發熱

目錄1發熱的病因2發熱的臨床表現3發熱的護理診斷1發熱的病因體溫測量方法：腋溫測量：測量時間一般為10分鐘，正常范圍36-37℃；口溫測量：測量時間為5分鐘，正常范圍為36.3-37.2℃；肛溫測量：測量時間為5分鐘，正常范圍36.5-37.7℃。

以口測溫度為標準，按發熱高低可分為：

低熱：37.3℃--38℃

中等發熱：38.1℃--39℃

高熱：39.1℃--41℃

超高熱：41℃以上。外源性

致熱源體溫調節中樞性溫域上升代謝增加肌肉運動產熱增加散熱減少發熱發熱機制各種急慢性，局部，全身性感染均可引起發熱。主要病因包括無菌性壞死物質吸收、免疫性疾病、內分泌代謝疾病、皮膚散熱障礙等。感染性發熱非感染性發熱2發熱的臨床表現010203體溫上升期疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、無汗、畏寒等高熱持續期皮膚潮紅、呼吸深快、開始出汗.體溫下降期出汗多、皮膚潮濕.稽留熱體溫持續在39℃以上達數日或數周，24小時波動范圍不超過1℃，它常見于傷寒、大葉性肺炎等。馳張熱體溫常在39℃以上，24小時體溫波動范圍超過2℃，最低溫度在正常水平以上，它常見于敗血癥、化膿性感染。間歇熱體溫驟升驟降，驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期持續1天至數天，高熱期和無熱期反復交替出現，常見于瘧疾。3發熱的護理診斷010203體溫過高與病原體感染有關；與體溫調節中樞功能障礙有關。體液不足與體溫下降期出汗過多有關；與液體攝入不足有關。營養失調：低于機體需要量與長期發熱代謝增高有關；與營養物質攝入不足有關。疼痛

目錄1疼痛的病因2疼痛的臨床表現3疼痛的護理診斷1疼痛的病因010203頭痛常見如流腦、乙腦等；顱內占位性病變如腫瘤；顱內血管性疾病如腦出血；顱腦外傷等引起。胸痛胸壁疾病如肋間神經炎；呼吸系統疾病如胸膜炎；循環系統疾病如心絞痛；縱膈疾病等均可能引起。腹痛包括急慢性腹痛，常見于腹部疾病。常見于腹腔臟器急性炎癥、空腔臟器堵塞或痙攣、臟器扭轉或破裂、腹膜炎癥腹壁疾病等引。起。急性腹痛慢性腹痛常見于腹腔臟器慢性炎癥、胃十二指腸潰瘍、腹內臟器張力增加、腹腔臟器梗阻等引起。2疼痛的臨床表現疼痛類型伴隨癥狀疾病顱內高壓性疾病常伴噴射性嘔吐顱內腫瘤、腦出血等感染性頭痛常伴有發熱和噴射性嘔吐乙腦和流腦血管性頭痛常有跳痛和神經系統表現腦出血和腦栓塞頭部局部病變常伴眼耳鼻等疼痛如偏頭疼神經癥導致頭痛常伴自主神經功能紊亂其他常伴其他癥狀如發熱全身感染疼痛類型伴隨癥狀疾病胸壁疾病疼痛部位固定，常伴紅腫熱肋間神經炎、帶狀皰疹等胸膜疾病咳嗽、深呼吸時加重胸膜炎、氣胸肺部疾病波及胸膜才會有疼痛肺炎等循環系統疾病多位于胸骨后，呈壓榨性并有窒息感心絞痛縱膈疾病胸骨后疼痛腫瘤疼痛部位伴隨癥狀疾病上腹部惡心、嘔吐胃十二指腸潰瘍臍部惡心、嘔吐、腹瀉、痙攣性絞痛腸炎右下腹腹瀉闌尾炎左下腹伴有里急后重細菌性痢疾3疼痛的護理診斷010203急性/慢性疼痛與各種有害刺激引起機體不適有關。睡眠形態紊亂與各種夜間疼痛有關。焦慮與疼痛遷延不愈有關。水腫

目錄1水腫的病因2水腫的臨床表現3水腫的護理診斷1水腫的病因隱性水腫組織間液積聚較少時，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯，又稱為非凹陷性水腫。顯性水腫組織間液積聚較多時，體重增加在10%以上，指壓凹陷明顯，又稱為凹陷性水腫。水腫形成的原因與下列因素有關：1.毛細血管內壓2.血漿膠體滲透壓3.組織液靜水壓4.組織液膠體滲透壓機制疾病1毛細血管靜水壓增高右心功能不全2毛細血管通透性增高急性腎炎3血漿膠體滲透壓降低腎病綜合征、肝硬化4淋巴回流受阻絲蟲病1.全身性水腫（較多見）：水腫可分布至全身，主要包括心源性水腫,腎源性水腫，肝源性水腫，營養不良性水腫。2.局部性水腫（較少見）：水腫液體積聚在局部，而身體其他部位無水腫。如血栓性靜脈炎，靜脈回流受阻，淋巴回流受阻，炎癥性水腫等。3.積液：液體積聚在體腔內，如胸腔積液、腹腔積液等。一.按水腫范圍分：1.凹陷性水腫（常見）：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。2.非凹陷性水腫（少見）：體液積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。如：粘液性水腫（組織液蛋白含量較高引起）；絲蟲病（慢性淋巴液回流受阻引起）。二.按水腫有無凹陷分：1.輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織水腫，指壓后組織輕度下陷，平復較快。2.中度全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復緩慢。3.重度全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴重水腫。三.按水腫嚴重程度分：2水腫的臨床表現特點：最先出現在身體下垂部位，常從下肢開始，逐漸向上蔓延至全身水腫呈對稱性、凹陷性水腫。伴隨癥狀:常伴有心臟病的其他表現如頸靜脈怒張、肝大等。1.心源性水腫特點:最先出現于眼瞼及顏面部，常由面部向下蔓延至全身。伴隨癥狀：常伴有腎臟疾病的其他表現，如高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿等。2.腎源性水腫常由肝臟原發疾病引起的體液異常積聚，最主要的特點是腹水。常見病因：肝硬化、肝癌、血吸蟲肝等。3.肝源性水腫心源性水腫首發于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現肝功能失代償期營養不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經前期緊張綜合征、特發性水腫不同類型水腫的區別3水腫的護理診斷010203體液過多與肝腎功能不全有關。有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養不良有關。焦慮與水腫明顯有關。呼吸困難

目錄1呼吸困難的病因2呼吸困難的臨床表現3呼吸困難的護理診斷1呼吸困難的病因呼吸是怎么產生的？肋間神經胸廓擴張、膈肌下降

呼吸中樞肋間肌、膈肌收縮胸腔內壓力下降氣體吸入被動呼氣病因疾病1呼吸系統疾病肺炎、胸廓畸形、神經肌肉病變及膈肌運動障礙2循環系統疾病各種原因所致心功能不全、心包積液等3中毒如一氧化碳、有機磷農藥、嗎啡等中毒4血液系統疾病如重度貧血、異常血紅蛋白血癥等5神經精神因素如腦出血、腦外傷、腦腫瘤等2呼吸困難的臨床表現1.肺源性呼吸困難包括吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸困難，常見于肺部疾病如肺炎等。分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難特點出現三凹征呼氣困難、呼氣時間延長吸氣呼氣都困難伴有吸氣干啰音哮鳴音干濕啰音常見疾病氣管異物氣管腫瘤阻塞性肺氣腫肺炎2.心源性呼吸困難由左心或者右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時呼吸困難更嚴重。因為肺淤血和肺泡彈性降低，由勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難發展為端坐呼吸。患者有體循環淤血，臨床呼吸困難較左心功能不全輕。右心功能不全左心功能不全3.中毒性呼吸困難由于血液中酸性代謝產物增多，刺激頸動脈竇、主動脈體或直接刺激呼吸中樞，可引起酸中毒大呼吸如糖尿病酮癥酸中毒4.神經、精神性呼吸困難由于呼吸中樞供血減少或受顱內高壓刺激，使呼吸變慢而深。5.血源性呼吸困難各種原因導致血紅蛋白減少或結構異常，紅細胞攜氧減少，導致呼吸急促。其他類型的呼吸困難3呼吸困難的護理診斷010203低效性呼吸形態與呼吸道梗阻有關，與心肺功能不全有關。活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關。恐懼與嚴重呼吸困難所致瀕死感有關。咳嗽咳痰

目錄1咳嗽咳痰的病因2咳嗽咳痰的臨床表現3咳嗽咳痰的護理診斷1咳嗽咳痰的病因010203胸膜疾病各種胸膜疾病或胸膜受到刺激均可引起咳嗽。呼吸系統疾病呼吸系統受到刺激引起咳嗽，最常見的原因是呼吸道感染。循環系統疾病心功能不全、心包炎、心包積液等均可引起咳嗽咳痰。2咳嗽咳痰的臨床表現咳嗽無痰，常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕度肺結核等。干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽伴有痰，常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等。010203咳嗽聲音嘶啞常見于聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經等。伴金屬音咳嗽常見于腫瘤。雞鳴樣咳嗽見于百日咳。咳嗽咳痰的音色咳嗽時間疾病突發性咳嗽支氣管異物刺激性咳嗽淋巴結或腫瘤壓迫周期性咳嗽慢性支氣管炎或支氣管擴張長期慢性咳嗽慢性支氣管炎臥位加劇咳嗽慢性左心功能不全咳嗽咳痰的規律咳嗽性狀和量疾病粘液性痰支氣管哮喘、肺結核漿液性咳嗽肺水腫膿性痰支氣管擴張、肺膿腫血性痰支氣管擴張、肺癌分層痰支氣管擴張、肺膿腫痰的性狀和量痰的顏色與氣味疾病鐵銹色痰大葉性肺炎粉紅色泡沫痰肺水腫黃色或綠色痰銅綠假單胞菌感染惡臭痰厭氧菌感染磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌感染痰的顏色和氣味3咳嗽咳痰的護理診斷010203清理呼吸道無效與痰液粘稠、咳嗽無力有關。睡眠形態紊亂與夜間頻繁咳嗽有關。潛在并發癥氣胸。咯血

評估要點咯血嘔血病因支氣管擴張癥、原發性支氣管肺癌、肺結核、肺炎、風心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液血液顏色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅酸堿反應堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續數日出血后痰液性狀常有血痰數日無血痰咯血與嘔血的鑒別目錄1咯血的病因2咯血的臨床表現3咯血的護理診斷1咯血的病因010203呼吸系統疾病是咯血的主要原因，包括支氣管肺炎、肺結核、支氣管擴張及腫瘤等。循環系統疾病常見于二尖瓣狹窄及先天性心臟病等。其他比如血液系統疾病及急性感染等主要見于支氣管擴張，由于支氣管壁血管破裂導致。支氣管疾病肺部疾病主要見于肺結核，可由于炎癥導致血管壁通透性增加或血管破裂導致。支氣管擴張肺結核2咯血的臨床表現010203少量咯血每天咯血量不超過100ml中等量咯血每天咯血量在100-500ml大量咯血每天咯血超過500ml,或者一次超過100ml.痰顏色常見疾病鮮紅色支氣管擴張、肺結核、肺膿腫等泡沫粉紅色痰肺水腫鐵銹色痰大葉性肺炎磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌咯血的并發癥：1.窒息：表現為大咯血過程中咯血突然減少或終止，患者表現為氣促、胸悶、煩躁不安或緊張恐懼、大汗淋漓等，為咯血的主要致死原因。2.肺不張：咯血后出現呼吸困難、胸悶、氣急、呼吸音減弱或消失等表現。3.繼發感染：咯血后患者體溫升高。4.失血性休克：咯血后患者血壓下降、四肢濕冷、脈搏增快等。3咯血的護理診斷010203有窒息的危險與大量咯血所致血液潴留呼吸道有關。有感染的危險與支氣管黏膜損傷有關。潛在并發癥休克發紺

目錄1發紺的概念2發紺的臨床表現3發紺的護理診斷1發紺的概念主要由于血液中還原血紅蛋白增高（＞50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現稱為紫紺。血液中高鐵血紅蛋白超過30g/l，或硫化血紅蛋白超過5g/l也可引起發紺。發紺：2發紺的臨床表現由于心肺疾病導致動脈血氧飽和度降低導致的發紺，發紺為全身性的。中心性發紺周圍性發紺由于周圍循環功能障礙導致的發紺，發紺常見于肢體末梢與下垂部位。010205肺性發紺見于各種呼吸系統疾病，因肺通氣或肺換氣功能障礙導致血液在肺內氧合不全，如肺炎等。心性發紺見于發紺性先天性心臟病，由于血管畸形，導致靜脈血液未經過氧合流入動脈血液，降低動脈血氧飽和度。010205淤血性周圍性發紺見于由于體循環淤血、周圍血流緩慢，氧在周圍組織中被過多攝取所致的疾病，如右心衰竭等。缺血性周圍性發紺見于由于心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病導致，如重癥休克等。高鐵血紅蛋白血癥亞硝酸鹽等藥物和化學物質，使血紅蛋白分子的二價鐵被三價鐵取代，失去與氧結合的能力，血中高鐵血紅蛋白量增高引起發紺，氧療不能改善，但是亞甲藍溶液可以減輕發紺。硫化血紅蛋白血癥硫化物在腸道內形成硫化氫，作用于血紅蛋白，產生硫化血紅蛋白，硫化血紅蛋白不能恢復。3發紺的護理診斷010203活動無耐力與脫氧血紅蛋白增多所致缺氧有關。低效性呼吸形態與肺通氣、換氣、彌散功能障礙有關。氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血、肺水腫有關。嘔血黑便

嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液經口腔嘔出的現象。

黑便是指上消化道出血時部分血液經腸道排出，因血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，形成黑色的大便，由于黑便附有粘液發亮，類似柏油，又稱為“柏油便”。目錄1嘔血黑便的病因2嘔血黑便的臨床表現3嘔血黑便的護理診斷1嘔血黑便的病因包括食管疾病、胃十二指腸疾病及肝膽胰疾病。如食管靜脈曲張、消化性潰瘍等是主要病因。包括如血液疾病、感染性疾病及其他、白血病、血小板減少性紫癜、流行性出血熱等均可引起。上消化道疾病全身性疾病2嘔血黑便的臨床表現010203嘔血顏色出血多而急，血多鮮紅或暗紅色；出血少多為咖啡色。糞便顏色出血量大，在腸道停留時間長，為黑色，停留時間短為暗紅色。血液學改變可出現貧血.出血量的估計程度出血量表現>5ml隱血實驗陽性50-70ml黑便250-500ml嘔血輕度<500ml面色蒼白、頭暈、乏力、血壓正常、尿量減少。中度1000ml左右頭暈、心悸、血壓下降、脈搏增快重度>1500ml四肢厥冷、煩躁不安、意識模糊、血壓顯著下降。3嘔血黑便的護理診斷010203組織灌注量改變與上消化道出血所致血容量不足有關。活動無耐力與上消化道出血或周圍循環衰竭有關。潛在并發癥休克腹瀉

目錄1腹瀉的概念2腹瀉的臨床表現3腹瀉的護理診斷1腹瀉的概念

每日糞便3次以上，或每日糞便總量大于200g，其中糞便含水大于80%，則可認為是腹瀉，病程在2個月以內者為急性腹瀉，超過2個月為慢性腹瀉。2腹瀉的臨床表現1.分泌性腹瀉因腸道分泌過多液體引起，如霍亂等。2.滲透性腹瀉因腸腔內滲透壓增高，阻止腸腔內水和電解質吸收引起，如口服甘露醇等。3.滲出性腹瀉因腸腔內炎癥滲出大量粘液和膿血，如細菌性痢疾。4.動力性腹瀉5.吸收不良性腹瀉因腸蠕動過快，腸腔內食糜停留時間過短，未被充分吸收引起，如甲狀腺功能亢進。由腸粘膜面積減少或吸收障礙引起，如吸收不良綜合癥。起病急，病程短，每天排便可達10次以上，常伴有腹痛。起病慢，病程長，可呈間歇性或持續性發作，一般每日排便數次。急性腹瀉慢性腹瀉3腹瀉的護理診斷010203體液不足與腹瀉導致體液丟失過多有關。有皮膚完整性受損的危險與排便次數增多、排泄物刺激有關。營養失調：低于機體需要量與長期慢性腹瀉有關。黃疸

目錄1黃疸的病因2黃疸的臨床表現3黃疸的護理診斷1黃疸的病因當血清總膽紅素濃度增高超過34.2umol/L導致鞏膜、皮膚、黏膜及體液等發生黃染的現象，稱顯性黃疸。非結合膽紅素：檸檬黃，淺黃結合膽紅素：暗黃色，深黃膽紅素代謝機制：1.溶血性黃疸紅細胞破壞過多形成大量非結合膽紅素，超過肝細胞攝取能力，導致非結合膽紅素增高。2.肝細胞性黃疸由于肝細胞嚴重損傷使其對膽紅素的攝取、結合功能降低，導致非結合膽紅素增高；未受損的肝細胞合成的結合膽紅素，由于膽小管堵塞返流血液中，導致結合膽紅素也增高。3.膽汁淤積性黃疸由于膽道堵塞，膽汁中膽紅素返流血液中，