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醫院抗菌藥物臨時采購使用申請表申請科室:申請醫師簽名:科室主任簽名:藥品名稱規格生產廠家數量患者姓名:床號:病歷號:與感染有關的主要診斷:病原學監測:藥敏結果:申請臨時采購抗菌藥物的主要理由及依據:年月日抗菌藥物會診專家意見:會診專家簽名:會診日期:藥劑科意見:日期:醫教部意見:日期:分管院長意見:日期:
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