心律失常心律失常的診斷

心律失常的診斷主要依據心電圖表現，但病史和體征對診斷亦有重要價值。有些復雜心律失常還要采用電生理檢查等技術手段來明確診斷。(一)病史和體征心律失常的診斷大多數依靠發作時的心電圖即可明確，但了解病人的現病史和既往史不容忽視。這些病史包括次首發作的時間、以往的發作的頻度、每次發作的持續時間、伴隨的癥狀、治療情況(用過何種藥物、藥物治療反應)等。同時要了解病人合并哪些疾病，對于那些有遺傳傾向的心律失常患者，還要了解其家族成員發病情況，這對決策是否采用ICD治療有很大意義。應詳細尋問發作時的心率、節律、發作起止與持續時間。了解發作時有無低血壓、昏厥、抽搐、心絞痛、心力衰竭等表現，如有上述情況存在，則提示患者為嚴重心律失常發作。心律失常時體格檢查的重點是心臟聽診，以了解病人心率的快慢、節律是否規整，可初步判斷病人是緩慢性還是快速性心律失常。聽診要同時聽診雙肺，若雙肺底聞及水泡音，則提示病人已存在心功能不全。(二)心電圖心電圖是診斷心律失常最常用的常規檢查方法。臨床上采用常規心電圖和動態心電圖檢查，為了分析心律失常的性質或類型，應首先做常規12導聯心電圖，于必要時加做做長Ⅱ導聯心電圖記錄或其它易于辯認和分析的導聯。(三)電生理檢查電生理檢查是診斷心律失常的重要方法，目前臨床上常需用電生理檢查的心律失常有病竇綜合征、房室與室內傳導阻滯、心動過速及不明原因暈厥。(四)24小時心電圖即動態心電圖用以了解心悸與暈厥等癥狀的發生是否與心律失常有關，明確心律失常的性質和是否伴有心肌缺血，評價抗心律失?；蚩剐募∪毖幬锏寞熜А⒏鞣N類型起搏器或心臟復律除顫儀(ICD)的功能與療效。(五)運動試驗了解病人運動時出現胸痛或心悸的原因，但運動試驗診斷心律失常的敏感性不及動態心電圖。(六)食道心電圖心律失常的治療原則心律失常的治療方法包括：藥物治療、刺激迷走神經、電復律、人工心臟起搏、射頻消融、自動復律除顫裝制(DIC)等。

無器質性心臟病、心功能良好基礎上發生的快速性心律失常、血流動力學耐受性好的病人，迭擇藥物的余地大，藥物耐受性好，不易出現藥物的致心律失常作用，對Ⅰ抗心律失常藥物（包括ⅠC類抗心律失常藥物）有良好的治療反應。

器質性心臟病、在心功能不全基礎上發生的快速性心律失常、血流動力學耐受性差、尤其是舒張功能差的病人，心動過速發作時血流動力學迅速惡化，這類病人常因伴有心肌損害和心電不穩定性致使心肌除極和復極非均質化，心動過速發作時猝死的發生率較高，治療時選擇藥物的余地小，藥物耐受性差，藥物的促心律失常發生率高。這類病人不易宜宜選用Ⅰ類(尤其是Ⅰc類)抗心律失常藥物治療.胺碘酮為首選藥物。

室性心動過速和心室顫動是猝死的主要原因,已知易產生室性心律失常的疾病有心肌梗死、QT間期延長綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、Brugada綜合征、擴張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂以及QT間期延長綜合征等。對這些病人的治療方法是植入ICD,無條件植入者應迭用胺碘酮或β-受體阻斷劑治療。

室上性心律失常的治

1.竇性心動過速

首選β受體阻滯劑，亦可選用維拉帕米或地爾硫卓。

2.竇性心動過緩

因心率過慢，出現心腦血管供血不足的癥狀，可選用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物對癥處理。靜脈點滴氨茶堿0.25g+煙酰胺0.4～1.4g(由低劑量開始)/日，連用2周，對提高竇性心律有一定療效。對于竇性心動過緩的頻率低于40次/min以下，并伴有黑朦、暈厥者，應考慮心臟起搏治療。

3.病態竇房結綜合征

主要是針對病因治療。對癥治療主要是提高心率，可應用阿托品、麻黃素、舒喘靈、異丙腎上腺素、硝苯地平和消心痛、煙酰胺、氨茶堿、心先安等。藥物治療無效、且癥狀明顯者可考慮安裝人工心臟起搏。有以下癥狀之一者應考慮安裝按需型人工起搏器：①明確昏厥、眩暈等腦癥狀；②不斷發作的心絞痛；③明顯的心排血量減低癥狀，如充血性心力衰竭，包括反復發作的肺水腫，易疲勞等。起搏方式以DDD型較好,VVI起搏方式可引起起搏器綜合征。

4.房性期前收縮

應以治療原發病為主，不主張長期使用抗心律失常藥物。如使用藥物為則可選用β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。

5.房性心動過速

可選用西地蘭、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫。冠心病者還可選用索他洛爾。自律性房性心動過速可選用射頻消融治療。

6.房室結折返性心動過速

可選用維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或ATP靜注，亦可選用西地蘭、地爾硫卓或胺碘酮靜脈注射。發作終止后可口服普羅帕酮、莫雷西嗪、必要時給以阿替洛爾或美托洛爾。藥物治療效果不佳者可選用射頻消融治療

7.加速性交界區自主心律

可選用β受體阻滯劑。洋地黃過量者應停用洋地黃并給予鉀鹽、鎂鹽、利多卡因、苯妥英鈉或β受體阻滯劑。

心房顫動或撲動的治療

心房顫動是成人一種十分常見的心律失常,接照心房顫動發作的持續時間長短，可將其分為：①陣發性心房顫動：是指心房顫動的持續時間在1～2周以內。②持續性心房顫動：是指心房顫動的持續時間在２周以上～1年以內。③永久性心房顫動：是指心房顫動的持續時間在1年以上。特發性或孤立性心房顫動是指無器質性心臟病基礎的心房顫動。心房顫動的治療方法有多種，包括病因治療、節律控制、心室率控制加抗凝治療、導管射頻消融治療、器械治療（置入心房除顫器、抗心房顫動起搏器、多部位或雙心房起搏、左心耳堵閉器）以及外科治療等。

(1)去除心房顫動的病因：如糾正二尖瓣病變或甲亢，治療高血壓和冠心病等。

(2)防治心房重構：心房的代謝性、電的和解剖性重構，是心房顫動由陣發性轉為持續性和永久性的基礎，因此，防治心房重構有助于避免和防止心房顫動復發。目前常用防止心房重構的藥物有血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物。

(3)節律控制還是頻率控制：根據房顫的不同階段及性質，治療原則和方法不完全相同。通常采用節律控制(復律并維持竇性心律，rhythmcontrol)和頻率控制(控制心室率，ratecontrol)兩種方法，并同時予相應的抗凝治療。二類治療各有其優缺點：

節律控制的優點為：房顫后肯定伴有程度不一的血流動力學障礙，生活質量較前下降，易誘發心力衰竭，栓塞的發生率上升；長時間的房顫必然引起心房和心室重構，引起心房、心室進一步擴大，加劇心功能不全的發生和發展。因此，對符合轉律條件的患者，應予復律治療?；謴蜑楦]性心律后房顫癥狀可消除，血流動力學改善，心房內血栓形成和栓塞的危險性降低；缺點是必須長期使用抗心律失常藥物維持竇性心律，可能發生致心律失常作用，并且房顫有可能復發。頻率控制方法的優點是：如果復律不可能，或對患者不利，則控制心室率也是治療房顫的一種方法?？刂菩氖衣氏鄬θ菀?，且藥物不良反應相對較少，治療后癥狀有所改善，不必擔心復發；缺點是心室率不穩定，血流動力學改善不如竇性心律時，并且需要終身抗凝治療。

(4)各種不同類型心房纖顫的治療對策：

1)初發性心房纖顫：首先要控制心室率，同時要對有抗凝指征的患者進行抗凝治療。其二是給予一次轉復竇性心律的機會，可采用藥物或電復律。轉復成功后再繼續給予1個月的抗心律失常藥物（特別是對于房顫持續時間>3個月的患者）和4周的抗凝治療。不建議復律后長期應用抗心律失常藥物預防房顫復發。

2)反復發作的陣發性心房纖顫：對這類患者如何治療，取決于癥狀的嚴重程度。對于無癥狀或僅有輕度癥狀、無器質性心臟病、心功能良好、無緩慢心律失?；颌颉愣燃阿颉愣纫陨螦VB者,僅需考慮抗凝治療，必要時可靜注或口服心律平(靜注1～2mg/kg,口服450～600mg/1次頓服),有可能轉復為竇性心律；但AMI后或心功能不全者，不宜使用包括心律平在內的Ⅰ類抗心律失常藥物。

3)持續性心房纖顫：對這類病人的治療應以控制心室率為一線干預對策。但初發的持續性心房纖顫患者，給予一次復律機會是必要的。如果轉復為竇性心律后能維持竇性心律時間較長（3～6個月）者，可考慮重新復律。

4)復發的持續性心房纖顫：如果患者無癥狀或癥狀輕微，則給予抗凝治療和控制心室率治療；如果患者癥狀嚴重，則應考慮在控制心室率和抗凝治療的基礎上進行藥物復律或電復律治療。如果復律失敗，或竇性心律難以維持，可考慮非藥物治療。非藥物治療包括導管消融治療或房室結消融+起搏治療。

5)永久性心房纖顫：應有效控制心室率，選藥原則見前述。對合并慢性心功能不全或心梗后病人,首選β阻滯劑或胺碘酮，常合并應用地高辛，但不宜應用異搏定或硫氮卓酮。

6)孤立性或特發性心房纖顫：即無器質性心臟病基礎的心房顫動。心房纖顫發作期控制心室率首選β阻滯劑或硫氮卓酮；轉復或維持竇性心律首選心律平，無效者可迭用索他洛爾。

7)心房纖顫合并預激綜合征：預激綜合征伴房室旁路前傳的快速心房纖顫者，首選同步直流電復律，應禁用洋地黃類、鈣拮抗劑；預激綜合征伴房室旁路逆傳的快速心房纖顫者，其處理原則同一般性心房纖顫。

(5)轉復為竇性心律：

1)電復律：并發急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、意識不清、低血壓或暈厥的急性快速性心房顫動，應立即行同步電復律，首次復律能量選擇200J；如未復成功，再給予360J，必要時可重復。

2)藥物復律：藥物復律通常選用Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥物，如普羅帕酮、胺碘酮、多非利特等。近期發生的心房顫動，特別是48h內發生的心房顫動，藥物復律的成功率較高，可試用藥物復律；持續時間較長的心房顫動建議行電復律。復律前需考慮以下問題：①是否有器質性心臟??；②心房顫動的持續時間；③藥物的致心律失常作用。

A.胺碘酮復律：國內外都沒有明確地統一過胺碘酮的使用劑量，這是因為個體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性輕用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰用量小)、心律失常類型(室上性心動過速、房顫用量小)及個休均有差異，反映在使用劑量上有差別。

具體用藥方法為：可靜脈或口服應用。住院患者建議口服用量為1.2～1.8g/日，分次口服，直到總量達10.0g，然后用0.2～0.4g/日維持。靜脈用藥者為30～60min內靜脈注射5～7mg/kg，然后1.2～1.8g/日靜脈滴注或分次口服，直到總量達10.0g后以0.2～0.4g/日維持。胺碘酮日給負荷量范圍900～3000mg/日不等，日給負荷量大時，達總負荷量(10g)時間短，起效快，反之則起效慢。胺碘酮用于房顫轉復心律的對象應首選有器質性心臟病、左室肥大、心肌梗死、心功能不全者。其有效轉復率在20%～70%。口胺碘酮治療房顫一般可在門診開始用藥。①負荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7～14天；②維持量100～300mg/d或200mg/每周5次；③病情嚴重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮可有效地控制心室率。

胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法：大多數靜脈應用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服開始的劑量越小。如靜脈負荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者，停用時改口服可用維持量200～400mg/d。靜脈維持量720mg/24h、超過1周者，停用時改口服可用維持量400mg/d分次，2周后改200mg/d。靜脈維持量720mg/24h、不足1周者，停用時口負荷量600mg/d，2周后改200mg/d。鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服，從常規負荷量開始。

國內應用胺碘酮轉復AF時，其負荷量常偏低，這可能是國內轉復AF成功率低的主要原因。國內多數把胺碘酮用于同步直流電復律前的準備，用藥方法為：胺碘酮0.2g/次，1～3次/日，連續服用7日，7日后仍未轉復心律者，再使用同步直流電復律。此時用電復律效果較好，且所需的電能量較?。?5～60W.S）。在服用胺碘酮過程中，出現Q-T間歇延長是正常現象，但若Q-TC增加25%以上時，應予以重視?？杉佑镁S拉帕米，每次40mg,每日2次，以增加復律效果。轉復為竇性心律后仍用胺碘酮維持，劑量為每日0.2g,每周口服5～7次。若在服用維持量過程中心房纖顫復發，此時追加服藥劑量，仍有可能使心房纖顫再次轉為竇性心律。

B.普羅帕酮復律：普羅帕酮450mg～600mg一次口服，用于房顫發作后持續時間不超過7日的患者。服藥后連續觀察6～8小時，轉復成功率為50%～60%左右。亦可靜脈注射普羅帕酮35mg/次，無效者，每隔半小時再注射35mg，直至轉復成功或總量達210mg為止。復律成功后繼續口服，150mg/次，一日3次，以維持竇性心律。本藥不能用于年齡75歲以上的老年病人、心力衰竭、病竇綜合征、束支傳導阻滯、低血壓、急性或新近心肌梗死、嚴重肝、腎功能衰竭、低血鉀、甲狀腺功能異常、氣管痙攣性疾病、嚴重代謝紊亂、QRS≥0.12秒、不穩定性心絞痛、6個月以內有過心肌梗死史、Ⅱ度以上AVB者等。

3)轉復后竇性心律的維持：應選擇有效的藥物維持竇性心律，可選擇Ⅰa類、Ⅰc類抗心律失常藥物、β阻滯劑、胺碘酮等。無器質性心臟病變者，可選用β阻滯劑或Ⅰ類抗心律失常藥物；有器質性心臟病者，可選用胺碘酮；高血壓無嚴重左室肥厚、竇性心律時心室率偏快以及與交感神經活性增強有關者，首選β阻滯劑。

(6)控制心室率：

1)慢性心房顫動時建議將靜息時心室率控制在60～80次/min，中度活動后90～115次/min。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮?酮）優于洋地黃；但若病人合并心功能不全，仍應考慮選用洋地黃。

2)伴有快速心室率的心房顫動，如無心絞痛、低血壓等情況，首先要在30min內將心室率控制在100次/min以下；β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米和硫氮酮）為首選藥物；可用靜脈注射方法用藥：如美托洛爾5mg于5min內靜注完，必要時15min后重復注射1次；維拉帕米5mg于5min內靜注完，必要時15min后重復注射1次；硫氮?酮15mg于5min內靜注完，必要時15min后重復注射1次。但若患者合并心功能不全，近期未用過洋地黃、又無用藥禁忌癥，則給予西地蘭0.4～0.6mg于5～10min內靜注完，如心率不減慢，可于1～2小時后可重復注射0.2～0.4mg。

(7)抗凝治療：

1)抗凝治療：對于即往有腦卒中史、短暫腦缺血發作、體循環栓塞史、年齡>75歲、中至重度左室收縮功能不全和(或)慢性心力衰竭、高血壓或糖尿病史者，應采用華法林抗凝治療，并使INR控制在2～3之間(亦有作者建議在1.8～2.2)；對于年齡<65歲，沒有其它危難因素的患者，建議服用阿司匹林300mg/d；對于年齡存65～75歲的陣發性或持續性心房顫動患者，無其它危險因素，可應用華法林，也可以選擇阿司匹林。

復律前后的抗凝治療：新鮮血栓至少需2周才穩定并開始機化。而未機化的血栓，一旦在恢復竇性心律，很容易發生血栓脫落。心房內血栓形成多發生在心房纖顫發病的15天以內，所以，持續性心房纖顫不到3個月者，轉復前應先口服抗凝劑治療3周。目前主張復律前抗凝治療應選用華法林口服?？诜A法林后心房的血栓可以縮小或消失，這可能不是華法林的作用；華法林只能阻止了血栓的繼續發展和擴大，而血栓縮小或消失的原因是機體自身纖溶系統代償性增強，纖維蛋白溶解作用增強的結果。

轉復后，左房收縮功能失調仍可能持續3周左右，在此期間內心房內仍可形成血栓并發生血栓脫落。所以，復律后仍需繼續口服抗凝劑至少4周。

如果心房纖顫發作時間不超過48小時，在穩定的情況下，最好行食道超聲心動圖檢查，以了解左房或左心耳是否存壓血栓，若發現血栓，則復律前至少抗凝3周，復律后至少規范抗凝4周。若食道超聲心動圖未發現血栓，盡管無論是否抗凝，復律后發生腦卒中的幾率很低(復律后仍有＜1%的血栓塞發生率)，但有關指南仍建議應在規范抗凝治療下（INR2～3），進行復律；或在復律前給予靜脈普通肝素或皮下低分子肝素；復律后應繼續抗凝治療4周。

如果心房纖顫發作時間已超過48小時，則有15%的患者左房內形成血栓，所以，發作時間不清楚或超過48小時，應按前面所述方法抗凝；亦可按下列方法進行：靜脈使用肝素并行食道超聲心動圖檢查，確認無心房血栓后，進行復律治療，并繼續使用肝素和華法林，使INR維持在2～3之間。但即使食道超聲心動圖檢查未發現心房內有血栓，復律后仍有＜1%的血栓栓塞發生率。

(8)導管射頻消融治療：心房顫動的導管消融治療可以根治心房顫動，消融治療成功后無需長期用藥物維持竇性心律。良性室性心律失常診斷、治療

一、臨床特點為無器質性心臟病的室性早搏或非持續性室速（室速持續時間＜30秒）。病人多無心律失常直接相關的癥狀，但有的病人可有心悸或心臟間歇性停跳感。

二、治療對策通常無需使用抗心律失常藥物進行治療。應向病人充分說明這種心律失常預后后良好，解除病人的緊張和恐懼心理，消除顧慮。對確有癥狀且影響其生活、工作或學習的病人，應在做好充分解釋工作的基礎上選用β-受體阻斷劑（首選）、普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪；不宜選用可能對人體有害或有不良反應的藥物，如奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等治療。治療效果應以病人的癥狀是否減輕或消失為判斷標準，而不應以反復作動態心電圖去比較早搏是否減少為依據。有預后意義的室性心律失常的診斷、治療

一、臨床特點主要指已有器質性心臟病患者的室性早搏或非持續性室性心動過速,病人可有或無心律失常癥狀。

二、治療對策

1.除了急性心肌梗死病人(出現室性早搏使用利多卡因治療)以外，其它病人均不要使用Ｉ類抗心律失常藥物進行治療。

2.急性左心衰竭病人出現的心律失常應盡快控心力衰竭，查找和糾正可能存在的低鉀、低鎂、洋地黃中毒或其它藥物的不良反應等；慢性充血性心力衰竭病人應先使用洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑和β-受體阻斷劑治療；經以上處理仍無效，可使用胺碘酮治療。

3.急性心肌梗死早期出現的室性早搏和非持續性室性心動過速，可靜脈應用利多卡因治療。不主張早期預防性使用利多于卡因，因為可增加死亡率。

4.施行再灌注治療時出現的室性早搏和非持續性室性心動過速，不必使用抗心律失常藥物進行治療。5.陳舊性心肌梗死病人出現頻發非持續性室速，應在使用硝酸酯、阿司匹林、他汀類調血脂藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑和β-受體阻斷劑的基礎上，使用胺碘酮治療。

惡性室性心律失常

一、臨床特點有明確心臟病基礎（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的病人，發生有嚴重血流動力學后果的持續性室性心動過速或心室顫動。

二、治療對策

1.Ⅰ類抗心律失常藥物不能改善病人的預后，反而增加病人死亡的風險。

2.Ⅱ類抗心律失常藥物即β-受體阻斷劑，是減少心肌心梗死后和慢性心力衰竭病人猝死和降低總死亡率的最有效藥物，因而是惡性室性心律失常的預防和治療的首選藥物。

3.Ⅲ類抗心律失常藥物--胺碘酮和索他洛爾，可做為無條件接受ICD治療的惡性室性心律失常病人的預防和治療的藥物；一般以選用胺碘酮為主，次迭索他洛爾；心功能不好的老年病人首迭胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。

4.Ⅳ類心律失常藥物--維拉帕米可用于左室特發性室速、起源于右室流出道的室速以及QT間期正常、配對間期短的室性早搏起始的多形性室速。

5.先天性QT間期延長綜合征病人發生的尖端扭轉型室速或心室纖顫,治療首選β-受體阻斷劑，或與起搏器聯合使用。

6.消蝕治療：適用于藥物治療無效、反復發的室性心動過速或者安置抗心動過速起搏裝置反應不良的持續性室性心動過速。成功的消蝕治療決定于精確的心內膜標測、定位和破壞在心肌引發室性心動過速的部位。

7.Brugada綜合征的心室纖顫無可靠藥物治療,可試用胺碘酮；應使用ICD治療。

8.大量臨床試驗證明，治療惡性室性心律失常應首選ICD治療；抗心律失常藥物的療效總評價是不夠可靠。常見室性心律失常的藥物治療選擇

室性期前收縮無器質性心臟病可短期使用Ｉb或Ｉc類抗心律失常藥物，器質性心臟病而非心肌梗死者可選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛爾等。急性心肌梗死者可選用利多卡因、β受體阻滯劑、胺碘酮。二、非持續性室性心動過速

可選用β受體阻滯劑。三、持續性室性心動過速

可選用利多卡因、胺碘酮靜脈注射，心功能正常者還可選用普魯卡因胺或普羅帕酮。多形性室性心動過速者可選用美托洛爾、利多卡因或胺碘酮。預防復發可選用β受體阻滯劑或胺碘酮，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。四、特發性室性心動過速

可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。預防復發可選用維拉帕米、地爾硫、普羅帕酮、胺碘酮或索他洛爾。五、尖端扭轉型室性心動過速

可選用β受體阻滯劑、硫酸鎂、利多卡因、美西律或苯妥英鈉。先天性Q-T間期延長綜合征者慎用異丙腎上腺素。六、寬QRS波群的心動過速

可選用普魯卡因胺或胺碘酮，有器質性心臟病或心功能不全者不宜選用利多卡因（急性心肌梗死時例外）、索他洛爾、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓。七、Brugada綜合征

可選用胺碘酮或β受體阻滯劑。八、其他類型的心律失常1.急性心肌梗死合并心律失常：

(1)合并室上性心動過速：可選