醫(yī)院審核與監(jiān)察管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為確保醫(yī)院內部各項工作的規(guī)范運行，提升醫(yī)療質量與安全水平，加強對醫(yī)院內部各部門和人員的監(jiān)督管理，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內部全部部門和人員，包含醫(yī)護人員、行政人員和后勤人員等。第三條審核與監(jiān)察委員會為保證審核與監(jiān)察工作的科學、公正、獨立，醫(yī)院設立審核與監(jiān)察委員會，委員會負責訂立、執(zhí)行和監(jiān)察本制度。第二章審核工作第四條審核范圍審核醫(yī)療質量：對醫(yī)院各臨床科室的診療活動、手術操作、醫(yī)療護理等進行審核，確保醫(yī)療質量符合相關法律、法規(guī)和規(guī)范要求；審核醫(yī)療行政工作：對醫(yī)院的行政管理、人事管理、財務管理等進行審核，確保工作的合規(guī)性和規(guī)范性；審核職業(yè)行為：對醫(yī)務人員的職業(yè)行為進行審核，包含醫(yī)患溝通、醫(yī)療紀律、患者信息保密等。第五條審核程序審核計劃：審核與監(jiān)察委員會依據(jù)實際需要，訂立年度審核計劃，并報醫(yī)院領導審核批準；審核準備：審核與監(jiān)察委員會成員準備審核所需的料子、工具和設備，組織審核工作人員進行培訓；審核實施：依照審核計劃，由審核工作人員對相關部門和人員進行實地審核，記錄審核過程中的問題和看法；審核報告：審核工作人員依據(jù)實際情況，編制認真的審核報告，包含問題整理、改進措施建議等；審核整改：對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院相關部門要訂立整改計劃，并定時完成整改任務；審核復核：審核與監(jiān)察委員會對整改情況進行復核，并填寫復核看法。第六條審核結果處理優(yōu)秀：對審核結果良好的部門和人員，予以嘉獎和表揚；合格：對審核結果符合要求的部門和人員，予以確定和激勵；不合格：對審核結果存在問題的部門和人員，要依據(jù)相應的管理規(guī)定進行懲罰和整改，并跟蹤督促整改情況；重點問題：對審核結果中發(fā)現(xiàn)的重點問題，要立刻啟動調查程序，依法依規(guī)進行處理，并報告醫(yī)院領導。第三章監(jiān)察工作第七條監(jiān)察范圍醫(yī)療質量監(jiān)察：對醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療質量進行監(jiān)察，包含醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等；職業(yè)行為監(jiān)察：對醫(yī)務人員的職業(yè)行為進行監(jiān)察，包含醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通等；行政管理監(jiān)察：對醫(yī)院的行政管理進行監(jiān)察，包含人事管理、財務管理等。第八條監(jiān)察程序監(jiān)察計劃：監(jiān)察委員會依據(jù)實際情況，訂立年度監(jiān)察計劃，并報醫(yī)院領導審核批準；監(jiān)察實施：由監(jiān)察工作人員按計劃對相關部門和人員進行監(jiān)察，記錄監(jiān)察過程中的問題和看法；監(jiān)察報告：監(jiān)察工作人員依據(jù)實際情況，編制認真的監(jiān)察報告，包含問題整理、改進措施建議等；監(jiān)察整改：對監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院相關部門要訂立整改計劃，并定時完成整改任務；監(jiān)察復核：監(jiān)察委員會對整改情況進行復核，并填寫復核看法。第九條監(jiān)察結果處理優(yōu)秀：對監(jiān)察結果良好的部門和人員，予以嘉獎和表揚；合格：對監(jiān)察結果符合要求的部門和人員，予以確定和激勵；不合格：對監(jiān)察結果存在問題的部門和人員，要依據(jù)相應的管理規(guī)定進行懲罰和整改，并跟蹤督促整改情況；重點問題：對監(jiān)察結果中發(fā)現(xiàn)的重點問題，要立刻啟動調查程序，依法依規(guī)進行處理，并報告醫(yī)院領導。第四章監(jiān)督管理第十條監(jiān)督檢查醫(yī)院領導及時組織對醫(yī)院內部各部門和人員的工作開展情況進行監(jiān)督檢查，督促履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并提出改進看法和措施。第十一條審核與監(jiān)察檔案醫(yī)院建立審核與監(jiān)察檔案，保管審核與監(jiān)察工作的相關文件、記錄和報告，以便日后查閱和參考。第十二條獎懲機制對在審核與監(jiān)察工作中表現(xiàn)出色、工作成績顯著的部門和人員，予以表揚和嘉獎；對工作不力、屢教不改的部門和人員，依據(jù)相關規(guī)定予以相應的懲罰。第十三條投訴舉報制度醫(yī)院建立投訴舉報制度，對醫(yī)務人員和患者的投訴舉報進行受理、調查和處理，并保護舉報人的合法權益。第十四條法律責任對違法違規(guī)行為，醫(yī)院將依法依規(guī)進行處理，并搭配相關部門進行調查和處理。第五章附則第十五條本制度的解釋權歸醫(yī)院審核與監(jiān)察委員會全部。第十六條本制度自