第6頁共6頁2024年等級評審整改一、推動西醫人員采用中醫診療技術，激發西醫領域的中醫學習熱潮；同時，選拔中青年西醫臨床骨干，進行系統性的中醫藥理論學習和臨床實踐，以培養新一代中西醫結合的學術領導者。二、積極引進中醫藥人才。目前，我院已通過大學畢業生招聘會與數位來自成都中醫藥大學不同專業的研究生和本科生達成接收意向，這些高技能人才的加入將為我院的發展注入新的活力，推動中醫特色建設。三、強化中醫特色護理，為患者提供具有中醫藥特色的健康指導和煎藥服務。加強住院部護理人員的中醫藥知識與技能的培訓和考核，提升護理人員的中醫藥知識水平。同時，積極開展中醫護理技術項目，制定和執行中醫護理常規，確保每位住院患者都能得到中醫藥特色的健康指導，提高患者對中醫藥的接受度。此外，為患者提供煎藥服務，確保中藥飲片的妥善煎煮和正確服用。四、嚴格中藥飲片質量管理。醫院將進一步完善中藥飲片采購制度，確保采購程序合規，供應商資質齊全并定期評估。嚴格執行中藥飲片驗收管理制度，規范儲存管理，防止中藥飲片變質、霉變、串藥等問題，確保臨床使用中藥飲片的質量。五、優化煎藥服務。針對專家提出的煎藥室面積不足、設備老舊、數量不足等問題，我院將在未來規劃中擴大煎藥室面積，購置新設備，增加工作人員，以滿足日益增長的業務需求，為患者提供高效便捷的煎藥服務，提高中藥飲片的使用率。六、推廣小包裝中藥飲片。鑒于小包裝飲片質量高、計量準確、便于保存等優點，我院將逐步增加小包裝飲片的品種和規格，以替代傳統的中藥配方方式，提高中醫臨床療效，發揮中醫藥優勢。七、多途徑使用中藥飲片。除了煎劑，我院還將通過中藥貼敷、中藥熨燙等多種形式，以及膏、丹、丸、散等制劑，廣泛使用中藥飲片，提高其利用率。八、強化信息化建設。針對現有信息化管理系統存在的不足，我院將重點升級中醫特色的信息管理系統，提高數據提取的及時性和準確性，優化中醫處方模塊，提升醫生使用中藥飲片的便利性，以促進中藥飲片的使用。九、普及中醫藥知識。通過舉辦中醫藥知識講座、發放宣傳手冊、更新醫院宣傳欄等方式，向公眾普及中醫藥知識，增強人們對中醫藥的認識和接受度，同時打造中醫藥文化氛圍，吸引更多的患者來院就醫。通過本次等級評審，我們將直面問題，落實整改，不斷完善鼓勵中醫藥技術應用的機制，加強中藥物療法和非藥物療法的運用，致力于將我院建設成為真正的中醫醫院。2024年等級評審整改（二）**護理工作整改報告****一、引言**____年____月____日，市衛生局一行____人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查。檢查過程嚴謹細致，評價客觀公正。專家組對我院護理工作給予了充分認可，同時也指出了存在的問題。為進一步提高我院護理管理水平，我們決定針對專家提出的意見，積極學習、深入反思，并制定切實可行的整改措施。**二、護理工作亮點**1.我院護理管理制度、職責、常規、規程及崗前教育制度措施等全面細致，可操作性強。2.護理人員技術檔案健全，內容全面。3.護理人員抽查考試成績合格。4.病房管理規范，病人對環境和護理服務滿意度高。**三、存在不足及整改措施**1.**中醫護理技術操作不足**-原因分析：病人數量少、病人對中醫護理技術了解不足、護士操作熟練度不夠。-整改措施：加強中醫護理技術培訓、提高護士操作熟練度、加大中醫護理技術宣傳力度。2.**急救儀器未完全處于備用狀態**-原因分析：急救意識不強、理解偏差。-整改措施：加強急救知識培訓、加強應急管理工作、確保急救儀器物品處于備用狀態、標明急救藥品出入庫信息。3.**心肺復蘇操作知識陳舊**-原因分析：知識更新不及時。-整改措施：及時更新急救應急知識、加強相關培訓學習。4.**護理文書——體溫單更新不及時**-原因分析：信息更新滯后。-整改措施：盡快更新體溫單紙張。**四、結語**我院將以此次評審為契機，持續完善護理管理體系，提升護理服務質量，為患者提供更加安全、高效的醫療服務。**定襄縣中醫院護理部****____年____月____日****醫院感染工作整改報告****一、引言**____年____月____日，市衛生局一行____人的專家組對我院進行了二級乙等中醫院的評審檢查。檢查過程嚴謹細致，評價客觀公正。針對專家組提出的醫院感染管理問題，我院決定認真整改，確保醫院感染控制工作再上新臺階。**二、院感工作亮點**1.管理制度、職責等健全，切合實際。2.院感資料較為全面。**三、存在不足及整改措施**1.**個別人員院感知識掌握不全面**-原因分析：院感意識不強、學習自覺性不足。-整改措施：加強院感知識培訓、加強科室負責人對本科室人員的考核指導、院感科加大督查力度。2.**無菌柜內有有菌物品**-原因分析：無菌觀念不強、科室負責人工作不到位。-整改措施：加強院感管理、提高無菌意識、院感科加大監督力度。3.**院感知識陳舊未及時更新**-原因分析：外出學習少、自我學習自覺性不足。-整改措施：及時更新院感知識和標準、加強學習自覺性、及時掌握新的院感知識和動態。**四、結語**我院將以此次評審為契機，進一步強化醫院感染管理工作，確?；颊呔歪t安全。**定襄縣中醫院院感科****____年____月____日**2024年等級評審整改（三）廣豐裕豐醫院等級評審整改報告廣豐縣衛生局：____年____月____日市衛生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領導班子和科室負責人會議，對評審專家提出的反饋意見，進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后，全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經過一個月時間的工作，已整改到位?，F將整改情況匯報如下：一、醫院服務和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：(1)加強《急診科建設與指南》的學習，提高綜合醫院急診科建設重要性認識；(2)已聘請____名醫師和護士，充實到急診科，實行____小時值班；(3)建立了完整規范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現代醫學的重要組成部分；(2)已根據醫院的實際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫務科、護理部對出院患者健康教育制度的落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫生、護士對患者健康教育工作的進行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：(1)提高醫務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；(2)加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；(3)已按制度要求進行審批；(4)醫務科加強督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫師醫療服務考核獎懲具體措施未落實的問題整改：(1)制定符合本院實際，定崗醫師醫療服務考核獎懲辦法和實施細則；(2)每月對定崗醫師醫療服務進行考核，并與醫師的績效掛鉤。(3)醫務科、醫保辦加強督查考核力度，考核結果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫?！叭亍奔啊叭齻€目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題整改：(1)加強醫保、農保相關政策學習的力度，提高醫務人員執行醫保、農保政策的有效性；(2)制定了裕豐醫院醫保新農合工作管理方案，對違反醫保、新農合政策規定進行責任追究；(3)醫保辦、醫務科加強督查，督促醫師做好醫?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ鳎够颊吣芫S護自身的權利，同時對國家醫保政策有更深的了解。6、患者預約登記本不完整的問題整改：(1)提高醫技人員對患者預約登記重要性的認識；(2)加強醫技人員對患者預約登記制度的學習培訓；(3)醫務科不定期地進行督查，促進臨床和醫技部門實施患者預約登記工作。7、hiss系統與醫保信息系統未能實現即時結算問題整改。hiss系統現已與縣醫保局信息系統對接能實現即時結算。8、職工投訴渠道及相關記錄問題整改。經批準已成立裕豐醫院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。9、就診環境布局欠合理10、相關警示標識和路經標識的問題整改。已在易發意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經標識。11、病房應急及便民設施裝置存在的問題整改。已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者。12、醫院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題整改。現已根據醫院實際制定醫院財務制度，現已落實到位。13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫院發展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題整改。院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、討論醫院發展和安排有關工作。決定____月下旬召開醫院職工代表大會，認真聽取并采納職工對醫院的發展規劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續教育存在的問題整改。制定了繼續教育實施方案和____年繼續教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫務人員進行培訓教育。計劃____月份派一名醫師到省兒童醫院進修一年，____月份請市人民醫院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，____月份請縣人民醫院心內科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。15、職業暴露和緊急處理程序和措施問題整改。制定、健全了職業暴露緊急處理程序和措施下發到相關科室，并要求相關科室按要求規范操作處理。16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題整改。建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規范，并組織了后勤人員對制度和應急預案的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛生問題整改。已投入經費對食堂后廚進行改造，改善工作環境和衛生條件。18、消防檢查、重要部門防范監管存在問題整改。建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務科、醫務科、護理部負責人，每月一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發現問題落實到相關部門進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題整改。在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落實，有效地保障了醫院工作的正常運行。20、萬元以上醫療設備建檔問題整改。組織了財務科、總務科、藥劑科、醫務科等科室人員，對萬元以上醫療設備進行清理，并逐件進行登記。建立了規范的醫療設備檔案。21、放射科機房顯著位置無規范警示標識的問題整改。在放射科、____光室、ct室機房顯著位臵貼有規范的警示標識。二、醫療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題整改。建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規范操作。醫務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫務人員主動報告(不良)事件的激勵機制存在問題篇三：試驗室評審整改報告江蘇省公路水運工程試驗檢測機構等級復核整改報告江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室二〇一四年____月____日尊敬的評審組長：您好：____年____月____日，江蘇省交通運輸廳工程質量監督局公路水運工程試驗檢測機構等級復核專家評審組，對江蘇順達公路工程有限公司中心試驗室的試驗檢測機構等級進行復核，專家組對我中心試驗室人員、試驗檢測設備及環境條件、管理情況、水平測試和工作業績等進行了全方位的檢查，在檢查過程中，出現了八項主要問題：1、____年以來人員流動很大，原申報人員只有一人在崗，其余人員均為新增加人員；2、事業編制人員未見紅頭文件任命書，需要補充；3、瀝青混合料表觀密度溫度無控制裝置、恒溫水浴控溫達不到要求；4、水泥混凝土室面積偏??；5、機構參加了外部比對試驗，但是未對出現的可疑數據進行原因分析并改進；6、樣品標識卡信息不全；7、人員培訓內容不全、無考核記錄；8、標定證書未復核確認。得知這一情況后，我中心試驗室上下高度重視，試驗室主任召集了技術負責人、質量負責人、試驗檢測部、綜合辦等相關部門的負責人和內審員，成立了整改小組，對出現不合格的原因進行了分析，并制定了措施。經分析認為，出現____項主要問題的原因是：1、沒有重視人員流動性大對一個檢測機構的弊端。2、對上級關于換證復核指導文件精神理解有偏差，認為我公司未進行企業化改制，在公路管理站屬于下屬單位，直接由公路管理站管理，所以對在試驗室工作的事業編制人員由公司出具認職文件就可以了。3、由于恒溫水浴是新購置儀器，雖然在購置后及時地對儀器進行了標定，但未對該儀器在不同季節條件下的控溫穩定性進行確認，從而導致在夏季對試驗溫度要求較低的試驗時控溫達不到要求。4、由于我中心試驗室是在我公司舊房的基礎上改造的，受原有條件限制，從而導至水泥混凝土室面積偏小。5、雖然對比對試驗結果進行了分析，但未及時形成文字。6、平時雖然對樣品的流轉很重視，但樣品標識卡上所反映出來的信息不是很全面。7、平時雖然能夠做到及時地對人員進行外部及內部培訓，但對培訓考核僅以提問的方式進行考核，未進行筆試，對培訓結果的確認僅以合格與否表示，未有詳細的結果評價。8、對儀器標定后的檢定校準證書內容確認僅在標定證書上進行確認簽字，未出具專用的儀器設備檢定校準證書確認記錄表。針對以上情況，我中心試驗室及時地采取以下措施：1、全面認識到人員流動性大對一個檢測機構的弊端，嚴格控制今后五年中的人員變更率。2、對事業編制人員任命文件以江蘇省建湖縣公路管理站進行了發文。3、針對恒溫水浴控溫達不到要求，及時和儀器生產單位取得了聯系，并由儀器生產廠家技術人員來我試驗室進行了檢修，現已滿足精度要求。4、針對水泥混凝土室面積偏小的問題，現增加了一間水泥混凝土室，對部分儀器進行了分流，將水泥混凝土試驗和砂漿試驗分室進行。5、對參加的外部比對試驗結果進行了認真分析，查找原因，并形成了詳細的整改報告。6、對樣品標識卡進了重新設計，并在程序文件中進行確認。7、及時對人員進行了新的培訓，由技術負責人編制試卷對全體人員進行考試，并形成考核記錄。8、對所有標定證書由技術負責人進行了確認，出具了儀器設備檢定校準證書確認記錄表，對所發現的問題和標定單位進行了溝通和解決。整改已完畢，以上整改措施我中心試驗室自____月____日落實后，經整改小組在____月____號對不合格項進行了檢查，已無不合格項。針對本次試驗檢測機構等級復核評審中出現的八項問題，本中心試驗室已整改完畢?，F將有關記錄附后，請復查。改寫后的結果：2024年等級評審整改（四）為確保中醫藥服務能力的有效提升，我們制定了以下具體而嚴謹的整改措施：一、住院醫師規范化培訓醫務科、科教科將共同制定并執行年度住院醫師規范化培訓計劃，重點涵蓋衛生法律法規、中醫非藥物療法以及中醫經典理論，如《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》及溫病學等名著，以全面提升醫務人員的專業素養。二、重點專科建設針對人事科、醫務科反饋的高層次人才儲備不足問題，我們將采取“優先配備、優先培養、優先使用”的原則，通過老中青結合、中醫帶徒等方式，加大自我培養力度。同時，采用“走出去、請進來”的策略，積極引進學科帶頭人及高學歷人才，以加速優秀人才培養，推動優勢學科的成長。三、病例辨證處方管理針對專家組提出的部分病例辨證處方用藥不一致的問題，我們將嚴格要求全院醫務人員嚴格按照《病歷書寫規范》及《山東省中醫病歷書寫規范》進行病歷書寫。質控辦將組織專家定期對病歷進行檢查考核，并加強中醫理論學習，提升中醫辨證的準確性。此外