縣域醫防融合路徑化管理系統需求說明一、項目概述1、項目背景慢性病發生和流行與經濟社會、生態環境、文化習俗和生活方式等因素密切相關。伴隨工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我縣慢性病發病人數快速上升，成為重大的公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高等特點導致死亡已經占到我國總死亡的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是群眾因病致貧返貧的重要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。本項目建設是衛生健康領域推進數字化改革的重要舉措，也是按照《推進老年慢病數字健康新服務工作方案》開展慢病智慧管理工作的重要內容，旨在推動以人民健康為中心，以高血壓、糖尿病患者為入口，集成醫療和公共衛生系統數據，建立兩慢病篩查、評估、管理和數據聯通，醫患互動的醫防融合數字化管理新模式。因此，項目的建設符合數字化改革的總體要求，也是國家和衛生與健康發展規劃的戰略需求。2、建設內容根據省制定的基層慢性病一體化服務規范，明確診前、診中、診后醫防融合的服務流程，相應改造信息系統，在HIS系統嵌入縣域醫防融合路徑化管理系統，建立慢性病篩查、評估、管理和數據聯通、醫患互動的醫防融合的數字化管理新模式。全面落實家庭醫生慢病管理臨床路徑的同質化、診間隨訪規范化。3、建設目標實現15家社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院慢性病一體化門診全部改造完成，縣域醫防融合路徑化管理系統全域上線運行。實現縣域內高血壓、糖尿病患者管理達到“兩提高、兩穩定、兩降低”目標，即患者在基層醫療衛生機構門診就診率提高到70%以上，二級及以上醫院向基層機構轉診患者人數年增長率在10%以上。基層規范管理服務率穩定在60%以上，血壓、血糖控制率穩定在45%以上和40%以上。穩定期高血壓、糖尿病等慢性病患者在二級及以上醫院門診就診占比下降，患者并發癥發病率有所下降。診間隨訪比例不低于20%。二、采購清單1、數字化基層慢病醫防融合管理系統序號系統功能模塊子模塊1AI慢病監管平臺（監管端）首頁數據概覽2提質增效3任務量統計4工作量統計5數據大屏全區兩慢病統計6分級分層7并發癥情況8實時數據9站點分布地圖10核心績效指標11站點管理效果12隨訪情況13基礎指標基礎指標報表14基層就診情況15兩慢病管理情況16創新指標當量計算考核17高血壓管理內容核查18高血壓關鍵節點核查19糖尿病管理內容核查20糖尿病關鍵節點核查21配置機構配置22用戶管理23AI慢病助手系統（醫生PC端）系統首頁今日任務24任務量統計25工作量統計26高血壓年度統計27糖尿病年度統計28診前管理基礎信息29體征數據30疾病狀態31生活方式32輔助檢查33診中管理隨訪列表34健康詳情35體檢提示36診間輔助37檢驗檢查38診中隨訪39評估與輔助決策40健康指導41診后管理診療追溯42預約提醒43門診預約44信息同步45管理后臺患者管理46隨訪管理47物理體檢48設備采集49標簽管理50數字家醫（居民端）H5嵌入到各應用平臺健康評估報告51問卷推送與填寫52個性化健康內容53可穿戴設備管理54智能設備預約55家庭監測數據報告查看2、數字化慢病管理系統人民醫院版本序號系統功能模塊子模塊功能點1數字化慢病管理系統人民醫院版本患者管理患者標簽標簽分類詳細標簽標簽管理疾病分類添加分類分類管理患者列表患者管理患者查詢分組管理卡片展示患者概覽干預路徑全生命周期時間軸健康畫像就診記錄體檢記錄檢驗檢查問卷記錄物聯設備健康教育2健康干預干預列表新增干預路徑查看干預路徑調整干預路徑3健康教育公共內容庫公共圖文庫公共視頻庫公共音頻庫4轉診管理轉入患者轉診記錄查詢接收患者轉出患者新增轉診轉診記錄查詢轉診日志轉診記錄查詢5診后管理門診預約門診預約記錄6評估篩查問卷分類分類管理問卷庫問卷管理配置題目問卷設置問卷預覽填寫記錄問卷統計專項篩查專項列表專項內容專項統計基層協同篩查任務篩查列表7隨訪跟進隨訪模板模板管理隨訪列表隨訪計劃管理隨訪計劃詳情隨訪頻次設置8診中機器人彈窗患者列表患者列表轉診接收快速建檔患者詳情患者畫像執行路徑全生命周期時間軸基礎節點設置預警提示診間輔助檢驗檢查診間隨訪干預評估報告打印健康處方打印未來風險輔助決策9患者端注冊登錄用戶注冊登錄健康教育健康教育專區推送消息健康教育路徑提醒隨訪提醒轉診提醒三、技術參數及要求1、數字化基層慢病醫防融合管理系統1.1AI慢病監管平臺（監管端）首頁1.1.1.1數據概覽兩慢病管理簽約情況、兩慢病管理基層就診情況、高血壓規范管理率、高血壓控制率、糖尿病規范率、糖尿病控制率、高血壓分級分層、高血壓疾病風險分數、糖尿病分級分層、糖尿病疾病風險分數等指標按不同管理權限進行月、季、年的統計，并可以自行導出。1.1.1.2提質增效HIS診斷兩慢病未建檔人群、HIS診斷兩慢病未簽約人群等相關數據的統計及明細。1.1.1.3任務量統計入組情況、AI系統信息完善情況、體征、生活方式采集、物理體檢表、檢驗檢查、診中隨訪、個人評估報告、健康教育、隨訪同步等相關數據統計及明細。1.1.1.4工作量統計完善信息、生活方式采集、物理體檢表、門診隨訪、電話隨訪、其他隨訪、個人評估報告、健康教育、公衛同步、接診次數、活躍天數等相關數據統計及明細。數據大屏1.1.2.1全區兩慢病統計患者總數、男女比例、各年齡段占比等數據。1.1.2.2分級分層高血壓一級管理、高血壓二級管理、高血壓三級管理人數統計。 糖尿病常規管理、強化管理人數統計。 健康狀態綠、黃、紅三色人數統計。1.1.2.3并發癥情況高血壓：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發作、心肌梗死史、冠狀動脈血運重建、心絞痛、充血性心力衰竭、糖尿病腎病、腎功能受損、視網膜病變、外周血管疾病、足背動脈減弱、其他。 糖尿病：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變、心血管病、腦血管病、外周動脈疾病、下肢血管病變、其他。1.1.2.4實時數據診前服務：自主體檢設備。 診中服務：評估報告。 診后服務：智能穿戴設備、患者教育。1.1.2.5站點分布地圖所屬區域各個站點的分布圖。1.1.2.6核心績效指標高血壓控制率、高血壓管理率、高血壓規范管理率。 糖尿病控制率、糖尿病管理率、糖尿病規范管理率。1.1.2.7站點管理效果分別統計高血壓、糖尿病今年、去年的不吸煙、不飲酒、BMI正常、情緒良好、保持運動、減少攝鹽相關數據統計并形成柱狀圖。1.1.2.8隨訪情況當年門診隨訪、上門隨訪、電話隨訪、其他隨訪的變化曲線圖及數值展示。基礎指標1.1.3.1基礎指標報表簽約情況：65歲以上老人簽約人數、兩慢病簽約人數、高血壓簽約人數、2型糖尿病患者簽約人數、兩慢病簽約率、兩慢病簽約增長率。 兩慢病管理情況：兩慢病管理總人數、高血壓管理人數、2型糖尿病患者管理人數、血壓控制率、血糖控制率。 基層就診情況：兩慢病就診人次、兩慢病基層就診人次、上級醫院就診人次、兩慢病基層醫生就診率、兩慢病基層簽約醫生就診率、下轉人次、上轉人次。1.1.3.2基層就診情況統計兩慢病基層就診人次、上級醫院就診人次、兩慢病基層簽約醫生就診率等數據，根據月、季、年進行分別進行圖表的展示。1.1.3.3兩慢病管理情況統計僅高血壓管理人數、僅糖尿病管理人數、高血壓合并糖尿病人數、血壓控制率、血糖控制率等數據，根據月、季、年進行分別進行圖表的展示。創新指標1.1.4.1當量計算考核全生命周期慢病管理服務數量（人次）（醫生為單位）：全生命周期健康檔案動態維護、慢病門診規范人次、診前數據采集、關鍵指標即時監測、年度個性化健康評估、分級診療上轉服務、健康教育服務、規范化隨訪管理、年度體檢管理。 全生命周期慢病管理服務質量（醫生為單位）：兩慢病規范管理率、兩慢病醫防融合路徑執行率、兩慢病目標控制率。 醫防融合綜合評價指標（中心為單位）：基層就診率、家庭醫生續簽率、醫防融合度、患者有效活躍度。1.1.4.2高血壓管理內容核查 姓名、電話、年齡、身份證、責任醫生、管理機構、管理級別、合并癥、并發癥、最近就診時間、最近隨訪時間、真實性核查、規范性核查、總體規范性判定、血壓控制情況核查。1.1.4.3高血壓關鍵節點核查醫防融合基礎數據、全生命周期門診醫防融合執行節點、醫防融合路徑化執行率、患者有效活躍次數。1.1.4.4糖尿病管理內容核查姓名、電話、年齡、身份證、責任醫生、管理機構、管理級別、合并癥、并發癥、最近就診時間、最近隨訪時間、足背動脈觸摸情況、真實性核查、規范性核查、總體規范性判定、血壓控制情況核查。1.1.4.5糖尿病關鍵節點核查醫防融合基礎數據、全生命周期門診醫防融合執行節點、醫防融合路徑化執行率、患者有效活躍次數。配置1.1.5.1機構配置轄區常住人口數、轄區兩慢病人數、高血壓患病率、糖尿病患病率、上級醫院下轉的患者人次數、向上級醫院轉診人次數、高血壓發病數量、糖尿病發病數量等配置。1.1.5.2用戶管理用戶權限、密碼、所屬關系等用戶管理。1.2AI慢病助手系統（醫生PC端）1.2.1系統首頁1.2.1.1今日任務門診待隨訪、預約提醒、隨訪待同步、體檢待同步。1.2.1.2任務量統計入組情況、AI系統信息完善情況、體征、生活方式采集、物理體檢表、檢驗檢查、診中隨訪、個人評估報告、健康教育、隨訪同步等相關數據統計及明細。1.2.1.3工作量統計完善信息、生活方式采集、物理體檢表、門診隨訪、電話隨訪、其他隨訪、個人評估報告、健康教育、公衛同步、接診次數等相關數據統計及明細。1.2.1.4高血壓年度統計高血壓規范管理率、高血壓控制率、高血壓分級分層、高血壓疾病風險分數。1.2.1.5糖尿病年度統計糖尿病規范管理率、糖尿病控制率、糖尿病分級分層、糖尿病疾病風險分數。1.2.2診前管理1.2.2.1基礎信息患者身份識別、完善信息。1.2.2.2體征數據身高、體重、血壓、心率、腰圍、體溫等。1.2.2.3疾病狀態無癥狀、頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶等，病史采集。1.2.2.4生活方式日吸煙量、日飲酒量、運動頻次、攝鹽狀況、攝油情況、心理調整、遵醫行為。1.2.2.5輔助檢查血糖值、足背動脈搏動、服藥依從性、藥物不良反應等。1.2.3診中管理1.2.3.1隨訪列表近期需要隨訪的待處理任務列表。1.2.3.2健康詳情患者基礎信息、全生命周期管理流程、疾病風險指數、待辦任務、慢病監測指標、管理路徑。1.2.3.3體檢提示上次體檢時間提醒。1.2.3.4診間輔助診前數據查看及錄入。1.2.3.5檢驗檢查既往90天內檢驗檢查項目、檢驗檢查結果及曲線匯總。未來90天內建議檢查項目。1.2.3.6診中隨訪根據患者隨訪時間智能提醒隨訪，自動抓取診療過程中的隨訪數據并生成隨訪表，數據來源可核對。1.2.3.7評估與輔助決策異常值提醒、診斷功能相關、風險評估、危險因素預警、分級診療建議、評估報告。1.2.3.8健康指導健康教育、健康處方。1.2.4診后管理1.2.4.1診療追溯對醫生接診的患者及管理的患者分別記錄診前采集、就診記錄、檢驗檢查、診間隨訪、物理體檢、健康處方、評估報告等內容記錄追溯。1.2.4.2預約提醒對即將到期需要隨訪患者進行展示，通過電話預約患者前來就診或者完成電話隨訪。1.2.4.3門診預約生成預約過的患者清單。1.2.4.4信息同步同步隨訪記錄到公衛系統。1.2.5管理后臺1.2.5.1患者管理入組AI慢病助手系統的患者的基本信息查看及管理。1.2.5.2隨訪管理 待隨訪、已隨訪等隨訪管理明細。1.2.5.3物理體檢 已完成的物理體檢的查看及同步。1.2.5.4設備采集 設備的綁定及解綁。1.2.5.5標簽管理 通過個性化標簽，可對患者進行個性化分類管理。1.3數字家醫（居民端）1.3.1H5嵌入到各應用平臺1.3.1.1健康評估報告 健康評估報告和趨勢分析閱讀管理。1.3.1.2問卷推送與填寫 健康問卷/調研/滿意度評價等填寫反饋。1.3.1.3個性化健康內容 提供個性化的相關健康教育。1.3.1.4可穿戴設備管理 血糖/血壓/等居家健康監測設備管理。1.3.1.5智能設備預約 可預約穿戴設備的申請。1.3.1.6家庭監測數據報告查看 自助完成家庭監測設備綁定和報告查看。2、數字化慢病管理系統人民醫院版本2.1患者管理2.1.1患者標簽2.1.1.1標簽分類支持設置標簽分類，對同類型的標簽進行分組管理。2.1.1.2詳細標簽在每個標簽分類下添加詳細標簽，支持定義標簽名稱、標簽顏色。2.1.1.3標簽管理支持對標簽分類、詳細標簽進行刪除操作。2.1.2疾病分類2.1.2.1添加分類支持自定義疾病分類名稱，一個疾病分類可以關聯多個ICD診斷。2.1.2.2分類管理對疾病分類進行排序、編輯、刪除。2.1.3患者列表2.1.3.1患者管理支持手動添加患者以及對當前患者信息進行編輯、刪除。支持錄入患者基礎信息、社會信息、醫療信息等。可以添加患者標簽及疾病分類標簽。2.1.3.2患者查詢按照姓名、身份證號、手機號、疾病分類、患者標簽、創建時間等維度查詢患者。2.1.3.3分組管理 設置分組，將患者加入分組后按照分組進行查看和管理。2.1.3.4卡片展示按照卡片樣式展示患者，可以在列表模式、卡片模式兩種展示方式之間做切換。2.1.4患者概覽2.1.4.1干預路徑展示患者當前的干預路徑，可以查看和執行干預路徑內的管理項目，并且可以為患者添加干預路徑。2.1.4.2全生命周期時間軸按照時間維度展示患者歷史執行過的所有路徑化管理項目。2.1.4.3健康畫像疾病風險：對患者目前疾病情況進行整體評估等級，如高血壓一二三級，以及對疾病風險的預測的風險因素說明。慢病檢測指標：展示生命體征、醫院檢測關鍵指標以及家庭監測的歷史曲線。標準管理路徑：展示兩慢病的標準管理路徑以及對每個步驟節點的說明。2.1.4.4就診記錄展示患者在本院及醫共體內的全部門診就診記錄。2.1.4.5體檢記錄展示患者在本院及醫共體內的全部體檢記錄。2.1.4.6檢驗檢查展示患者在本院及醫共體內的全部檢驗和檢查項目及報告結果，并且支持手動錄入。2.1.4.7問卷記錄展示患者做過的評估問卷。2.1.4.8物聯設備支持綁定智能物聯設備，綁定后可以查看物聯設備的監測數據。2.1.4.9健康教育展示患者閱讀過的健康教育內容。2.2健康干預2.2.1干預列表2.2.1.1新增干預路徑選擇患者和干預模板生成干預路徑，支持設置干預開始時間。2.2.1.2查看干預路徑支持按照干預開始時間、患者信息、干預模板、干預狀態查詢干預路徑。2.2.1.3調整干預路徑可以新增、查看、編輯、刪除干預路徑內的管理周期和管理項目。2.3健康教育2.3.1公共內容庫2.3.1.1公共圖文庫提供基礎高血壓、糖尿病公共文章庫各50篇。2.3.1.2公共視頻庫提供基礎高血壓、糖尿病公共視頻庫各50篇。2.3.1.3公共音頻庫提供基礎高血壓、糖尿病公共音頻庫各50篇。2.4轉診管理2.4.1轉入患者2.4.1.1轉診記錄查詢向本科室轉診的轉診記錄，支持按照患者信息、轉診狀態、轉出醫院、轉出科室、轉出醫生、轉診類型、轉診時間查詢，可以查看轉診申請單詳情。2.4.1.2接收患者向本科室轉診的轉診記錄可以接收，接收患者如未建檔支持快速建檔，接收患者后可以查看患者詳情，一鍵新增干預路徑。2.4.2轉出患者2.4.2.1新增轉診選擇患者創建轉診申請單，填寫轉診原因、轉入醫院、轉入科室等信息后提交轉診，生成轉診記錄。2.4.2.2轉診記錄查詢個人轉出的轉診記錄，支持按照患者信息、轉診狀態、轉入醫院、轉入科室、接收醫生、轉診類型、轉診時間查詢，可以查看轉診申請單詳情。2.4.3轉診日志2.4.3.1轉診記錄查詢醫共體內全部轉入、轉出記錄，支持按照患者信息、轉診狀態、轉出醫院、轉出科室、轉出醫生、轉入醫院、轉入科室、轉診類型、轉診時間查詢，可以查看詳情及導出。2.5診后管理2.5.1門診預約 2.5.1.1門診預約記錄診間預約下次就診的預約記錄，支持導出，根據預約記錄提醒患者按時到院復診。2.6評估篩查2.6.1問卷分類2.6.1.1分類管理支持設置多層級的問卷分類。2.6.2問卷庫2.6.2.1問卷管理新增、查看、編輯、刪除問卷，支持設置問卷名稱、問卷分類以及評估量表、問卷調研、考試測評、隨訪問卷、活動報名等多種問卷類型，并且可以定義患者端的展現形式。2.6.2.2配置題目對問卷內容進行配置，支持選擇題、填空題、簡答題、圖片上傳、文件上傳、NPS、檢驗、檢查等多種類型以及得分設置。2.6.2.3問卷設置支持將問卷內容設置成多個維度，按照每個維度計算分數和結果，根據結果輸出不同的提示內容。2.6.2.4問卷預覽預覽配置好的問卷。2.6.2.5填寫記錄展示一份問卷的填寫記錄，包括填寫時間、填寫人、填寫詳情和結果。2.6.2.6問卷統計展示一份問卷所有填寫記錄的綜合統計結果和患者分析。2.6.3專項篩查2.6.3.1專項列表支持新增、查看、編輯、刪除以及上下架專項。2.6.3.2專項內容支持在專項內添加多份問卷，配置好的專項會在基層系統內展示。2.6.3.3專項統計展示統計專項在基層的使用情況和對應的參與人員的綜合分析。2.6.4基層協同2.6.4.1篩查任務將配置好的專項篩查下發到基層，可以選擇專項內容、下發機構、生效時間，下發后會在基層系統內展示。2.6.4.2篩查列表 專項內的問卷在基層的填寫記錄。2.7隨訪跟進2.7.1隨訪模板2.7.1.1模板管理新增、查看、編輯、刪除模版，支持自定義模板名稱、關聯疾病分類、選擇模板內的管理項目分類，項目分類包含檢驗檢查、評估、隨訪、健康教育等。2.7.2隨訪列表2.7.2.1隨訪計劃管理新增、查看、編輯和取消隨訪計劃，并且可以按照計劃日期、患者、隨訪人、隨訪方式、隨訪狀態查詢隨訪計劃。2.7.2.2隨訪計劃詳情選擇患者和隨訪模板生成隨訪計劃，支持設置隨訪方式、隨訪人員和隨訪頻次。2.7.2.3隨訪頻次設置可以按照單次、多次固定間隔、多次自定義時間設置隨訪頻次，設置多次會會自動拆分成多個多條隨訪計劃。2.8診中機器人彈窗2.8.1患者列表2.8.1.1患者列表按照刷卡時間倒序展示患者列表，展示姓名、年齡、性別、標簽等信息，可以根據最近彈窗、我管理、未完善及自定義標簽等條件篩選患者。2.8.1.2轉診接收門診讀卡接診時，優先查詢患者是否有轉入待確認記錄，可以快速接收轉診患者并且一鍵新增干預路徑。2.8.1.3快速建檔沒有轉診記錄且未建檔的患者，支持快速查詢his檔案進行建檔。2.8.2患者詳情2.8.2.1患者畫像同患者管理-患者概覽中的健康畫像，