普通病房護理質量評價標準（2011版）2現場查看訪談病人、家屬、護士查看記錄一、質量檢查方法3檢查方法：追蹤法檢查單獨的書面制度和操作程序不作為評分依據，實施情況和流程的穩定性才作為評分的依據。對一個制度或操作程序基本上從以下四方面進行評價：是否向相關工作人員提供該制度或程序；是否進行培訓，實地查看流程執行;是否按照制度的要求作相應記錄;是否全院使用一致制度并落實一致。4基礎護理危重患者護理專科護理急救管理病房管理二、質量檢查內容5床單位整潔、無雜物。臥位舒適符合治療要求，臥床病人穿病人服。口腔護理、會陰護理每日二次；病人口腔、頭發、皮膚、會陰清潔。病人胡須、指、趾清潔，躁動、昏迷及危重病人指甲剪短。根據不同病情，定時巡視病房，隨時解決病人問題，滿足病人生理和生活需求。1.基礎護理6護士掌握所管危重患者病情（包括病人目前的診斷、主要的癥狀、體征，主要的相關檢查結果，病情的主要演變過程、治療和護理）。能說出該病人目前的主要觀察要點、現存的主要護理問題和護理措施。及時巡視病房，觀察病情，各項護理措施到位并符合要求，發現病情異常及時匯報處理，并做好記錄。監護儀儀器性能完好。各連接線、電極、血壓袖帶、氧飽和度探頭放置正確。心電監護波幅、波形的清晰，波速選擇正確。報警范圍設置符合要求。2.危重患者護理7護士識別常見心律失常和處理方法。各種管道位置妥當、通暢、安全（無意外拔管的危險性）。管道有標識、根據高中低要求確定記錄頻次和內容。管飼、沖洗液與靜脈管道分開并有醒目標識。管飼、沖洗液上寫明床號、姓名、執行時間及簽名，速度、順序安排合理。有完善的交接\轉運制度，并嚴格執行。危重患者需進行床邊交接班，主要病情交接清楚。2.危重患者護理（續）8患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄，高危患者需定期評估。主動告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施。有預防跌倒/墜床的設施和具體措施。各種安全警示標識醒目齊全。護士掌握跌倒、墜床等意外事件處理流程。對患者的壓瘡風險進行評估并記錄。規范實施防范壓瘡的護理措施。3.?？谱o理9壓瘡發生后及時報告護理部/質量改進部。按照壓瘡診療與護理規范及時處理。嚴格執行無菌操作和查對制度。藥物配制規范，殘余藥控制在0.2ml以內?？股氐扔刑厥庖蟮乃幬镄璎F配現用。用藥及時準確，安排合理（時間、順序、速度、方法）。輸液卡（瓶）上有輸液內容、時間、簽名，液體不外滲。3.專科護理（續）10血管活性藥、化療藥、避光藥等特殊用藥使用規范。微泵用藥操作規范，速度準確，標識清楚。掌握?？朴盟幍挠^察要點、不良反應和意外情況的處理。嚴格執行輸血查對制度，護士知曉輸血操作規程并執行。按照規范進行輸血過程的觀察，護士掌握輸血反應的處理流程。確保在正確的時間把正確的劑量發給正確的病人。3.?？谱o理（續）11掌握?？朴盟幍挠^察要點、不良反應和意外情況的處理。深、淺靜脈留置針護理規范。PICC等有創護理操作實施風險告知，護理規范。常用封管液配置規范，備用的封管液注射器上注明抽吸時間，4小時更換一次。病區有健康教育相關內容資料，包括飲食、藥物、活動、康復鍛煉、疾病知識、心理、標本留取方法和注意事項、特殊檢查目的和注意事項、出入院指導。根據疾病不同階段需求對患者及照顧者實施相應健康指導。3.?？谱o理（續）12有儀器設備、搶救物品消毒管理規定。急救物品、器械、儀器做到“四定”，有自查及相關部門檢查記錄。急救物品、儀器齊全，處于應急備用狀態。如儀器性能不良應有警示標識。搶救車內物品、器械、藥品按醫院統一規定放置，標記清楚。（根據專科特點可適當增加）。有儀器操作\護士應急能力的培訓和考核記錄。護士能熟練、正確操作本科急救儀器。護士熟悉各項應急流程以及常用搶救藥物護理要點。4.急救管理13在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食時，有確定患者身份的方法和核對程序。至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名+床號等。手術、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙等患者需使用“腕帶”作為識別患者身份的標識。護士知曉醫囑制度和執行流程。執行后的時間簽名記錄準確，與實際相一致。護士知曉口頭醫囑制度。5.病房管理14只有在緊急搶救的特殊情況下方可執行口頭醫囑，執行前護士應向醫生重述，在執行時實施雙人檢查（尤其是在超常規用藥情況下），事后應及時補記?；颊叩淖o理級別與病情相符，并有相應的級別標識。護士掌握所管患者的護理級別及相應的護理內容。護士按要求落實相應的分級護理措施。床頭飲食標記、醫囑、病人實際飲食相符。做好病人的飲食指導。生活不能自理者，幫助送飯到床頭，協助進餐。5.病房管理（續）15護士告知檢查的注意事項。不能自理的病人或危重病人檢查時有人陪送。采集血標本有時間記錄，各項標本送檢符合要求。護士知曉“危急值”報告制度和程序。接獲口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗結果時，必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫生使用。藥品賬物相符，擺放準確，標簽清晰，有自查及相關部門檢查記錄。5.病房管理（續）16在適合藥品穩定性的環境下貯存。外用腐蝕性、劇毒藥分開放置，上鎖保管。精神、毒、劇、麻藥品有管理和登記制度，符合法規要求。注射劑、內服藥與外用藥應嚴格分開放置，標識明確。包裝相似、藥名相似、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的警示。高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、濃氯化鈉）、細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，且有醒目標志。需皮試的藥品集中管理，設有特殊標識。5.病房管理（續）17藥柜整潔，藥物無過期變質。藥品的冷藏符合保管要求