膝關節疼痛原因的鑒別1整理版ppt1、老年人膝關節長期慢性疼痛，一定就是骨性關節炎嗎？2、外傷患者膝關節疼痛一定是骨折、半月板或者韌帶損傷嗎？3、幼兒膝關節疼痛一定是生長痛嗎？4、為省事，避免漏診，所有的病人一律做MRI可以嗎？一定能診斷正確嗎?2整理版ppt

3整理版ppt對于膝關節疼痛，臨床醫生如何去診斷?如何從病史中去定性、定位疼痛，然后再去明確診斷？4整理版ppt病史

疼痛的特點

–發作：快、慢、隱匿性

–部位：前、后、內側、外側、不定位

–持續時間：持續痛、間歇痛

–嚴重性（程度）

–性質：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素

–急性損傷：傷后是否能繼續活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動

5整理版ppt機械性癥狀

–交鎖：半月板破裂、游離體

–爆裂聲：韌帶損傷

–彈響聲：半月板破裂

–打軟膝：不穩定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）

腫脹、積液

–急性（2小時內）、大量、張力大：韌帶撕裂或關節內骨折（血腫）

–慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷

–活動后反復發生：半月板損傷

6整理版ppt

損傷機制

–是否直接暴力？

–足是否著地？

–是否減速或急停或急轉或快速側移？

–是否跳起再著地？

–是否有扭轉力？

–是否有過伸力量？

既往史

–既往損傷史或手術史

–過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療

–其他病史：痛風、假痛風、類風關或其他退變性關節病7整理版ppt體檢（視、觸、動、量）*檢查必須與對側無癥狀的膝關節相對照

*紅斑、水腫、瘀青、顏色改變

*肌肉萎縮（特別是股內側肌）

*壓痛

–

部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結節、股四頭肌腱、內外側關節線、股骨髁、脛骨髁、鵝足

–程度

–是否隨關節活動改變

*活動度：過伸－0°－屈曲8整理版ppt髕股關節檢查–髕上囊：積液

–髕股關節軌跡

–摩擦音（感）、彈響

–股四頭肌抗阻力試驗

–髕股關節擠壓試驗

–

Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素

–髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感

–

髕骨關節面壓痛9整理版ppt交叉韌帶前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗

–后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posteriorsagsign）

側副韌帶

內側副韌帶外翻應力試驗0°位屈曲30°位

外側副韌帶內翻應力試驗0°位屈曲30°位

10整理版ppt半月板

–關節線壓痛

–

McMurraytest：彈響11整理版ppt影像學檢查

12整理版pptX線攝片

a、常規三個位置1、正位（前后位）2、側位3、髕股關節軸心位

b、髁間窩位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨軟骨炎

c、站立（負重）位–骨關節炎

*CT

*MRI13整理版pptMRI

14整理版ppt實驗室檢查*如果膝關節有發熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關節病

1、ESR2、CRP3、關節穿刺，關節液檢查包括：（細胞分類計數、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養、藥敏、結晶體）

*風濕病（相關檢查）15整理版ppt鑒別診斷

病人的年齡和疼痛部位是準確診斷的二個重要前提，甚至很多膝關節疼痛，就可以立即診斷。16整理版ppt

17整理版ppt1、髕骨半脫位PatellarSubluxation*最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女

*發作性的膝關節打軟

*Q角增大（>15°）

*髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性

*輕度積液

*中、重度積液說明有關節內血腫，提示髕骨脫

位伴骨軟骨骨折和出血18整理版ppt19整理版ppt髕骨恐懼試驗20整理版ppt髕骨半脫位PatellarSubluxation

21整理版ppt2、脛骨結節骨骺炎TibialApophysitisorOsgood-SchlatterLesion

*多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩）

*疼痛局限于脛骨結節

*蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情

*脛骨結節局部腫脹、發熱、壓痛

*抗主動伸膝運動或被動過屈膝關節時可引發疼痛

*沒有關節積液

*X線攝片可陰性，或可見脛骨結節處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結節前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結節撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）

22整理版ppt3、髕骨缺血性壞死

*好發人群：十幾歲的男孩

*但病變和壓痛部位在髕骨下極

*X線側位片正常或在髕骨與髕韌帶結合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現象多見于足球運動員。

*偶爾，此癥也可發生于髕骨上極

23整理版ppt4、髕腱炎PatellarTendonitisorJumper’sKnee

*多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部

*比較模糊的膝前痛

*下樓或跑步等活動后疼痛加重

*髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維

*抗阻力伸膝活動時疼痛

*沒有關節積液

*X線攝片陰性24整理版ppt25整理版ppt5、分裂（二分）髕骨BipartitePatella*常見于兒童，多雙側性

*一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合

*癥狀：運動時疼痛或運動后、膝關節屈曲時、上下樓梯、受冷時疼痛

*體征：

–分裂部扣擊痛：可誘發有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四頭肌萎縮

–髕骨摩擦音

–大多無關節積液、跛行和關節活動度受限

X片有時需與骨折鑒別

26整理版ppt27整理版ppt分裂（二分）髕骨28整理版ppt6、股骨頭骨骺滑脫SlippedCapitalFemoralEpiphysis

*原因不明，但可能與生長激素和雌激素刺激骨骺板增厚有關*體重超重的兒童和十幾歲的少年

*膝關節疼痛的定位不清，放射痛*膝關節檢查正常

*典型的X線表現為股骨頭骨骺移位，CT有助于明確隱匿診斷

29整理版ppt30整理版ppt7、剝脫性骨軟骨炎OsteochondritisDissecans*關節內的骨軟骨病，病因不明

*關節軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化

*最常見于股骨內髁

*模糊的、定位不清的膝關節疼痛

*有晨僵，反復的關節內積液（輕度）

*如有游離體，可發生交鎖癥狀

*股四頭肌萎縮

*受累股骨髁關節軟骨面壓痛

*X線平片顯示骨軟骨病損或關節內游離體

*如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側位和髕股關節切線位31整理版ppt32整理版ppt8、髕股關節痛綜合征PatellofemoralPainSyndrome*屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化

*輕度到中度的膝關節痛，定位模糊，常在久坐后出現（“劇院征-theatersign”）

*女性多見

*可有輕度積液

*膝關節活動時髕股關節摩擦音

*擠壓髕骨前方可引發疼痛

*股四頭肌抗阻力試驗陽性

*髕骨關節面可有壓痛

*X線攝片一般沒有異常所見

*早期退變的表現33整理版ppt9、內側滑膜皺襞綜合征MedialPlicaSyndrome*容易漏診

*屬于過度使用綜合征

*髕股關節內側的滑膜皺襞由于膝關節過度活動發生炎癥水腫

*過度運動后出現膝關節內側疼痛的急性發作

*在膝關節內側、關節線前方可觸及有壓痛、能活動的結節或條索狀組織

*一般無關節積液

*X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞34整理版ppt10、鵝足滑囊炎PesAnserineBursitis*縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內側面形成聯合止點－－鵝足

*鵝足滑囊過度使用或直接挫傷引起

*鵝足處壓痛，腫脹，屈膝伸膝可加重

*沒有關節內積液

*外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發疼痛

*X線攝片一般無異常所見35整理版ppt11、髂脛束肌腱炎IliotibialBandTendonitis

*髂脛束過度使用，常見于跑步和自行車運動員

*膝關節外側面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重

*股骨外上髁（關節線上約3cm）壓痛

*Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關節反復伸屈活動，疼痛通常在膝關節屈曲30°時最明顯

*可有軟組織腫脹和摩擦音

*無關節積液

*X線攝片陰性36整理版ppt12、Hoffa病Hoffa’sDisease*

長期跑步、負重運動史或膝過伸史*

膝前方或髕腱兩旁壓痛*髕骨下緣周圍壓痛和髕骨下方脂肪墊腫脹*Hoffa's征陽性（患者屈膝，用兩手拇指按壓髕骨下方髕腱內外側，然后讓患者伸膝，在此過程中如果出現疼痛或者恐懼感，即為陽性）

*X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影37整理版ppt38整理版ppt13、韌帶損傷LigamentInjuries

*側副韌帶損傷

–內側副韌帶損傷

–外側副韌帶（外側韌帶復合體）損傷

*交叉韌帶損傷

–前交叉韌帶損傷

–后交叉韌帶損傷

*韌帶的復合損傷39整理版ppt40整理版ppt14、半月板損傷MeniscalTear*發生于膝關節突然旋轉損傷，如跑步者突然改變方向

*也可發生于慢性退變過程中，尤其是有膝關節不穩定時

*反復膝關節疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關節旋轉時可引發交鎖

*輕度積液

*關節線壓痛

*股內側肌萎縮

*McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）

*X線平片陰性

*MRI

MRI診斷半月板損傷的注意事項

*半月板表面無清晰的連續性中斷，不能診斷半月板撕裂。

*僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。

*兩個或兩個以上層面出現異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。

*不能僅根據MRI結果，要考慮臨床癥狀。

*半月板部分切除術后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產生不規則的高信號，很難在MRI上區分是殘留的半月板還是新的撕裂41整理版ppt42整理版ppt15、感染Infection*可發生于任何年齡

*多見于免疫系統功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等

*無損傷史

*急性炎癥反應：紅腫熱痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛

*關節穿刺

–渾濁的關節液

–WBC>50000/mm（50109L），多形核細胞>75％

–蛋白質>3g/dL（30g/L）

–葡萄糖<50％血糖濃度

–細菌培養（＋）：金葡菌常見

*血象

–WBC升高，多形核細胞增加（核左移）

–ESR加快（>50mm/hr）

–

CRP升高43整理版ppt16、骨關節炎Osteoarthritis*常見（>50歲）

*膝關節痛

–早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解

–中后期：負重痛、行走痛、夜間痛

*短時晨僵（<20分鐘），活動后消失

*可有滑膜炎急性發作

*關節間隙壓痛

*活動度減少

*關節摩擦音

*輕～中度關節積液

*X線攝片：負重位前后位、側位和髕股關節切線位44整理版ppt45整理版ppt17、結晶引起的炎癥性關節病Crystal-InducedInflammatoryArthropathy*痛風史*急性炎癥表現，無外傷史

*紅、腫、熱、痛、活動受限

*痛風：尿酸鈉結晶；假痛風：焦磷酸鈣結晶

*關節穿刺

–澄清或輕度渾濁的關節液

–

WBC2000～75000/mm

–

蛋白質>32g/dL（320g/L）

–

葡萄糖75％血糖濃度

–偏振光顯微鏡

*痛風－雙折射陰性的針狀結晶

*假痛風－雙折射陽性的菱形結晶

46整理版ppt47整理版ppt18、特發性骨壞死SpontaneousOsteonecrosis*較高齡者（>55歲）

*大部分無誘因，突然發生膝關節劇痛

*夜間痛明顯

*關節內注射糖皮質激素無效

*股骨髁關節面上有壓痛

*活動度影響不顯著

*X線攝片顯示股骨內髁骨缺損及透亮層。

48整理版ppt49整理版ppt19、隱神經卡壓SaphenousNerveEntrapmentSyndrome*膝關節后內側縫匠肌的后方有壓痛點

*小腿、足內側部感覺減退

*卡壓點Tinnel征

隱神經：股神經（L2～L4）分支，發2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內側分支分布小腿內面和足內側緣皮膚。50整理版ppt20、近側脛腓關節不穩定癥InstabilityofProxim