普通外科晉升副（主）任醫師職稱門脈高壓異位曲張病例分析專題報告病例女，57歲，患者肝硬化病史10余年，目前處于失代償期（靜止性），于我院欲行脾臟斷流術，既往無其他病史。術前常規檢查，腹部超聲提示：肝硬化、脾大、門脈高壓，肝臟增強CT顯示：肝硬化、脾大、門脈高壓，另于小腸（空腸）壁可見一等密度結節，向腔內生長，管壁未見明顯增厚，大小約2.07

cm×2.02

cm，邊界較清晰，增強掃描動脈期未見強化，門脈期其內見部分造影劑充盈，延遲掃描較均勻強化，密度高于腸壁組織，該段腸管周圍脂肪間隙清晰，未見腸梗阻征象，診斷小腸良性病變？臨床診斷：小腸占位病變。手術所見：全麻成功后，平臥位，常規腹部碘伏消毒，鋪無菌巾。左上腹部經腹直肌切口，長約20

cm，依次切開皮膚、皮下組織、左側腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜入腹。探查脾臟充血腫大，無腹水，網膜血管充盈增粗，于空腸距Triss韌帶20

cm處捫及一大小約2.0

cm×2.0

cm囊性腫物，擠壓可消失，放松后恢復原狀，紗布保護術野，行小腸部分切除術，距腫物兩側各5

cm處切斷腸管.4號線縫合腸管全層及漿肌層行腸吻合，證實吻合口通暢，血運良好，無狹窄及滲漏，縫閉腸系膜，將腸管還納腹腔。清點紗布、器械無誤，逐層縫合腹壁切口，術終。術后病理：小腸壁充血水腫，局部黏膜下可見一向腔內突起2.0

cm×2.0

cm組織，內見簇狀增生的厚壁血管，病理診斷小腸壁血管局限性增生曲張。討論靜脈曲張發生在食管胃結合部以外，稱之為異位或迷走靜脈曲張，其發生率30%，這些異位靜脈曲張主要位于消化道，在腹膜后、腹壁、膽道、陰道及膀胱處也有報道，發生率較低，小腸異位曲張的影像學表現鮮有報道。異位曲張靜脈破裂導致的出血占門脈高壓性出血的5%左右，是引起消化道出血的少見原因，可表現為嘔血，甚至出現循環衰竭死亡。當懷疑到本病的患者應立即進行有針對性的檢查，其中以消化道內鏡診斷最為直觀，是確診的首選，但僅限于內鏡所能視及的范圍，且黏膜下病變不能查出，血管造影受限制較少，適用于各種靜脈曲張，但如果病人出血量小則很難發現出血部位。相比之下，CT檢查有較大優勢，尤其MPR重建可以觀察到腫塊與腸壁之間的關系，從而可以動態追蹤該腸段位置。因為本病的根本原因為門脈高壓.所以減少再出血只能通過降低門脈壓力來實現，TIPS可有效降低門脈壓力，降低再出血發生率㈣，成為有效的治療手段。CT增強掃描典型的曲張靜脈表現為門脈期造影劑完全充盈，本例僅見部分充盈可能是掃描時相過早所致，另外本例除見腸壁的孤立結節外，其周圍未見明顯的曲張血管及供血血管，具體的原因有待進一步探究。本例小腸壁呈瘤樣限局性曲張應注意與以下疾病影像學表現相鑒別：①小腸腺瘤及腺癌，增強掃描動脈期不均勻強化，門脈期及延遲期持續強化，惡性常表現為局部腸壁增厚及腸腔環狀狹窄而產生胃腸道梗阻癥狀，腫塊表面可有潰瘍，腺癌早期可發生局部或腸系膜淋巴結轉移。②良性間質瘤，病灶一般小于5

cm，向腔外生長為主，不常引起梗阻，邊界清楚，增強掃描病灶明顯均勻強化，顯示供血血管直接進入腫瘤是診斷的重要征象。③淋巴瘤，常發生于回腸末段，表現為腸壁顯著增厚，但腸管擴張良好而未造成腸道梗阻，腸系膜若有多個淋巴結腫大則常提示為非霍奇金淋巴瘤。本例術前如行小腸鋇劑造影檢查，可能對鑒別診斷有一定幫助。門脈