關于腹膜透析原理及臨腹膜的結構與功能

第2頁,共86頁，星期六，2024年，5月

腹膜的結構腹膜是一個薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔壁的內面及腹腔、盆腔臟器的表面.壁層腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜臟層腹膜:被覆于腹腔臟器表面,包括胃腸道的腹腔內部位、肝、脾、腸系膜、大網膜在內的腹膜第3頁,共86頁，星期六，2024年，5月第4頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的解剖學要點腹膜的總面積相當于體表面積（1to2㎡）臟層腹膜占８０％，由腸系膜動脈供應血液，經門靜脈回流壁層腹膜占２０％，由腹壁動靜脈供應血液腹腔的淋巴回流主要經過橫隔小孔有效腹膜表面積在腹透中起關鍵作用，取決于腹膜的毛細血管和腹膜表面積第5頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的結構間皮細胞（單層潤滑液）間質結締組織纖維毛細血管淋巴管第6頁,共86頁，星期六，2024年，5月第7頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的構成－基膜：

位于間皮細胞下面．動物的基膜厚度約25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，這些小孔對于液體的吸收具有重要作用．第8頁,共86頁，星期六，2024年，5月第9頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的構成－血管臟層腹膜由腹腔動脈和腸系膜動脈供應血液，回流入門靜脈；壁層腹膜有髂腰動脈、肋間動脈和上腹部動脈供應血液，繞過肝門脈系統，回流入體循環．臟、壁層腹膜都有豐富的毛細血管，毛細血管上有不同的孔徑．腹膜的毛細血管和毛細血管后靜脈是進行溶質交換的主要場所．第10頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的構成淋巴管：腹膜有豐富的淋巴管，尤其在橫隔下部位，相互形成網絡．功能：清除腹腔液體、大小分子溶質：有許多陰離子結合位點，可調節液體和溶質的細胞內通道．第11頁,共86頁，星期六，2024年，5月第12頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜的生理功能吸收功能分泌功能再生能力防御功能調理功能第13頁,共86頁，星期六，2024年，5月吸收功能微絨毛---增加了腹膜的表面積從而利于水分和溶質的吸收．間皮細胞間孔與淋巴管相連使腹腔與淋巴管相通，利于腹腔內液體和溶質的收．腹膜的淋巴管每小時能吸收體內水分約3-8%,ＰＤ過程中淋巴液和ＰＤ液的交換亦是溶質交換清除的一條途徑．毛細血管與ＰＤ液的溶質交換清除作為主要的第一途徑．腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力較強，而盆腔腹膜吸收能力較差．第14頁,共86頁，星期六，2024年，5月分泌功能大量的磷脂---潤滑作用：前列腺素Ｅ２及前列環素---腹膜血管擴張，血流增加提高透析療效：蛋白多糖和透明質酸，一些細胞因子如IL-６、干擾素等以及產生吞噬活性---防御作用：細胞因子和黏附分子---與腹膜炎和腹膜纖維化的發生發展：表達CA125,Epo基因第15頁,共86頁，星期六，2024年，5月再生能力腹膜炎及腹透液均可損傷腹膜．通過光鏡、透射及掃描電鏡能觀察到受損傷的腹膜間皮細胞脫落，表面微絨毛脫落消失，間皮下毛細血管通透性降低．腹膜炎恢復，其間皮細胞能修復再生，通透性可回復正常．第16頁,共86頁，星期六，2024年，5月防御功能機戒屏障：阻止細菌和異物進入體內．分子屏障和電荷屏障：阻止大分子物質、蛋白質丟失．表達、合成多種細胞因子和黏附分子、前列腺素Ｅ２等，對腹膜具有重要的保護功能，能防止纖維蛋白在腹腔內沉積，防止腹膜硬化等等．第17頁,共86頁，星期六，2024年，5月調理功能主要成分為ＩgG、補體和纖維連接蛋白．細菌等被ＩgG包被后被其他免疫細胞識別，通過葡萄糖菌Ａ蛋白與纖維連接蛋白結合而清除．腹腔液內ＩgG，補體及纖維連接蛋白下降程度與腹膜炎的發生率相關．、第18頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析原理第19頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理溶質和液體由毛細血管轉運至腹腔所經過的彌散屏障（六大阻力）第20頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜轉運臨床兩個目標溶質轉運水轉運三個過程擴散超濾液體回吸收第21頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理腹膜的轉運超微孔r<0.8nm5%小孔R＝4.0~6.0nm95%大孔R>20.0nm<0.1%第22頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理彌散第23頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理彌散第24頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理彌散第25頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理彌散第26頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理彌散濃度梯度差分子量保留時間透析液流速彌散功能第27頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理超濾第28頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理超濾第29頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理超濾第30頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理超濾第31頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的原理超濾滲透劑濃度保留時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能第32頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本原理時間(年)Kt/V總清除腹膜清除殘腎清除時間(年)水容量(ml)總清除腹膜清除殘腎清除第33頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本原理小時D/P大分子溶質小分子溶質鈉腹膜透析時不同分子量溶質的D/P值第34頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本原理小時腹腔內容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液第35頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本原理小分子溶質——液體流量依賴性大分子溶質來說，時間依賴性。腹膜通透性好，透析時間長，故大、中分子溶質的清除優于血透腹透的透析液流量遠遠小于血透(CAPD56L/周而血透為240~360L/周)，故腹透方式對小分子溶質的清除比血透差第36頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本原理超濾滲透壓制劑透析周期的長短腹腔液體重吸收溶劑抽出作用第37頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析臨床應用腹膜透析的方式腹膜透析的基本方式ＣＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＤＡＰＤ腹膜透析的基本方式ＣＣＰＤ腹膜透析的基本方式ＮＩＰＤ腹膜透析的基本方式ＩＰＤ第38頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis第39頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis第40頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis第41頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式NIPDNIPDNightintermittentPeritonealDialysis第42頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis第43頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的基本方式IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis第44頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜平衡試驗（PET）PET主要測定在某些特定時間點時某一溶質在透析液中的濃度（D）與血漿中該溶質的濃度（P）的比值，即D/P。測定的溶質可以是任何一種能從血液轉運到腹透液中的物質，如肌酐、尿素氮、電解質或蛋白質，一般采用肌酐第45頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜平衡試驗（PET）標準化患者取站坐位，將隔夜留腹的透析液放出患者取平臥位，10分鐘內放入腹腔2L透析液，每放入400ml時身體向兩側轉動設腹透液注入腹腔后的時間定為0，腹透液停留2小時，從腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，將余下的190ml放回腹腔第46頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜平衡試驗（PET）在整個4小時的腹透液停留過程中，患者可取坐位或站位，并可自由走動120分鐘(2小時)時抽血停留4小時后，患者取坐位，將全部腹透液放出，取透析液10ml，并記錄總引流量將上述血標本（血清）和透出液送檢，測定尿素氮、肌酐和葡萄糖濃度，計算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/P第47頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜平衡試驗（PET）開始腹膜透析后1~3個月時做一次PET，以后每6個月復查一次根據腹膜平衡試驗的結果（常采用4小時肌酐D/P比值），可以將腹膜功能分為高轉運、平均轉運（包括高于平均轉運和低于平均轉運）和低轉運等類型。第48頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜平衡試驗（PET)Creatinine00.20.40.60.811.201234Time(hrs)D/P第49頁,共86頁，星期六，2024年，5月透析方案的調整高腹膜轉運的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊亂第50頁,共86頁，星期六，2024年，5月透析方案的調整低轉運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運的病人可行CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯第51頁,共86頁，星期六，2024年，5月體液超負荷體液超負荷并不全部是超濾功能衰竭(UFF)的結果隨著透析時間的延長，超濾功能衰竭導致技術失敗逐漸增加，主要是腹膜不斷地受到損傷殘余腎功能的丟失使超濾的問題更突出第52頁,共86頁，星期六，2024年，5月體液超負荷的原因超濾失敗(UFF)順應性差攝入過量的鹽使用的透析液濃度不恰當無尿機械性的原因第53頁,共86頁，星期六，2024年，5月超濾失敗的分型I型超濾失敗

腹膜高轉運狀態葡萄糖滲透梯度迅速下降II型超濾失敗腹膜低轉運腹膜面積減少第54頁,共86頁，星期六，2024年，5月超濾失敗的分型（續）III型超濾失敗高淋巴回流率IV型超濾失敗水通道蛋白功能失常第55頁,共86頁，星期六，2024年，5月超濾失敗I型衰竭是PD病人中最常見的，并隨著PD進行時間的延長而增多II型衰竭不常見，IV型衰竭更少見III型衰竭是一種排除性診斷方法，其發生率還不明確一般來說，失超濾的一年發生率<3%，三年為9.5%，六年中為30%第56頁,共86頁，星期六，2024年，5月透析方案的調整對于高腹膜轉運的病人縮短透析留腹時間或改CAPD為APDNIPD、TPD有效但不合理IPD不合理白天或夜間干腹長透析留腹時間時用葡聚糖停止腹膜透析6~8周可恢復腹膜的超濾效能增加高滲透析液的用量應用無糖透析液第57頁,共86頁，星期六，2024年，5月透析方案的調整低轉運病人適于用長時間，高容量存留-行CAPD每次2.5-3L透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉運的病人可行CAPD或APD殘腎功能喪失后，以上這些問題會更明顯第58頁,共86頁，星期六，2024年，5月透析方案的調整腹膜透析方案的選擇取決于病人的殘存腎功能、腹膜的轉運特性、透析液滲透壓制劑等因素，臨床上可通過改變透析液的容量及停留時間、透析液的種類以及聯合應用血液透析來達到充分透析。第59頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜轉運功能與肌酐清除及超濾量的關系如表第60頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹透適應癥急性腎功能衰竭

PD適用于各種原因引起的急性腎功能衰竭,特別是伴休克、心功能不全、活動性出血者和兒童、老年患者，目前提倡在腎功能衰竭早期開始透析，有以下表現之一者應立即透析。出現尿毒癥癥狀，水鈉潴留明顯，水腫明顯。伴心力衰竭、肺水腫、腦水腫，血鉀高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于530umol/l．第61頁,共86頁，星期六，2024年，5月

與血液透析相比，ＰＤ治療急性腎功能衰竭的優點是：簡便易行；內環境及心血管狀態穩定，安全性高；持續透析透析方案（如ＵＦ量、電解質濃度）隨時可以調整；不用抗凝劑，可用于手術、外傷、有出血傾向的患者；可以經腹腔補充熱能和營養素（氨基酸、葡萄糖），有利于康復．對嚴重高分解代謝的急性腎功能衰竭患者和有ＰＤ禁忌證者，選用血液透析．腎小球腎炎伴有ＡＲＦ時，選用腹透較ＨＤ為好．第62頁,共86頁，星期六，2024年，5月慢性腎功能衰竭ＰＤ適用于各種原因引起的慢性腎功能衰竭，指征同血液透析．開始透析時間不宜過晚，以免發生危及生命的尿毒癥癥狀和不可逆性病損．開始ＰＤ的指征：尿毒癥癥狀經其他治療不能改善；難治性高血壓，明顯的水鈉潴留，心力衰竭跡象；內生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于700umol/L．ＰＤ特別適于以下情形：伴嚴重心血管病變者，如休克、心力衰竭、心包積液、嚴重高血壓、冠心病；有血液透析的禁忌癥、并發癥或無條件行血液透析；兒童；老人；糖尿病伴腎功能衰竭，尤其是胰島素依賴型糖尿病；腦血管意外患者；ＨＩＶ感染，肝炎患者；自愿接受ＰＤ治療．第63頁,共86頁，星期六，2024年，5月

維持性ＰＤ長期治療，可以部分地替代腎臟功能，改善尿毒癥癥狀；糾正水電解質失衡，如水鈉潴留，高血鉀；糾正酸中毒；排除體內的代謝廢物和毒物，減輕這類物質（如中分子毒素）對組織器官的損傷，改善貧血；控制高血壓．

第64頁,共86頁，星期六，2024年，5月

長期ＰＤ中，應當對透析的充分性進行評估，以指導臨床制定合理的個體化治療方案，提高ＰＤ質量及患者的生存質量．目前較多采用的方法是尿素動力學模型和肌肝清除率(Ｃcr，腹膜及殘余腎清除率之和)．在蛋白質攝入充足的情況下，根據患者的體表面積測算Ｃcr/1.73㎡）,KT/V（Ｋ是腹膜和殘余腎的每周尿素清除率；Ｔ為１周ＰＤ時數；Ｖ是尿素的體內分布容積，約為體重的６０％，亦可用放射性核素法精確地測得）．ＰＤ患者透析充分的理想指標是每周KT/V≧２.０，每周Ｃcr≧６０Ｌ／１.７３㎡第65頁,共86頁，星期六，2024年，5月急性藥物、毒物中毒ＰＤ對藥物、毒物的清除作用與其相對分子質量大小、是否存在于血循環中、與血漿蛋白的結合是否有關，相對分子質量小（＜５００）、在血中以游離形式存在的物質容量經ＰＤ清除．其中藥物有：巴比妥類，鎮靜藥，解熱鎮痛劑，造影劑，異煙肼，水楊酸鹽，地高辛等；毒物有：汞、鋁、金等金屬鹽類，碘化物、鹵化物.魚膽等，酚類、海洛因、乙醇中毒亦可經ＰＤ救治．第66頁,共86頁，星期六，2024年，5月嚴重水電解質紊亂和酸堿失衡經非透析法不能糾正的高血鉀，嚴重低血鉀、水中毒，難治性高血鈉和水鈉潴留，高血鈣，嚴重代謝性酸中毒等，均可行ＰＤ治療．第67頁,共86頁，星期六，2024年，5月其他急性彌漫性腹膜炎，急性嚴重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癬，急性高尿酸血癥，高膽紅素血癥，多發性骨髓瘤第68頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹透禁忌證ＰＤ沒有絕對禁忌證，相對禁忌證如下．腹壁感染．多發性腹腔粘連、腸麻痹、嚴重腸脹氣、腸梗阻．新近腹部手術：術后３日內ＰＤ，易發生漏夜．腹腔、盆腔內局限性炎癥、膿腫，腸造瘺術后，有腹部引流者．食管裂孔疝，各種腹部疝未經手術修補．呼吸功能不全中、晚期妊娠，腹內巨大腫瘤其他：嚴重營養不良、高血脂、腰椎間盤疾病、精神病、晚期腫瘤、不合作者、不能攝入足夠熱能及蛋白質者．對患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手術、多囊腎的患者，一般不將ＰＤ作為首選腎臟替代療法．第69頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹透并發癥腹膜炎腹膜炎是PD最重要、最常見的并發癥．隨著PD技術的不斷改進和完善，晚期腹膜炎的發生率IPD已降至１次／（3-5病人年），CAPD約為１次／（2-3病人年），CCPD和其他APD的腹膜炎發生率介于IPD與CAPD之間．第70頁,共86頁，星期六，2024年，5月病因各種病原體均可引起腹膜炎，如細菌（70%~95%）、真菌(2%~5%)、結核(<1%)、其他．革蘭陽性菌最常見，以表皮葡萄球菌（32%~45%）和金黃色葡萄球菌(9%~24%)居多．培養陰性的腹膜炎原因有內毒素、化學性（消毒劑、pH異常、高滲）、嗜酸性粒細胞性等．病毒感染的意義尚不清楚．第71頁,共86頁，星期六，2024年，5月發病機制病原體進入腹腔引起腹膜炎的途徑有：⑴透析管路，占30%~40%，由透析裝置的任何部位（主要是連接部）的裂縫、松脫、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌為主；⑵透析管路周圍，占20%~30%，往往由ＰＤ管皮膚出口、皮下隧道的感染引起，常見致病菌是表皮或金黃色葡萄球菌、假單胞菌；⑶腸道途徑，占25%~30%，由缺血性腸病等引起，致病菌主要是革蘭陰性桿菌、厭氧菌，常常是多種病菌同時感染；第72頁,共86頁，星期六，2024年，5月其他血源性感染占５％～１０％，患者在腹膜炎發生前有相同病菌的血培養陽性或呼吸道感染；女性生殖系統的上行感染占２％～５％，致病菌為乳酸桿菌．ＰＤ患者、特別是維持性ＰＤ患者較常人易于發生腹膜炎，一個重要原因是這類患者的全身和腹腔局部的防御機制異常，尤其是透析液和ＰＤ管的存在，影響了腹腔和皮膚的天然防御機制．研究發現，ＰＤ患者腹腔中的免疫球蛋白和補體降低．第73頁,共86頁，星期六，2024年，5月臨床表現與診斷腹膜炎的早期表現是透析液渾濁；患者有腹痛，發熱，消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹.體征：壓痛、反跳痛。在進行透析液的細菌學檢查中應注意以下幾點:⑴常規做革蘭染色.盡管其陽性率僅是細菌培養的20%~30%，但方法簡便、快速，有助于真菌感染的診斷．⑵正確處理標本，可以提高培養的陽性率：將透析液濃縮濾過或離心（50ml,3000/分×15分）后再做培養．⑶培養應包括普通細菌、厭氧菌、結核菌及真菌培養．⑷及時做藥物敏感實驗．第74頁,共86頁，星期六，2024年，5月治療

腹膜炎確診后應立即治療,1.立即沖洗腹腔,用等滲的透析液1-1.5L加肝素（5-10mg/2L）沖洗腹腔１－２次．２.根據革蘭染色結果腹腔內應用廣譜抗菌素及肝素；革蘭染色陽性菌應用頭孢菌素或萬古菌素，革蘭染色陰性菌，涂片未發現細菌或未做涂片染色者應用頭孢菌素加氨基甙類抗菌素３.根據細菌培養選用抗菌素

第75頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹透并發癥腹透管引流不暢蛋白質，氨基酸，維生素丟失水電解質失調糖代謝紊亂心血管并發癥透析性骨病肺部并發癥硬化性腹膜炎白內障第76頁,共86頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的處方療效評定實驗室指標血清尿素氮/肌酐血清電解質/碳酸氫根血紅蛋白/血球壓積透析充分性指標Kt/VCCr臨床表現尿毒癥癥狀的解除血壓穩定良好的水電解質酸堿平衡貧血的糾正神經系統功能穩定第77頁,共86頁，