檢驗(yàn)科疑難病例討論制度一、前言

為規(guī)范檢驗(yàn)科疑難病例討論工作，提高病例診斷準(zhǔn)確性和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度旨在明確檢驗(yàn)科疑難病例討論的管理流程、病歷保存、病歷書寫等方面的要求，以確保病例資料的真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。

二、病歷保存管理

1.檢驗(yàn)科疑難病例討論的病歷資料應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行保存。

2.病歷資料包括：患者基本信息、病歷摘要、檢驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料、病理學(xué)資料、討論記錄等。

3.病歷保存期限自病例討論結(jié)束后計算，不少于15年。

4.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式，確保病歷資料的安全、完整和可追溯。

5.紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在專門的病歷柜中，由專人負(fù)責(zé)管理，確保病歷的防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

6.電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，采取數(shù)據(jù)備份、病毒防護(hù)等措施，確保數(shù)據(jù)安全。

7.檢驗(yàn)科應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷資料的質(zhì)量。

8.病歷保存過程中，如遇患者或家屬查閱、復(fù)制病歷，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保患者權(quán)益。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過和討論結(jié)果。

b.完整性：病歷應(yīng)包含所有必要的醫(yī)療信息，不得有遺漏。

c.及時性：病歷書寫應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，不得拖延。

d.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)采用統(tǒng)一的醫(yī)療術(shù)語和記錄格式。

2.病歷書寫要求

a.字跡清晰，不得隨意涂改，如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。

b.記錄應(yīng)詳盡，包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等。

c.討論記錄應(yīng)包括參與討論的醫(yī)務(wù)人員姓名、職務(wù)、討論內(nèi)容、結(jié)論和建議等。

d.對于特殊病例，應(yīng)詳細(xì)記錄診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.病例討論結(jié)束后，由專人負(fù)責(zé)整理病歷資料。

b.確認(rèn)病歷資料完整、無誤后，按照規(guī)定順序進(jìn)行歸檔。

c.歸檔時需填寫病歷歸檔登記表，記錄病歷的歸檔時間、數(shù)量等信息。

2.病歷歸檔要求

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照患者姓名、病歷號等順序進(jìn)行排列，便于查找。

b.電子病歷應(yīng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類、編碼，確保數(shù)據(jù)的一致性。

c.病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持整潔、有序，防止病歷丟失、損壞。

d.定期對病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.病歷歸檔安全與保密

a.病歷歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)置門禁、監(jiān)控等安全措施，防止病歷被盜、損壞。

b.嚴(yán)格限制病歷歸檔區(qū)域的出入權(quán)限，確保病歷資料的安全。

c.對涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)嚴(yán)格按照《保密法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行保密管理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱病歷。

b.查閱病歷時，需出示有效身份證件，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人或其指定人員同意。

c.非醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需提供患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人的書面同意。

2.查閱流程

a.查閱人向病歷管理部門提出書面申請，填寫病歷查閱申請表，注明查閱目的和查閱范圍。

b.病歷管理部門審核申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并在規(guī)定時間內(nèi)安排查閱。

c.查閱時，病歷管理部門應(yīng)安排專人在場陪同，確保病歷資料不被篡改、損壞。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷離開。

b.查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的整潔，不得折疊、涂鴉、損壞病歷資料。

c.查閱病歷過程中，禁止拍照、復(fù)印病歷，確需復(fù)制病歷的，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理規(guī)定辦理。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

5.患者隱私保護(hù)

a.查閱病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

b.違反患者隱私保護(hù)規(guī)定，泄露患者隱私的，將按照相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制條件

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人因醫(yī)療訴訟、保險理賠、醫(yī)學(xué)研究等合法需求，可申請復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因臨床教學(xué)、科研等需要，需復(fù)制病歷資料的，應(yīng)提交書面申請，并經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。

c.其他單位或個人因正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷資料的，應(yīng)提供相關(guān)法律文件或患者同意書。

2.復(fù)制流程

a.申請人向病歷管理部門提交書面申請，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

b.病歷管理部門審核申請，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并告知申請人復(fù)制費(fèi)用。

c.申請人支付復(fù)制費(fèi)用后，病歷管理部門按照規(guī)定程序進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷資料必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得任意刪減、修改。

b.復(fù)制病歷資料應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的紙張和格式。

c.復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專用章，以示確認(rèn)。

4.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收取。

b.復(fù)制費(fèi)用包括材料費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在病歷管理部門進(jìn)行公示。

5.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，記錄復(fù)制申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

6.法律責(zé)任

a.違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，擅自復(fù)制、泄露、篡改病歷資料的，將按照相關(guān)法律法規(guī)追究責(zé)任。

b.病歷管理部門應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的監(jiān)管，確保病歷資料的安全、真實(shí)和完整。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或者患者死亡等特殊情況時，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)包括所有原始病歷資料，如檢驗(yàn)報告、影像資料、病理報告等。

c.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

2.封存流程

a.確定封存病歷的范圍和數(shù)量后，應(yīng)由至少兩名醫(yī)務(wù)人員在場見證。

b.封存病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供的封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。

c.封存的病歷應(yīng)放置在專門的安全區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)保管。

3.啟封條件

a.封存病歷需經(jīng)患者或其法定代理人、授權(quán)委托人申請，或因法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等需要時，方可啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員組織實(shí)施，并至少有兩名醫(yī)務(wù)人員在場見證。

4.啟封流程

a.啟封病歷時，應(yīng)詳細(xì)記錄啟封的原因、時間、在場人員等信息。

b.啟封后，病歷應(yīng)按原封存狀態(tài)進(jìn)行使用，不得擅自更改或丟失。

c.啟封病歷使用完畢后，應(yīng)重新封存，并記錄啟封和重新封存的相關(guān)信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制

a.建立病歷質(zhì)量控制制度，明確病歷質(zhì)量管理的目標(biāo)和要求。

b.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

c.對病歷進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量評價

a.設(shè)立病歷質(zhì)量評價小組，對病歷進(jìn)行質(zhì)量評價。

b.評價內(nèi)容包括：病歷的真實(shí)性、完