、休息狀態下發作心絞痛或較輕微活動即可誘發，發作時表現有ST段抬高。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4臨床分為低危組、中危組、高危組。低危組：指新發的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發作時ST段下移≤1mv，持續〈20分鐘。中危組：就診前一個月內發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發作時ST段下移〉1mv，持續<20分鐘高危組：就診前48小時內反復發作，靜息主絞痛ST段下移>1mv，持續>20分鐘。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4治療：1、一般處理：臥床休息1~3天，心電監護，吸氧2、緩解疼痛：含服硝酸甘油，后用靜滴或微泵輸注，以10ug/min，每3~5分鐘增加10ug/min，直至癥狀緩解或血壓下降。治療變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑療效最好。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4護理措施一減輕疼痛1休息胸痛一發作立即停止所有的活動，并坐下或躺下來，保持安靜直到胸痛消除為止。2含服藥物立即舌下含服硝酸甘油0.4～0.6mg，1～2分鐘就開始起效。二觀察生命體征在發作時密切監測血壓、脈搏、心電圖的變化，有異常立即報告醫生及時處理。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4㎏三協助排便當病人發作時活動受限制，保持大便通暢，應協助患者在床上大小便。四

心理護理

心絞痛發作時患者常會感到精神上的壓力而焦慮不安、恐懼、無助，因此應給與心里安慰，消除緊張心里，必要時根據醫囑給與精神安慰劑

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4五飲食指導應屬患者進食低脂肪、低膽固醇、高纖維素的流質或半流質飲食，勸患者戒煙酒。六衛生宣教適度的活動與休息對心絞痛患者很重要，指導患者能適度安排平時的活動和休息。適度而規律性的運動，可以促進冠狀動脈的循環，平時安排活動與休息，應力求保持情緒穩定，減輕工作和心里壓力。避免誘發因素，減少危險因素，防止心絞痛發作。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心

肌梗死

一．

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心肌梗死

概念是心肌缺血性壞死，在冠狀動脈的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久缺血導致心肌壞死。臨床表現有持久的胸骨后劇痛，發熱，白細胞計數和血清心肌標記物增高，心電圖進行性改變，心律失常，休克或心力衰竭

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4病因和發病機制基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死。大量研究證明，絕大多數的心梗是由于不穩定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管內血栓形成，而使管腔閉塞。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4促使斑塊破潰出血及血栓形成的誘因1晨起6小時至12小時交感神經活動增加，機體應激反應性增強，心肌收縮力，心率，血壓增高，冠狀動脈張力增高。

2在飽餐特別進食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高3重體力活動，情緒過分激動，血壓劇升或用大便時，致左心室負荷加重。4休克，脫水，出血，外科手術或嚴重心律失常。致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4．病理（一）冠狀動脈病變：1左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁，心尖部。下側壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面，后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。3左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側壁膈面、左心房梗死，可累及房室結。4左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（二）

心肌病變：

冠狀動脈閉塞后20—30分鐘，受其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。1-2小時之間絕大部分心呈凝固性壞死，心肌間質則充血。水腫伴多量炎癥細胞浸潤。壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。心電圖相繼出現ST段抬高和T波倒置、Q波，稱為Q波性心肌梗死，不出現Q波的稱為非Q波性心肌梗死，較少見。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4病理生理

主要出現在心室舒張和收縮功能障礙的一些血流動力學變化，其嚴重和持續時間取決于梗死的部位，程度范圍。心臟收縮力減弱，順應性減低，心肌收縮不協調，心博量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血壓下降，動脈血氧含量降低。）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4急性心肌梗引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按killip分級為：1級尚無明顯心力衰竭；2級有左心衰竭，肺啰音〈50%肺野；3級有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；4級有心源性休克（泵衰竭的嚴重階段冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4臨床表現

一．先兆

多數患者在發病前數日有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發生的心絞痛（初發型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發作較以前頻繁、性質劇烈、持續較久、硝酸甘油療效差、誘發因素不明顯。同時心電圖ST段明顯抬高或壓低，T波倒置或增高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4二．癥狀（一）疼痛

是最先出現的癥狀，多發生于清晨，疼痛性質和部位與心絞痛相同，但誘因不明顯，常發生于安靜時，疼痛的程度重持續時間長，可達數小時或更長，休息和含用硝酸甘油不能緩解?；颊叱┰瓴话?、出漢、恐懼或有嚬死感。少數患者無疼痛，一開即表現為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛部位為于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥。部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為骨關節痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（二）

全身癥狀

有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快，由壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發生后24～48小時出現，程度與梗死范圍成正相關，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續約一周。（三）胃腸道癥狀

常伴有惡心、嘔吐、上腹部脹痛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（四）心律失常多發生在起病1～2天，以24小時內最多見，伴有乏力、頭暈、暈厥。以室性心律失常最多，常有室性早博。頻發室性早博（每分鐘5個以上）或二聯律是室顫的先兆。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，室上性心律失常少見，多發生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死患者容易發生室性心律失常（室早、室速），下壁心肌梗死患者容易發生房室傳導阻滯。前壁心肌梗死如發生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（五）低血壓和休克

疼痛中血壓下降未必是休克，如疼緩解

而收縮壓仍低于80mmhg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細數、大汗淋漓、尿量減少，神志遲鈍，甚至暈厥，則休克表現。多在起病后數小時至1周內發生

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（六）心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病最初幾天內發生，或在疼痛、休克好轉階段出現，出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發生肺水腫。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4三

體征（一）

心臟體征

心臟逐音界可正常也可輕度至中度增大，心率快，心尖區第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律，少數有第三心音奔馬律，收縮期吹風樣雜音，心包摩察音。（二）血壓

幾乎所有患者都有血壓下降，起病前有高血壓可降正常；起病前無高血壓的可降至正常以下，且可能不再回復到起病前的水平。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（一）

心電圖

特征性心電圖改變：有Q波心肌梗死者，其心電圖表現的特點：1.ST段抬高弓背向上，在面向壞死周圍心肌損傷區的導聯上出現。2.寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌壞死區出現的導聯上出現。3.T波倒置，在面向損傷周圍心肌缺血區的導聯上出現。在背相心肌梗死的導聯則出現相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4在無Q波心肌梗死中，心內膜下心肌梗死的特點:無病理性Q波，有普遍性ST段壓低》0.1mv，但avr導聯ST段抬高或有對稱性T波倒置。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4動態性的心電圖改變

有Q波心肌梗死者：1.起病數小時內，可無異?；虺霈F異常高大兩肢不對稱的T波。2.數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時～2天內出現病

理性Q波，為急性期改變，Q波永久性存在

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病43.如不進行治療，ST段抬高持續數日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置，為亞急性改變。4數周至數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，為慢性期改變。在無Q波心肌梗死中的心內膜下心肌梗死：先是ST段普遍壓低（除avr,有時v1導聯外），繼而T波倒置，但始終不出現Q波。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4心電圖的定位：前間壁心梗V1~V3，下壁心梗

Ⅱ、Ⅲ、

AVF，廣泛前壁V1~V5

下側壁V5~V7、Ⅱ、Ⅲ、AVF，前側壁Ⅰ、AVL、V5~V7

。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4實驗室的檢查：1白細胞升高，中性粒細胞增多，血沉增快。2血清心肌酶增高：常做3種酶測定，肌酸激酶（CK）在起病6小時內升高，24小時達高峰，3～4天恢復正常。天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病6～12小時后升高，24～48小時達高峰，3～6日降至正常。乳酸脫氫酶(LDH)在起病8～10小時后升高，高峰時間在2～3天，持續1～2周才恢復正常。3血和尿肌紅蛋白增高，其高峰較血清心肌酶出現早，恢復較慢。血清肌凝蛋白輕鏈和或重鏈增高，肌鈣蛋白增高也是反映急性心肌梗死的指標

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4診斷和鑒別診斷根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實斷驗室檢查，診并不困難。對老年患者，突然發生嚴重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸痛或胸悶，都應考慮本病，先按心肌梗死處理，并進行心電圖和血清心肌酶測定、肌鈣蛋白測定以確診斷。無病理性Q波的心內膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌鈣蛋白測定的診斷價

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4鑒別診斷

(一)心絞痛

心絞痛和心肌梗死的鑒別診斷要點：疼痛的部位相同，但心?？稍谳^低的位置或上腹；疼痛的性質相似，但心梗的的強烈；心梗不伴有誘因；疼痛的時間較心絞痛長，可達數小時或1～2天；發作的頻率不頻繁；含服硝酸甘油效果差；常伴有氣喘或肺水腫；血壓常降低甚至發生休克；

常伴包摩擦音；常有壞死物質吸收的表現；心梗有特征性和動態性心電圖的改變，而心絞痛的心電圖勿變化或暫時性ST段和T波變化。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（二

）急性肺動脈栓塞

可發生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現。（三）急腹癥

根據病史、體格檢查、心電圖和血清心肌酶可鑒別。（四）主動脈夾層

胸痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢，可有下肢暫時性癱瘓、偏癱和主動脈關閉不全的表現。X線或磁共震可鑒別診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4(五)急性心包炎

有較劇烈而持久的心前區疼痛，疼痛與發熱同時出現，咳嗽和呼吸時加重，全身癥狀不如心肌梗死嚴重，心電圖除AVR外，其余導聯有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4并發癥

（一）乳頭肌功能失調或斷裂

總發生率可高達50％，多發生于下壁心肌梗死，很快發生肺水腫，在數日內死亡。

（二）

心臟破裂

少見，常在起病1周內出現，為心室游離壁破裂造成急性心包填塞而死亡。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（三）拴塞

發生率1％～6％，在起病后1～2周，引起腦、腎、脾、四肢等動脈

栓塞。（四

心室壁瘤

主要見于左心室，發生率5％～20％。體格檢查左側心界擴大，心臟搏動廣泛，有收縮期雜音。（五）

心肌梗死后綜合癥

發升率10％，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎。

治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4治療治療原則：保護和維持心臟功能，挽救頻死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌梗死范圍，及時處理嚴重心力失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死，使患者不但能度過急治療性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（一

）

監護和一般治療

1

休息：臥床休息1周，保持環境安靜。

減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2

吸氧：最初幾天持續鼻導管吸氧或面罩吸氧。3監護

：監護心電圖、心心律、呼吸、血壓等3～5天，病情嚴重或有并發癥者可延長監護時間。

（二）

解除疼痛

據醫囑度冷丁

50～100mg，肌內注射或嗎啡5～10MG，皮下注射，每4～6小時一次。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（三）

消除心律失常

出現室性早博或室性心動過速，用利多卡因50～100MG稀釋后靜脈注射，直至早博消失或總量達300mg，或據醫囑以每分鐘1～3mg的速度靜脈滴注維持24～72小時，直至病情穩定。發生室顫盡快用非同步直流電除顫。有緩慢心律失常阿托品0.5～1.0mg肌肉注射或或靜脈注射，對伴有二度或三度房室傳導阻滯者，也可以按需臨時起博器治療。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4利多卡因的作用：選擇作用于浦氏纖維，抑制Na+內流，促進K+外流，通過抑制異位節律，延長有效不應期而起作用。利多卡因的付作用：有麻醉樣的感覺、頭暈、眼發黑、引起房室傳導阻滯。利多卡因的禁忌癥：二、三度房室傳導阻滯，對本藥過敏者，有癲癇大發作病史者，心、肝功能不全者，休克患者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（四）

治療心力衰竭

常出現急性左心衰竭，按急性左心衰竭處理。

（五）

控制休克

急性心肌梗死伴休克屬于心源性休克，常伴有周圍血管收縮舒障礙或血容量不足，按醫囑給升壓藥或血管擴張劑、補充血容量、糾正酸中毒。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（六）

溶解血栓療法

起病3～6小時內，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，改善預后，是一種積極的治療措施。

溶栓前先查血常規、血小板、出凝血時間和血型，配血備用。以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉變為纖維纖維蛋白酶而溶解冠狀動脈內的血栓。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4常用：尿激酶100萬～150萬u靜脈滴注，30分鐘內滴完?；蜴溂っ钙ぴ囮幮院?50萬u靜脈滴注。用鏈激酶前半小時用非那根25mg肌肉注射，并與少量的地塞米松5mg同時滴注可以預防寒戰和發熱等付作用。還要據醫囑用阿匹林、肝素等

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4判斷血栓溶解的指標：（1）心電圖抬高的ST段在2小時內回降》50％；（2）胸痛2小時內基本消失；（3）2小時內出現再灌注性心律失常；（4）血清CK-MB酶峰值提前出現（14小時內）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（七）經皮穿刺腔內冠狀動脈成型術

經溶解血栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，如無出血禁忌可緊急施行本法擴張病變血管或隨后再安置支架。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4溶栓治療的禁忌癥：有出血、出血傾向或既往有出血史；嚴重肝腎功能不全；活動性消化潰瘍或出血；高血壓；新近手術而創口未愈合者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4其他治療

促進心肌代射的藥物，如維生素c、輔酶A、維生素B6等加入10％葡萄糖500ml靜脈滴注，2周為一療程。

極化療法

氯化鉀1。5g、胰島素8u加入10％葡萄糖500ml，靜脈滴注。還有據醫囑給予右旋糖酐、鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑、抗凝療法等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4無Q波心肌梗死的處理

無Q波心肌梗死其住院期病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發生率和遠期病死率更高。治療措施與有Q波心肌梗死基本相同冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4護理措施（一）護理診斷：1

舒適的改變：胸骨后或心前區疼痛，冠狀動脈供血不足引起。

2心輸出量減少：心功能不全或心源性休克，由于心肌收縮力減弱或心律失常引起。3便秘異常：便秘，長期臥床，進食量減少引起。4潛在的心輸出量減少：心力衰竭或心源性休克引起。

5焦慮或死亡恐懼感：由心肌梗死引起

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4（二）

護理措施

1

止痛：心肌梗死患者多以胸痛為主要癥狀，治療的首先目標就是止痛。根據醫囑給于嗎啡或度冷丁皮下或肌內注射，減輕疼痛。

2吸氧：開始以高流量持續給氧（6L/分）疼痛減輕或消失后可將氧流量減少到3～4L，維持1～2天。吸氧可以改善心肌缺氧。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病43病情觀察：注意觀察患者神志、心率、心律、血壓、呼吸及其他血液動力學監測。及時記錄患者胸痛的時間、位置、放射部位和誘發因素。入出現神志障礙、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、血壓下降、心率提示心源性休克；如出現呼吸困難、紫紺加重，咳嗽、咳泡沫痰提示急性左心衰，及時報告醫生，及時處理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44絕對臥床休息

：第一周患者的日常生活均由護理人員協助，第二周如無并發癥者可以床上活動，第三周可離床活動，第四周后可以準備出院。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45

飲食護理

疼痛時應禁食，疼痛緩解后可進食低脂肪、低膽固醇、低鹽、低熱量、清淡易消化的流質飲食，少量多餐，避免飽食以增加心臟負擔。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病46排便護理

發病剛開始一周內說服病人在床上大小便，并保持大便通暢，每天大便1～2次，避免排便時用力過度，便秘時及時使用緩瀉劑。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病47心電監護的護理

注意心率、心律的變化，如果出現頻繁室性早博或室性早博、二聯律、RonT現象、室性心動過速。二度以以上的房室傳導阻滯及時報告醫生，及時處理。準備好急救藥物和搶救儀器，如除顫議、起博器、呼吸機等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病48抗凝治療時的護理

溶栓治療或抗凝治療過程中必須注意觀察是否出現出血的現象，比如皮膚粘膜是否有出血點等，定時查出凝血時間

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病49心理護理

及時了解患者和家屬的焦慮程度，耐心做好解釋、安慰工作，消除緊張和思想顧慮，使患者保持情緒穩定，謝絕探訪，積極配合治療。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4無癥狀型冠心病概念：無癥狀型冠心病是無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現的冠心病，亦稱隱匿型冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4臨床表現：患者多屬中年以上，無心肌缺血的癥狀，在體格檢查時發現心電圖有ST段壓低、T波倒置或放射性核素心肌顯像等心肌缺血表現。此類患者與其他型冠心病不同，在于無臨床癥狀，