匯報人：xxx20xx-03-25中醫科入院評估目錄CONTENTS患者基本信息收集中醫四診合參檢查辨證施治原則確定輔助檢查項目安排護理計劃制定及執行風險評估與預防措施01患者基本信息收集性別記錄患者的性別，有助于醫生了解患者的生理特征和疾病風險。年齡雖然不涉及具體出生年份，但需記錄患者的年齡階段（如兒童、青少年、成年、老年），以評估生長發育和疾病易感性。姓名確保準確記錄患者的姓名，以便進行身份識別和醫療記錄。姓名、性別、年齡等個人資料收集患者的電話號碼、電子郵箱等聯系方式，以便醫生與患者及其家屬進行溝通。聯系方式記錄患者的緊急聯系人姓名和聯系方式，以便在緊急情況下及時通知。緊急聯系人信息聯系方式及緊急聯系人信息職業背景與社會支持狀況職業背景了解患者的職業類型和工作環境，以評估職業相關疾病風險和健康需求。社會支持狀況詢問患者的家庭、朋友和社會網絡等支持情況，以評估患者的心理和社會適應能力。詳細詢問患者的既往疾病史，包括已治愈和未治愈的疾病，以了解患者的健康狀況和潛在風險。了解患者的家族遺傳病史，如高血壓、糖尿病等慢性疾病的家族史，以評估患者的遺傳疾病風險。既往病史及家族遺傳情況家族遺傳情況既往病史02中醫四診合參檢查面色觀察面色是望診中的重要內容，可以反映氣血的盛衰和疾病的發展變化。醫生將觀察患者的面色是否紅潤、蒼白、萎黃等，以判斷患者的整體健康狀況。舌苔觀察舌苔是舌面上的苔狀物，它的變化可以反映臟腑的虛實和病邪的性質。醫生將觀察患者的舌苔顏色、厚薄、潤燥等，以輔助診斷疾病。望診：觀察面色舌苔等聲音的變化可以反映臟腑的功能和疾病的影響。醫生將聽取患者的語音、呼吸聲、咳嗽聲等，以判斷患者的病情。聲音聽取人體內部的氣味可以通過呼吸、汗液等方式散發出來，醫生將嗅聞患者的氣息，以輔助判斷疾病的性質和臟腑的虛實。氣息嗅聞聞診：聽取聲音氣息等主訴是患者就診時最主要的癥狀或體征，是醫生了解患者病情的重要線索。醫生將詳細詢問患者的主訴，包括癥狀的性質、程度、持續時間等。主訴詢問現病史是指患者本次發病的情況，醫生將詢問患者的起病時間、誘因、伴隨癥狀、治療經過等，以全面了解患者的病情。現病史了解問診：詢問主訴現病史等脈象檢查脈象是切診中的重要內容，醫生將通過觸摸患者的脈搏，了解脈象的速率、節律、強弱、形態等，以判斷臟腑的功能狀況和疾病的性質。其他觸診方法除了脈象檢查，醫生還可能采用其他觸診方法，如觸摸患者的腹部、四肢等，以了解臟腑的形態、位置、有無腫塊等，進一步輔助診斷疾病。切診：脈象檢查及其他觸診方法03辨證施治原則確定觀察患者面色、神態、舌苔、脈象等，辨別陰陽盛衰。根據患者癥狀、體征，分析五行屬性，確定臟腑關聯。綜合分析患者體質、環境等因素，明確陰陽五行失調狀況。辨識陰陽五行屬性依據陰陽五行辨識結果，確定補虛瀉實、溫寒清熱等治則。根據患者病情輕重緩急，制定先治其標后治其本或標本兼治的策略。針對不同病癥，選擇適宜的中藥、針灸、推拿等治療方法。確立治則治法方向預測疾病轉歸趨勢根據患者當前病情及體質狀況，預測疾病可能的發展趨勢。結合治療過程中的變化，動態調整治療方案和預測結果。及時向患者及家屬通報病情預測情況，做好心理疏導工作。123針對患者具體情況，制定個性化的飲食、起居、情志等調理方案。根據治療進展和患者反饋，適時調整調理方案內容。督促患者認真落實調理方案，確保治療效果最大化。個性化調理方案制定04輔助檢查項目安排排除禁忌癥在選擇實驗室檢查項目時，需考慮患者的身體狀況和禁忌癥，避免不必要的風險和并發癥。辨病與辨證相結合根據中醫理論，結合患者具體病情，選擇合適的實驗室檢查項目，如血常規、尿常規、生化指標等，以明確疾病診斷和辨證分型。評估病情嚴重程度通過實驗室檢查指標的變化，評估患者的病情嚴重程度和預后情況，為制定治療方案提供參考。實驗室檢查項目選擇依據根據患者病情和臨床表現，選擇合適的影像學檢查方法，如X線、CT、MRI等，以明確病變部位、性質及與周圍zu織的關系。明確病變部位和性質影像學檢查可為中醫診斷提供客觀依據，同時有助于鑒別診斷，提高診斷準確率。輔助診斷和鑒別診斷通過影像學檢查，觀察病變部位的變化情況，評估治療效果和預后情況。評估治療效果影像學檢查必要性評估填寫申請單01根據患者病情和臨床需要，填寫特殊檢查項目申請單，注明檢查目的、要求和注意事項。審核與預約02申請單需經主治醫師審核簽字后，交由相關部門安排檢查時間和地點，并通知患者做好檢查前準備。檢查過程與結果反饋03在檢查過程中，醫護人員需密切關注患者情況，確保檢查順利進行。檢查后及時將結果反饋給主治醫師和患者，為制定治療方案提供參考。特殊檢查項目申請流程檢查結果應由專業醫師進行解讀，結合患者具體病情和中醫理論，給出相應的診斷和建議。專業解讀檢查結果需及時、準確、完整地記錄在病歷中，包括檢查項目、方法、結果及解讀等內容。記錄規范對于異常檢查結果，需進行追蹤觀察和復查，以明確病情變化和治療效果。同時，將追蹤結果記錄在病歷中，為調整治療方案提供依據。結果追蹤檢查結果解讀與記錄05護理計劃制定及執行VS包括病情、體質、心理、社會背景等，確定患者存在的主要護理問題。護理問題優先級劃分根據問題的緊急程度、重要性和影響因素，將護理問題劃分為高、中、低三個優先級，確保重要問題得到及時解決。全面評估患者情況護理問題識別和優先級劃分根據患者的具體情況和護理問題，選擇適當的護理措施，如針灸、推拿、中藥熏洗等。明確護理措施的具體步驟、時間、頻率和注意事項，確保措施的有效性和安全性。制定針對性護理措施護理措施實施方案護理措施選擇和實施方案健康教育內容規劃評估患者對健康知識的需求和掌握程度，確定健康教育的重點和方向。健康教育需求評估根據患者的需求和病情，制定個性化的健康教育計劃，包括中醫養生、飲食調理、功能鍛煉等方面。健康教育內容制定護理效果評價定期對患者的護理效果進行評價，包括病情改善、癥狀緩解、生活質量提高等方面。護理計劃持續改進根據護理效果評價和患者反饋，及時調整護理計劃和措施，不斷提高護理質量和效果。護理效果評價及持續改進06風險評估與預防措施壓瘡風險評估評估患者活動能力、營養狀況、皮膚狀況、摩擦力和剪切力等因素，確定壓瘡風險等級。0102預防策略采取定時翻身、使用氣墊床或軟墊、保持皮膚清潔干燥、改善營養等措施，降低壓瘡發生風險。壓瘡風險評估及預防策略跌倒/墜床風險評估評估患者年齡、平衡能力、藥物使用、環境因素等，確定跌倒/墜床風險等級。干預措施提供安全環境，如設置扶手、防滑墊等；加強患者及家屬教育，提高防范意識；必要時使用約束帶或床欄等輔助工具。跌倒/墜床風險評估及干預措施評估患者吞咽功能、意識狀態、體位及飲食種類等，確定誤吸/窒息風險等級。誤吸/窒息風險評估調整患者體位，如頭高腳低位；選擇適合的食物和進食方式；必要時留置胃管或進行鼻飼；加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢。處