均布的標注方法關鍵信息項1.1委托日期：____________________________1.2委托人信息：姓名：____________________________性別：____________________________出生日期：____________________________身份證號碼：____________________________地址：____________________________聯系電話：____________________________電子郵箱：____________________________1.3受托人信息：姓名：____________________________性別：____________________________出生日期：____________________________身份證號碼：____________________________地址：____________________________聯系電話：____________________________電子郵箱：____________________________1.4委托事項：癥例取件內容：____________________________癥例取件目的：____________________________癥例取件地點：____________________________取件時間：____________________________相關機構或單位名稱：____________________________1.5委托權限：代表委托人領取指定的癥例資料處理與癥例取件相關的所有事務進行必要的簽字、填寫和遞交相關文件1.6委托有效期限：委托有效起始日期：____________________________委托有效截止日期：____________________________1.7其他要求：特殊說明：____________________________附加要求：____________________________1.8雙方確認：委托人確認提供的個人信息準確無誤，并授權受托人處理相關事務。受托人確認接受委托，并承諾按照委托人的要求完成所有相關工作。1.9法律聲明：委托人和受托人均了解并同意本委托書的所有條款。本委托書具有法律效力，雙方應履行委托書中所列的所有義務和責任。委托書內容2.1本委托書由委托人與受托人于上述日期簽訂。委托人因特殊原因無法親自辦理相關事務，特委托受托人代為處理。該委托旨在明確受托人在指定事務中的權利與義務，確保事務的順利進行。2.2委托事項涉及取件內容為____________________________，委托的目的是____________________________，取件地點為____________________________。受托人應在約定的時間內前往指定地點，辦理相關手續，領取所需的癥例資料。2.3受托人需憑委托書及有效身份證件到相關機構或單位辦理取件。受托人有權代表委托人簽署相關文件、處理所需事務，并確保所有操作符合法律規定及委托人的要求。受托人應在領取癥例資料后，及時將其交還給委托人，或者按照委托人指示處理。2.4委托有效期限自____________________________起至____________________________止。在此期限內，受托人應按照委托人的要求進行操作。如委托人在有效期限內需要變更或取消委托，須及時通知受托人，并重新簽署相關文件確認變更事項。變更或取消委托的相關文件應作為本委托書的附件。2.5委托人保證提供的個人信息真實、準確，對委托書中列明的委托事項負有責任。委托人應配合受托人完成相關事務，并在必要時提供所需的支持和協助。受托人承諾按照委托人的要求認真履行委托職責，確保事務處理得當。2.6本委托書一經簽署即生效，委托人與受托人應遵守合同條款，履行各自的義務和責任。若在履行過程中發生爭議，雙方應通過友好協商解決；如協商未果，則可提交法律機構進行調解或仲裁。爭議解決應依照適用法律進行。2.7委托人和受托人應在本委托書中列出的每項條款下方簽字，以表示對各自義務的確認和同意。所有修改或補充條款應以書面形式確認，并作為本委托書的有效部分。2.8若本委托書的任何條款被判定為無效或不可執行，其他條款仍然有效，并且雙方應在法律允許的范圍內進行相應的調整，以盡可能實現原本的意圖。2.9委托人和受托人應妥善保管本委托書及相關文件，確保其在委托期間內的有效性和安全性。本委托書的副本具有與原件同等的法律效力。3.委托書簽署委托人：姓名：____________________________簽字：____________________________日期：________________