第二十五章

抗高血壓藥

Antihypertensivedrugs

1第25章抗高血壓藥概述一、什么是高血壓？收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg二、高血壓的分類1、原發性（90%）：病因不明，血壓調節功能失調2、繼發性（10%）：病因明確2第25章抗高血壓藥三、高血壓的危害靶器官（腦、心、腎、血管）的損害其損害程度與血壓水平呈正相關。血壓愈高合并心、腦、腎的并發癥將會愈多。

病理學基礎是心室重構（左室增厚）和血管重構（管壁增厚），最終導致腦卒中、冠心病、心功能不全及腎功能不全等。概述3第25章抗高血壓藥四、高血壓病的現狀1、高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病，尤其以歐美的發病率最高。2、從1979年到1991年近十年間，我國高血壓患病率由7.73%增至11%。近幾年研究表明，高血壓病發病率還在上升，年輕化傾向越來越明顯。概述4第25章抗高血壓藥五、原發性高血壓1、病因和病機未明2、高危因素：遺傳因素、膳食結構失衡、社會心理應激、神經內分泌因素3、治療上目前尚無法根治，一般患者應終生用藥。概述5第25章抗高血壓藥第一節抗高血壓藥物的分類一、血壓的影響因素及調節1、影響因素血壓（血液對血管壁的側壓力）其高低取決于心輸出量和外周血管阻力。心功能、回心血量、血容量小A的緊張度6第25章抗高血壓藥2、調節交感神經系統腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）血管內皮-L-精氨酸-NO途徑血管平滑肌細胞內離子濃度7第25章抗高血壓藥二、分類一、利尿藥：氫氯噻嗪等二、腎素-血管緊張素系統抑制藥(一)血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等(二)血管緊張素Ⅱ受體(AT1)阻斷藥：氯沙坦等(三)腎素抑制藥：雷米克林等三、?受體阻斷藥：普萘洛爾等四、鈣拮抗藥：硝苯地平等8第25章抗高血壓藥五、交感神經抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥，可樂定等。(二)神經節阻斷藥，樟磺咪芬等。(三)抗去甲腎上腺素能神經藥，利血平、胍乙啶等(四)腎上腺素受體阻斷藥:а受體阻斷藥，酚妥拉明、酚芐明等。

а1受體阻斷藥，哌唑嗪、烏拉地爾等。

а和?受體阻斷藥，拉貝洛爾等。分類9第25章抗高血壓藥六、血管擴張藥(一)直接擴張血管藥，肼屈嗪、硝普鈉等。(二)鉀通道開放藥，吡那地爾等。(三)其他擴血管藥，吲達帕胺、酮舍林等。分類10第25章抗高血壓藥第二節常用抗高血壓藥利尿藥ACEIAT1受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗藥11第25章抗高血壓藥一、利尿藥機制：早期：排鈉利尿血容量↓BP↓后期：1.胞內Na+離子↓Na+-Ca2+交換↓胞內Ca2+離子↓外周血管舒張2.細胞內Ca2+的減少使血管平滑肌對收縮血管物質，如去甲腎上腺素等的反應性降低；3.誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素（如PGE2）等。

12第25章抗高血壓藥特點：1、小劑量，不良反應少，較安全2、價廉3、對多數患者有效，病人在經濟和身體上均易耐受4、單獨治療輕度高血壓，也常和其他藥合并用于中、重度高血壓。5、黑色人種、肥胖患者、老年患者對利尿藥反應較好。利尿藥13第25章抗高血壓藥[不良反應]↓血K+、Na+、Mg2+

↑總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇尿酸↑、血漿腎素活性↑大劑量可加劇高脂血癥，故劑量不宜大。利尿藥14第25章抗高血壓藥二、鈣拮抗藥（硝苯地平）機制：阻滯鈣離子內流，舒張血管平滑肌，降低外周阻力，降壓。15第25章抗高血壓藥特點1.作用強，起效快2.降壓時伴HR增快，心搏出量增加，但較擴管藥小；尚能增高腎素活性。3.降壓時，亦有心、腎的保護作用。4.短效制劑有報道可以增加心血管事件，故現提倡使用長效劑型。鈣拮抗藥16第25章抗高血壓藥三、受體阻斷藥（普萘洛爾）機制1.↓心排出量阻斷心臟β1-R，↓心肌收縮力↓HR，↓心排出量→↓BP2.抑制腎素分泌腎交感神經通過β1-R使腎小球旁細胞分泌并釋放腎素，普萘洛爾能抑制此過程，從而↓BP17第25章抗高血壓藥3.降低外周交感神經活性阻斷支配血管的去甲腎上腺素能神經突觸前膜的β2-R，抑制其正反饋作用而減少NA釋放4.中樞降壓作用5.改變壓力感受器的敏感性6.增加前列環素（PGI2）的合成

受體阻斷藥18第25章抗高血壓藥特點1.價廉2.作用雖慢，但較持久，且不易耐受3.單用治療輕中度高血壓。對高腎素型、高心輸出量型高血壓療效較好，伴心動過速、心絞痛患者亦可。4.老年患者不良反應較多，一般不作為首選。

受體阻斷藥19第25章抗高血壓藥四、腎素-血管緊張素系統抑制藥

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)：整體調節局部調節血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）的作用：

1、增加血管收縮性，促NA釋放

2、促血管平滑肌增生，管壁增厚

3、促心室肌增生肥厚—構形重建

4、使醛固酮分泌水鈉潴留，血容量20第25章抗高血壓藥

血管緊張素原

激肽原

腎素

激肽釋放酶

血管緊張素Ⅰ

緩激肽

⑴

ACE

血管緊張素Ⅱ

無活性物

PGE2NOEDHF

⑵

⑵

血管平滑肌

腎上腺皮質

血管舒張

（分泌醛固酮）

增殖

收縮

水鈉潴留

外周阻力↓

外周阻力↑

血壓

↑

血壓↓21第25章抗高血壓藥（一）ACEI機制：1、抑制ACE

血循環中：初期ATⅡ↓阻力、容量血管舒張組織中：長期↓去甲腎上腺素的釋放，↓交感神經對心血管系統的作用2、抑制激肽酶Ⅱ

緩激肽水解↓協同擴管3、神經內分泌調節作用1）↓ATⅡNA的釋放減少2）↓ATⅡ醛固酮減少水、鈉潴留↓ACEI22第25章抗高血壓藥特點1.適用于各型高血壓，在降壓的同時，不伴有反射性HR↑，可能是取消了ATⅡ對交感神經傳遞的易化作用。2.長期應用，不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低糖尿病、腎病和其他腎實質性損害患者腎小球損傷的可能性。3.可防止和逆轉高血壓患者血管壁的增厚和心肌細胞增生肥大，發揮直接及間接的心臟保護作用。4.能改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。

ACEI23第25章抗高血壓藥[不良反應]

1.低血壓，見于開始劑量過大時，應小量開始使用。2.咳嗽：為刺激性干咳，可能與肺血管床內的激肽及PG等物質的積聚有關，一旦停藥，咳嗽通常在四天內消失。3.高血鉀4.對胎兒的影響：可引起胎兒顱蓋發育不全，肺發育不全，甚至胎兒死亡，妊娠婦女應禁用本類藥。5.其他：血管神經性水腫、腎功能受損、皮疹、味覺及嗅覺缺損，腎動脈狹窄者禁用。

ACEI24第25章抗高血壓藥（二）ATⅡ受體阻斷藥機制：直接阻斷ATⅡ受體

1）直接阻斷受體，作用強大

2）不減少緩激肽的降解25第25章抗高血壓藥特點1、作用強，起效快，半衰期長2、心、腎的保護作用明顯3、無干咳、血管神經性水腫的不良反應，但仍要注意低血壓、心動過速等反應。4、由于價格較昂貴，故現階段主要用于ACEI不能耐受的患者。ATⅡ受體阻斷藥26第25章抗高血壓藥第三節其他類降壓藥

一、交感神經抑制藥(一)中樞性降壓藥可樂定[藥理作用及作用機制]

口服給藥后可降壓，繼續服用后，外周血管阻力逐漸↓，腎血管阻力也↓，降壓作用中等偏強。可樂定的作用是中樞性的，主要位于中樞的延髓。

27第25章抗高血壓藥

α-甲基多巴

可樂定

莫索尼定

選擇性

非選擇性

選擇性

α2受體

Ⅰ1—咪唑啉受體

唾液腺

藍斑核

NTSRVLM

口干

鎮靜

抑制交感神經活性

抑制去甲腎上腺素釋放

擴張血管

降壓

28第25章抗高血壓藥機制1.激動血管運動中樞α2-R及延髓的I1咪唑啉受體，↓外周交感神經張力而致BP↓，此機制可能是其發揮作用的主要機制。2.可樂定降壓涉及內源性阿片肽的釋放。3.可樂定降壓也有外周機制參與。它能激動外周交感神經突觸前膜的α2-R及其相鄰的咪唑啉受體，引起負反饋而↓神經末梢對NA的釋放。

可樂定29第25章抗高血壓藥[臨床應用]

可治療中度高血壓，常用于其他降壓藥無效時。可樂定30第25章抗高血壓藥[不良反應]

50%患者可見口干，為其（+）膽堿能神經末梢突觸前膜上的α2-R，↓Ach的釋放久用使水、鈉潴留（BP↓后腎小球濾過率↓）鎮靜、嗜睡、頭痛、便秘突然停藥后可出現短時的交感神經功能亢進現象，應逐漸減量停藥。可樂定31第25章抗高血壓藥(二)神經節阻斷藥，樟磺咪芬等(三)抗NA能神經末梢藥，利血平、胍乙啶等32第25章抗高血壓藥(四)腎上腺素受體阻斷藥

1-R阻斷藥（哌唑嗪）機制：選擇性阻斷突觸后膜的

1-R全身小動脈和小靜脈舒張外周阻力↓BP↓

33第25章抗高血壓藥特點1.作用強，起效快，久用可產生耐受性2.可以改善脂質代謝3.對于伴高脂血癥的患者適用。4.首劑現象是其最典型的不良反應。34第25章抗高血壓藥二、血管擴張藥(一)直接舒張血管藥本類藥物能直接松弛血管平滑肌，↓外周阻力。不抑制交感神經活性，不引起直立性低血壓，久用后，神經內分泌及植物神經反射作用能抵消藥物的降壓作用，35第25章抗高血壓藥1.激活交感神經，使心排出量和HR↑，從而↑心肌耗氧量，對有嚴重冠狀動脈功能不全或心臟儲備力差者則易誘發心絞痛。2.增加血漿腎素活性，導致循環中血管緊張素含量↑而使BP↑，以上缺點可合用利尿藥及?受體阻斷藥加以糾正。36第25章抗高血壓藥肼屈嗪（肼苯噠嗪）直接舒張血管平滑肌，以小動脈為主，對靜脈的作用很弱，使外周阻力降低，BP↓。可通過反射調節而增加心輸出量。適用于中度高血壓，常于其他降壓藥合用，很少單用。不良反應有頭痛、鼻塞、心悸，甚至心絞痛、心衰。37第25章抗高血壓藥硝普鈉本藥可同時松弛小A和V血管平滑肌，降壓迅速，并減少心臟前、后負荷，有利于改善心功能。作用機制是其分子分解釋放出NO，導致血管平滑肌舒張。靜脈滴注給藥，起效快，維持時間短。調整滴注速度可將血壓維持于所需水平。主要用于治療高血壓危象及難治性心衰。不良反應有惡心、嘔吐、心悸、頭痛等，均由過度降壓所致。停藥后可消失。38第25章抗高血壓藥(二)鉀通道開放藥

又稱鉀通道激活藥，是一類新型的血管擴張藥。K+外流↑→細胞膜超極化→電壓依賴性Ca2+通道難以激活→阻止細胞外Ca2+內流→細胞內Ca2+↓促進Na+-Ca2+交換→細胞內Ca2+外流→細胞內Ca2+↓→血管平滑肌松弛，外周阻力↓，BP↓39第25章抗高血壓藥(三)其他擴血管藥

吲達帕胺降壓除與利尿排鈉有關外，還可直接舒張小A，↓血管壁張力和血管對升壓物質的反應性，從而↓外周阻力。應用于輕、中度高血壓，伴有浮腫者更適宜。不引起血脂改變，適用于高脂血癥者。

40第25章抗高血壓藥酮色林

為5-羥色胺受體阻斷藥，可選擇性阻