第八章生命體征的觀察與護理第八章生命體征的觀察與護理第八章生命體征的觀察與護理

生命體征(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸和血壓2第一節體溫的觀察及護理3

一、分類

1.體核溫度：身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度

2.體表溫度：皮膚溫度4體溫產熱散熱二、生理的形成食物氧化骨骼肌運動化學方式輻射、傳導、對流、蒸發物理方式肝臟、骨骼肌皮膚、呼吸排尿、排便51.正常體溫腋溫36.0---37℃口溫36.3---37.2℃

肛溫36.5---37.7℃62.生理變動

1）年齡:新生兒、兒童、老人

2）晝夜差異：清晨2---6時最低，下午1---6時最高

3）性別差異：女性高于男性，排卵后、妊娠早期體溫升高

4）其他：運動、進食、情緒激動、緊張等

71.發熱由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。三、體溫評估8（二）發生機理（1）致熱源性發熱致熱源是導致發熱的最主要因素致熱源分為外源性和內源性兩類9

中性粒細胞

外源性致熱原激活嗜酸性粒細胞單核細胞-吞噬系統內源性致熱原體溫調節中樞體溫調定點上移交感神經興奮軀體運動神經興奮血管收縮寒顫散熱產熱體溫升高10（二）發生機理（2）非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損產熱過多或散熱減少的疾病111）發熱程度的判斷低熱37.3~38.0℃

中等熱38.1~39.0℃

高熱39.1~41.0℃

超高熱>41℃122）分期體溫上升期：產熱>散熱，病人寒戰、皮膚蒼白、干燥、無汗高熱持續期：產熱及散熱較高水平相對平衡，皮膚潮紅、呼吸加深加快、脈搏加快退熱期：散熱>產熱

多汗、皮膚潮濕13

3）熱型稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

不規則熱(irregularsfever)14(1)稽留熱（continuedfever）:體溫持續39~40℃以上24h體溫波動<1℃數天或數周常見于傷寒、大葉性肺炎高熱期15（2）弛張熱（remittentfever）體溫39℃以上24h波動>2℃都在正常水平以上常見敗血癥、風濕熱、化膿性炎癥等16（3）間歇熱（intermittentfever）體溫驟升達高峰后持續數小時又驟降至正常水平，無熱期可持續1天~數天，反復交替出現。常見瘧疾、急性腎盂腎炎等17（4）回歸熱（recurrentfever）體溫急驟上升至39℃或以上,持續數天后驟然下降至正常，數天后體溫又驟升，如此規律地交替出現見于回歸熱、霍奇金（Hodgkin）病等18（5）不規則熱（irregularfever）體溫曲線無一定規律常見于結核病、、支氣管肺炎、癌性發熱等19(4）措施降溫39.0℃頭部冷敷39.5℃酒精擦浴觀察補充營養和水分口腔護理皮膚護理臥床休息202.體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃常見于早產兒、全身衰竭的病人21四、測量方法1.口溫

2.腋溫

3.肛溫22腋溫測量口溫測量肛溫測量23第二節脈搏24脈搏(pulse)

隨著心臟節律的收縮和舒張，動脈內的壓力也發生周期性的改變，導致血管壁產生節律性的搏動。定義251.脈率(pulserate)：每分鐘脈搏搏動的頻率2.脈律(pulserhythm)：脈搏的節律性3.脈搏的強弱4.動脈壁的情況一、脈搏的生理變化26二、脈搏評估271.心動過速(tachycardia)

成人脈率每分鐘超過100次，見于發熱、甲亢、心衰、血容量不足的病人。2.心動過緩(bradycardia)

成人脈率每分鐘少于60次，見于顱內壓增高、房室傳導阻滯的病人。（一）脈率異常281.間歇脈(intermittentpulse):在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，稱間歇脈。2.脈搏短絀(pulsedeficit)：在單位時間內脈率少于心率，稱之。其特點為心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。（二）節律異常291.洪脈(fullpulse)：心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大。2.絲脈(threadypulse)：心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小。（三）強弱異常303.交替脈(alternanspulses)：指一種節律正常，而強弱交替出現的脈搏。4.水沖脈(waterhammerpulse)：脈搏驟起驟降，急促而有力。（三）強弱異常31三、脈搏的測量32(一）測量部位33(二)操作步驟正常脈搏測30秒脈搏短絀測1分鐘34第三節呼吸35空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程36二、呼吸評估371.頻率異常呼吸過速(tachypnea)>24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等。呼吸過緩(bradypnea)<12次/分，見于顱內壓增高、巴比妥類藥物中毒。2.深度異常深度呼吸(kussmaul’s)：特點為深而大，糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。淺快呼吸：特點為淺而不規則。383.節律異常潮式呼吸(Cheyne-Stokes)

間斷呼吸(Biot’s)4.聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸鼾聲(stertorous)呼吸39異常呼吸的觀察----節律異常

潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停（5～30s）后，重復以上的周期性變化，其形態如潮水起伏。潮式呼吸的周期可長達30s至2min40異常呼吸的觀察-----節律異常

observationofabnormalrespiration

間斷呼吸又稱畢奧（Biot’s）呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。即呼吸和呼吸暫停現象交替出現。415.形態異常6.呼吸困難(dyspnea)

吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難42

呼吸困難的特點及病因類型特點病因吸氣性吸氣過程顯著費力，重者出現胸骨喉部、氣管、大支氣管的上凹、鎖骨上凹和肋間隙明顯凹陷，狹窄與阻塞稱“三凹征”伴有干咳及高調吸氣性喉鳴呼氣性呼氣費力、呼氣時間明顯延長，伴常見于慢性支氣管炎（喘有呼氣期哮鳴音息型）支氣管哮喘的等混合性吸氣與呼氣均感費力，呼吸淺快重癥肺炎、重癥肺結核、呼吸音減弱或消失，可有病理性彌漫性肺間質病、大量胸的呼吸音，見于重癥肺炎等腔積液431.有效咳嗽2.扣擊(percussion)：自下而上，由外向內。3.體位引流(postural)：患肺處于高位，引流的支氣管開口向下，根據病變部位不同采取相應的體位。(二）清理呼吸道分泌物44氧氣療法（oxygenictherapy）

氧氣療法:是指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。45缺氧程度判斷及氧療的指征

PaO2正常值：80-100mmHg。輕度低氧血癥：PaO2＞6.67kPa（50mmHg）

SaO2＞80％，無紫紺，一般不需氧療中度低氧血癥：PaO24～6.67kPa（30～50mmHg）

SaO260%～80%，有紫紺、呼吸困難，需氧療重度低氧血癥：PaO2<4kPa（30mmHg）

SaO2<60％，顯著紫紺、呼吸極度困難、出現三凹癥，氧療的絕對適應證46氧療的種類

typesofoxygenictherapy

1.低濃度氧療：吸氧濃度<40%，1~2升/分鐘

2.中等濃度氧療：吸氧濃度40%-60%，2~4升/分鐘

3.高濃度氧療：吸氧濃度>60%，4~6升/分鐘

4.高壓氧療：指在特殊的加壓艙內，以2-3kg/cm2的壓力給予100%的氧氣吸入47氧療注意事項及觀察要點

keypointofoxygentherapyobservation用氧注意事項用氧“四防”導管連接氧流量調節停止用氧用氧患者觀察要點病人缺氧狀況改善情況管道通暢，有效供氧48第四節血壓49血壓(bloodpressure)

流動的血液對血管壁的側壓力定義50(一）影響血壓的因素每搏輸出量心率外周阻力動脈管壁的彈性循環血量和血管容積一、血壓的正常生理變化51(二）正常值及生理變化1.正常血壓收縮壓90~140mmHg

舒張壓60~90mmHg2.生理變化年齡性別